Опросный лист Клиента – индивидуального предпринимателя
Приложение 2.4
Опросный лист Клиента – индивидуального предпринимателя
в соответствии со ст. 7 Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»
Опросный лист заполняется Клиентом либо представителем Клиента.
Часть 1
| 1. | Наименование Клиента – индивидуального предпринимателя (наименование, фирменное наименование на русском языке (полное и (или) сокращенное) и (или) на иностранных языках (полное и (или) сокращенное) (при наличии) | ||||||||||||||||
| 2. | Организационно - правовая форма. | ||||||||||||||||
| 3. | Фамилия, имя, а также отчество (при наличии последнего). | ||||||||||||||||
| 4. | Гражданство. | ||||||||||||||||
| 5. | Дата рождения. | ||||||||||||||||
| 6. | Место рождения. | ||||||||||||||||
| 7. | ИНН (при наличии) | ||||||||||||||||
| 8. | СНИЛС (при наличии) | ||||||||||||||||
| 9. | Сведения о государственной регистрации | ||||||||||||||||
| дата | |||||||||||||||||
| основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) | |||||||||||||||||
| место государственной регистрации (местонахождение) | |||||||||||||||||
| 10. | Реквизиты документа, удостоверяющего личность: | ||||||||||||||||
| Вид документа | |||||||||||||||||
| Серия и номер | |||||||||||||||||
| Наименование органа, выдавшего документ | |||||||||||||||||
| Дата выдачи | |||||||||||||||||
| Код подразделения | |||||||||||||||||
| 11. | Данные миграционной карты (для иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты предусмотрена законодательством РФ): | ||||||||||||||||
| Номер карты | |||||||||||||||||
| Дата начала срока пребывания | |||||||||||||||||
| Дата окончания срока пребывания | |||||||||||||||||
| 12. | Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ[1]: | ||||||||||||||||
| Серия (если имеется) и номер | |||||||||||||||||
| Дата начала срока действия права | |||||||||||||||||
| Дата окончания срока действия права | |||||||||||||||||
| 13. | Сведения, подтверждающие наличие у лица полномочий представителя Клиента (заполняется отдельно по каждому документу (доверенность, протокол/решение, трудовой договор и проч.): | ||||||||||||||||
| - наименование документа, на котором основаны полномочия представителя Клиента | |||||||||||||||||
| - дата выдачи | |||||||||||||||||
| - срок действия | |||||||||||||||||
| - номер | |||||||||||||||||
| 14. | Адреса | ||||||||||||||||
| Адрес постоянной регистрации (место жительства) | |||||||||||||||||
| Адрес фактического проживания (место пребывания) | |||||||||||||||||
| Почтовый адрес | |||||||||||||||||
| Адрес электронной почты. | |||||||||||||||||
| 15. | Контактная информация | ||||||||||||||||
| Номера контактных телефонов и факсов (при наличии) | |||||||||||||||||
| Иная контактная информация (при наличии) | |||||||||||||||||
| 16. | Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (сведения в нижеуказанном объеме формируются по каждой лицензии) | ||||||||||||||||
| вид | |||||||||||||||||
| номер | |||||||||||||||||
| дата выдачи | |||||||||||||||||
| кем выдана | |||||||||||||||||
| срок действия | |||||||||||||||||
| перечень видов лицензируемой деятельности | |||||||||||||||||
| 17. | Сведения о руководителе Клиента, а также о представителе[2] Клиента,представляются по форме части 2 настоящей анкеты | ||||||||||||||||
| 18. | Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Фондом, сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности | ||||||||||||||||
| 18.1. | Цели установления деловых отношений с Фондом – получение микрозайма на цели | ||||||||||||||||
| ☐ приобретение, ремонт, модернизация основных средств | |||||||||||||||||
| ☐ внедрение новых технологий | |||||||||||||||||
| ☐ развитие научно-технической и инновационной деятельности | |||||||||||||||||
| ☐ приобретение товарно-материальных ценностей | |||||||||||||||||
| ☐ расширение деятельности (нового направления) и/или развитие существующего бизнеса | |||||||||||||||||
| ☐ пополнение оборотных средств, для обеспечения заявки на участие в конкурсе на заключение государственных, муниципальных контрактов в соответствии с законодательством Российской Федерации | |||||||||||||||||
| ☐ Иное (указать) | |||||||||||||||||
| 18.2. | Наличие сведений о хозяйственной деятельности в открытых источниках информации | ||||||||||||||||
| Периодические издания (при наличии указать ссылку) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Официальный сайт(при наличии указать ссылку) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Членство в союзах, ассоциациях, объединениях (при наличии указать) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Другое (указать) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| 18.3. | Планируется ли в рамках деловых отношений с Фондом осуществление следующей деятельности: | ||||||||||||||||
| Деятельность по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений (например, казино, букмекерских контор), по организации и проведению лотерей, тотализаторов (взаимных пари) и иных основанных на риске игр, в том числе в электронной форме | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Деятельность микрофинансовых организаций | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Деятельность ломбардов | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Деятельность, связанную с реализацией, в том числе комиссионной, предметов искусства, антиквариата, мебели, транспортных средств, предметов роскоши | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Деятельность, связанная со скупкой, куплей-продажей драгоценных металлов, драгоценных камней, а также ювелирных изделий, содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни, и лома таких изделий | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Деятельность, связанная с совершением Операций с недвижимым имуществом и (или) оказанием посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Туроператорская и турагентская деятельность, а также иная деятельность по организации путешествий (туристская деятельность) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Деятельность Клиента, связанная с благотворительностью | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Деятельность Клиента, связанная с видами нерегулируемой некоммерческой деятельности | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Деятельность Клиента, связанная с интенсивным оборотом наличности (в том числе оказание услуг в сфере розничной торговли, общественного питания, торговли горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Деятельность Клиента, связанная с производством оружия, или посредническая деятельность Клиента по реализации оружия | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Операции (сделки) с резидентами государств (территорий), указанных в пунктах 2 и 3 приложения 1 к Указанию Банка России от 7 августа 2003 года № 1317-У «О порядке установления уполномоченными банками корреспондентских отношений с банками-нерезидентами, зарегистрированными в государствах и на территориях, предоставляющих льготный налоговый режим и (или) не предусматривающих раскрытие и предоставление информации при проведении финансовых операций (оффшорных зонах)», зарегистрированному Министерством юстицииРоссийской Федерации 10 сентября 2003 года № 5058, 26 января 2007 года № 8846, 11 марта 2010 года № 16599, 8 августа 2011 года № 21575, 24 апреля 2014 года № 32100 («Вестник Банка России» от 17 сентября 2003 года № 51, от 14 февраля 2007 года № 7, от 17 марта 2010 года № 16, от 17 августа 2011 года № 47, от 8 мая 2014 года № 43) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Деятельность, связанная с изготовлением, переработкой, транспортировкой, хранением и реализацией ядерных материалов, радиоактивных веществ и отходов, других химических веществ, бактериологических материалов, оружия, боеприпасов, комплектующих к ним, взрывчатых веществ и другой продукции (товаров), запрещенных или ограниченных к свободному обороту | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Деятельность кредитных потребительских кооперативов, сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативов | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Использование для приобретения товаров (работ, услуг) криптовалют («виртуальных валют»), предоставление услуг по обмену «виртуальных валют» на рубли и иностранную валюту, а также на товары (работы, услуги) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Развитие нового направления деятельности, отличного от настоящей хозяйственной деятельности, осуществляемой Клиентом на момент обращения в Фонд | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| 19. | Виды договоров (контрактов), по которым планируется осуществление расчетов за счет средств микрозайма Фонда | ||||||||||||||||
| ☐ Займа ☐ Оказания услуг ☐ Выполнения работ ☐ Аренды☐ Иные (указать) | |||||||||||||||||
| ☐ Комиссии ☐Агентский☐ Поручения ☐ Доверительного управления ☐ Иные основания, согласно которым юридическое лицо действует в пользу выгодоприобретателя[3] | |||||||||||||||||
| 20. | Наличие данных о рейтинге Клиента в международных и национальных рейтинговых агентствах: | ||||||||||||||||
| Наличие данных о рейтинге юридического лица, размещенных в сети «Интернет» на сайтах международных и национальных рейтинговых агентств (при наличии данных необходимо указать показатель рейтинга): ☐ «Standard&Poor's» ☐ «Fitch-Ratings» ☐ «Moody'sInvestorsService» ☐ «Эксперт РА» ☐ «АК&M» ☐ «Национальное Рейтинговое Агентство (НРА)» ☐ «RusRating» ☐ Иные (указать) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| 21. | Наличие счетов, открытых в кредитных организациях | ||||||||||||||||
| ☐ да ☐ нет | При указании «ДА» укажите наименование кредитной организации | ||||||||||||||||
| 22. | Сведения о деловой репутации Клиента: | ||||||||||||||||
| 22.1. | Наличие отзыва о деловой репутации Клиента в случае возможности получения (при указании «ДА» необходимо представить отдельный документ в произвольной письменной форме): | ||||||||||||||||
| от других Клиентов Фонда, имеющих с ним деловые отношения | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| от кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций, в которых Клиент находятся (находился) на обслуживании | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| от основного/планируемого контрагента юридического лица, имеющего/планирующего установить с ним деловые отношения | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| иное (указать) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| 22.2 | Наличие действующего судебного и (или) исполнительного производства в отношении Клиента: | ||||||||||||||||
| участие в судебных разбирательствах в качестве ответчика (при наличии указать №, дата дела, наименование суда) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| наличие неисполненных обязательств по решению суда (при наличии указать №, дата дела, наименование суда) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| наличие возбужденных исполнительных производств (при наличии указать №, дата возбуждения исполнительного производства) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| 23. | Сведения о контрагентах Клиента: | ||||||||||||||||
| 23.1. | Осуществляет ли Клиент международные расчеты с контрагентами | ☐ да ☐ нет | |||||||||||||||
| В случае ответа в 16.1. «ДА», заполнить таблицу ниже: | |||||||||||||||||
| Наименование юридического лица | ОГРН | ИНН | Место нахождения или место жительства | Реквизиты договора | Статус контрагента (поставщик, покупатель, и др.) | ||||||||||||
| 23.2 | Наличие у Клиента контрагентов, место нахождения, место жительства либо при расчете с которыми используются счета в банке, находящиеся: | ||||||||||||||||
| на территории иностранного государства (территории), в отношении которого применяются международные санкции, одобренные РФ | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| на территории иностранного государства (территории), в отношении которого применяются специальные экономические меры в соответствии с Федеральным законом от 30 декабря 2006 года № 281-ФЗ «О специальных экономических мерах» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 44) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| в государстве (территории), которые включены в перечень государств (территорий), которые не выполняют рекомендаций Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| в государстве (территории), которые отнесены международными организациями, в том числе международными неправительственными организациями, к государствам (территориям), финансирующим или поддерживающим террористическую деятельность | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| в государстве (территории), которые отнесены международными организациями, в том числе международными неправительственными организациями, к государствам (территориям) с повышенным уровнем коррупции и (или) другой преступной деятельности | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| в государстве или на территории, о которых из международных источников известно, что в (на) них незаконно производятся или ими (через них) переправляются наркотические вещества, а также в государстве или территории, разрешающих свободный оборот наркотических веществ (кроме государств или территорий, использующих наркотические вещества исключительно в медицинских целях) | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| в государстве или на территории, предоставляющем (предоставляющей) льготный режим налогообложения и (или) не предусматривающем (предусматривающей) раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорной зоне) либо его счет открыт в банке, зарегистрированном в указанном государстве или на указанной территории | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| В случае ответа в 23.2 «ДА», заполнить таблицу ниже: | |||||||||||||||||
| Наименование юридического лица | ОГРН | ИНН | Место нахождения или место жительства | Реквизиты договора | Статус контрагента (поставщик, покупатель, и др.) | ||||||||||||
| 24. | Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества | ||||||||||||||||
| ☐ Собственные средства Клиента, в т.ч.: ☐ Прибыль, полученная в результате осуществления деятельности; ☐ Средства, внесенные учредителями, участниками; ☐Полученные в дар/по наследству средства учредителей/участников; ☐ Доход, полученный вследствие купли-продажи ценных бумаг/участия в уставном капитале юридических лиц; ☐полученные в результате правопреемства/реорганизации иного юридического лица ☐иное (указать) | ☐ Заемные средства, в т.ч.: ☐ кредитные средства; ☐ займы; ☐лизинг | ☐ Иное (указать) | |||||||||||||||
| 25. | Является ли Клиент публичным должностным лицом (ПДЛ)[4] или лицом, связанным с ПДЛ[5] В случае указания «ДА» сведения представляются по форме части 3 настоящей анкеты | ☐ да ☐ нет | |||||||||||||||
| 26. | Сведения о налоговомрезидентстве | ||||||||||||||||
| Является ли Клиент налоговым резидентом иностранного государства? | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
| Является ли Клиент Финансовым Институтом в соответствии с FATCA и 173-ФЗ от 28.06.2014? | ☐ да ☐ нет | ||||||||||||||||
Информация в анкете является полной и достоверной.
| Индивидуальный предприниматель/ Представитель, действующий на основании(указать наименование документа) | ||||||||
| наименование должности | подпись | фамилия, инициалы | ||||||
| М.П. | ||||||||
Дата заполнения «_______» ____________ 20______г.
Часть 2
! Заполняется и распечатывается только в случае если у Клиента представителем является юридическое лицо.
Часть 3
СВЕДЕНИЯ О ФИЗИЧЕСКОМ ЛИЦЕ,
Часть 4
Сведения о физическом лице - БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ[11]
1. Сведения о физическом лице - Бенефициарном владельце заполняются на каждое физическое лицо.
| 1. | Наличие физических лиц, имеющих более 25 % в капитале Клиента | ☐ да ☐ нет |
| 2. | Наличие в дальнейшей цепочке владения физических лиц, обладающих в итоге более 25 % в капитале Клиента (конечных бенефициаров) | ☐ да ☐ нет |
| 3. | Наличие иных лиц, не указанных выше, но имеющих возможность контролировать Клиента по иным основаниям (указать основания) | ☐ да ☐ нет |
2. При указании «ДА» в строках таблицы выше необходимо заполнить сведения в отношении каждого такого лица.
| 1. | Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего) | |
| 2. | Доля владения в % | |
| 3. | Дата рождения | |
| 4. | Место рождения | |
| 5. | Гражданство | |
| 6. | ИНН (при наличии) | |
| 7. | СНИЛС (при наличии) | |
| 8. | Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания |
| 9. | Реквизиты документа, удостоверяющего личность: |
| Вид документа | |
| Серия и номер | |
| Наименование органа, выдавшего документ | |
| Дата выдачи | |
| Код подразделения | |
| 10. | Данные миграционной карты(для иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты предусмотрена законодательством РФ): |
| Номер карты | |
| Дата начала срока пребывания | |
| Дата окончания срока пребывания | |
| 11. | Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ[12]: |
| Серия (если имеется) и номер | |
| Дата начала срока действия права | |
| Дата окончания срока действия права |
| 12. | Контактная информация: |
| телефон, факс, адрес электронной почты, почтовый адрес (при наличии) |
☐ В подтверждение указанных сведений предоставляю документы (указать какие):
☐ В подтверждение указанных сведений документы не могут быть предоставлены:
☐ не располагаю оригиналом либо надлежаще заверенной копией документа, удостоверяющего личность бенефициарного владельца/бенефициарных владельцев (указать Ф.И.О. каждого Бенефициарного владельца, в отношении которого отсутствуют сведения)
☐ иное (указать причину) ____________________
Информация в анкете является полной и достоверной.
| Индивидуальный предприниматель/ Представитель, действующий на основании(указать наименование документа) | |||||||||||
| наименование должности | подпись | фамилия, инициалы | |||||||||
| М.П. | |||||||||||
Дата заполнения «_______» ____________ 20______г.
[1]Сведения устанавливаются в отношении иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, предусмотрена законодательством РФ.
[2]Представитель - лицо, при совершении операции действующее от имени и в интересах или за счет Клиента, полномочия которого основаны на доверенности, договоре, акте уполномоченного государственного органа или органа местного самоуправления, законе, а также единоличный исполнительный орган юридического лица
[3] Выгодоприобретатель –лицо, к выгоде которого действует Клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении Операций с денежными средствами и иным имуществом
[4]Публичное должностное лицо (ПДЛ) – физическое лицо, индивидуальный предприниматель, лицо, занимающееся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой, вне зависимости от его гражданства, относящееся к одной из следующих категорий:
- Иностранные публичные должностные лица;
- Должностные лица публичных международных организаций;
- Лица, замещающие (занимающие) государственные должности РФ (должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ);
[5]Лицо, связанное с ПДЛ, – супруг или супруга ПДЛ, его близкий родственник (родственник по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородный и неполнородный (имеющий общего отца или мать) брат и сестра, усыновитель и усыновленный), партнер по бизнесу и личный советник/консультант, а также лицо, которое получает значительную материальную выгоду ввиду отношений с ПДЛ.
[6]Сведения устанавливаются в отношении иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, предусмотрена законодательством РФ.
[7] За исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих менее чем одним процентом акций (долей) юридического лица. Сведения могут быть представлены в виде документов с указанием в анкете реквизитов таких документов.
[8]Иностранное публичное должностное лицо – иностранное публичное должностное лицо, т.е. любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, или лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или государственного предприятия, либо лицо, ранее занимавшее публичную должность, с момента сложения полномочий которого прошло менее 1 (Одного) года.
[9]Должностное лицо публичной международной организации – международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени
[10]Российское публичное должностное лицо– физическое лицо, находящееся или принимаемое на обслуживание и замещающее (занимающее) государственные должности РФ, должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ.
[11]Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет Клиентом, либо имеет возможность контролировать действия Клиента.
[12]Сведения устанавливаются в отношении иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, предусмотрена законодательством РФ.
Приложение 2.4
Опросный лист Клиента – индивидуального предпринимателя
в соответствии со ст. 7 Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ «О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма»
Опросный лист заполняется Клиентом либо представителем Клиента.
Часть 1
| 1. | Наименование Клиента – индивидуального предпринимателя (наименование, фирменное наименование на русском языке (полное и (или) сокращенное) и (или) на иностранных языках (полное и (или) сокращенное) (при наличии) | ||
| 2. | Организационно - правовая форма. | ||
| 3. | Фамилия, имя, а также отчество (при наличии последнего). | ||
| 4. | Гражданство. | ||
| 5. | Дата рождения. | ||
| 6. | Место рождения. | ||
| 7. | ИНН (при наличии) | ||
| 8. | СНИЛС (при наличии) | ||
| 9. | Сведения о государственной регистрации | ||
| дата | |||
| основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) | |||
| место государственной регистрации (местонахождение) | |||
| 10. | Реквизиты документа, удостоверяющего личность: | ||
| Вид документа | |||
| Серия и номер | |||
| Наименование органа, выдавшего документ | |||
| Дата выдачи | |||
| Код подразделения | |||
| 11. | Данные миграционной карты (для иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты предусмотрена законодательством РФ): | ||
| Номер карты | |||
| Дата начала срока пребывания | |||
| Дата окончания срока пребывания | |||
| 12. | Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ[1]: | ||
| Серия (если имеется) и номер | |||
| Дата начала срока действия права | |||
| Дата окончания срока действия права | |||
| 13. | Сведения, подтверждающие наличие у лица полномочий представителя Клиента (заполняется отдельно по каждому документу (доверенность, протокол/решение, трудовой договор и проч.): | ||
| - наименование документа, на котором основаны полномочия представителя Клиента | |||
| - дата выдачи | |||
| - срок действия | |||
| - номер | |||
| 14. | Адреса | ||
| Адрес постоянной регистрации (место жительства) | |||
| Адрес фактического проживания (место пребывания) | |||
| Почтовый адрес | |||
| Адрес электронной почты. | |||
| 15. | Контактная информация | ||
| Номера контактных телефонов и факсов (при наличии) | |||
| Иная контактная информация (при наличии) | |||
| 16. | Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию (сведения в нижеуказанном объеме формируются по каждой лицензии) | ||
| вид | |||
| номер | |||
| дата выдачи | |||
| кем выдана | |||
| срок действия | |||
| перечень видов лицензируемой деятельности | |||
| 17. | Сведения о руководителе Клиента, а также о представителе[2] Клиента,представляются по форме части 2 настоящей анкеты | ||
| 18. | Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с Фондом, сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности | ||
| 18.1. | Цели установления деловых отношений с Фондом – получение микрозайма на цели | ||
| ☐ приобретение, ремонт, модернизация основных средств | |||
| ☐ внедрение новых технологий | |||
| ☐ развитие научно-технической и инновационной деятельности | |||
| ☐ приобретение товарно-материальных ценностей | |||
| ☐ расширение деятельности (нового направления) и/или развитие существующего бизнеса | |||
| ☐ пополнение оборотных средств, для обеспечения заявки на участие в конкурсе на заключение государственных, муниципальных контрактов в соответствии с законодательством Российской Федерации | |||
| ☐ Иное (указать) | |||
| 18.2. | Наличие сведений о хозяйственной деятельности в открытых источниках информации | ||
| Периодические издания (при наличии указать ссылку) | ☐ да ☐ нет | ||
| Официальный сайт(при наличии указать ссылку) | ☐ да ☐ нет | ||
| Членство в союзах, ассоциациях, объединениях (при наличии указать) | ☐ да ☐ нет | ||
| Другое (указать) | ☐ да ☐ нет | ||
| 18.3. | Планируется ли в рамках деловых отношений с Фондом осуществление следующей деятельности: | ||
| Деятельность по организации и содержанию тотализаторов и игорных заведений (например, казино, букмекерских контор), по организации и проведению лотерей, тотализаторов (взаимных пари) и иных основанных на риске игр, в том числе в электронной форме | ☐ да ☐ нет | ||
| Деятельность микрофинансовых организаций | ☐ да ☐ нет | ||
| Деятельность ломбардов | ☐ да ☐ нет | ||
| Деятельность, связанную с реализацией, в том числе комиссионной, предметов искусства, антиквариата, мебели, транспортных средств, предметов роскоши | ☐ да ☐ нет | ||
| Деятельность, связанная со скупкой, куплей-продажей драгоценных металлов, драгоценных камней, а также ювелирных изделий, содержащих драгоценные металлы и драгоценные камни, и лома таких изделий | ☐ да ☐ нет | ||
| Деятельность, связанная с совершением Операций с недвижимым имуществом и (или) оказанием посреднических услуг при совершении сделок с недвижимым имуществом | ☐ да ☐ нет | ||
| Туроператорская и турагентская деятельность, а также иная деятельность по организации путешествий (туристская деятельность) | ☐ да ☐ нет | ||
| Деятельность Клиента, связанная с благотворительностью | ☐ да ☐ нет | ||
| Деятельность Клиента, связанная с видами нерегулируемой некоммерческой деятельности | ☐ да ☐ нет | ||
| Деятельность Клиента, связанная с интенсивным оборотом наличности (в том числе оказание услуг в сфере розничной торговли, общественного питания, торговли горючим на бензоколонках и газозаправочных станциях) | ☐ да ☐ нет | ||
| Деятельность Клиента, связанная с производством оружия, или посредническая деятельность Клиента по реализации оружия | ☐ да ☐ нет | ||
| Операции (сделки) с резидентами государств (территорий), указанных в пунктах 2 и 3 приложения 1 к Указанию Банка России от 7 августа 2003 года № 1317-У «О порядке установления уполномоченными банками корреспондентских отношений с банками-нерезидентами, зарегистрированными в государствах и на территориях, предоставляющих льготный налоговый режим и (или) не предусматривающих раскрытие и предоставление информации при проведении финансовых операций (оффшорных зонах)», зарегистрированному Министерством юстицииРоссийской Федерации 10 сентября 2003 года № 5058, 26 января 2007 года № 8846, 11 марта 2010 года № 16599, 8 августа 2011 года № 21575, 24 апреля 2014 года № 32100 («Вестник Банка России» от 17 сентября 2003 года № 51, от 14 февраля 2007 года № 7, от 17 марта 2010 года № 16, от 17 августа 2011 года № 47, от 8 мая 2014 года № 43) | ☐ да ☐ нет | ||
| Деятельность, связанная с изготовлением, переработкой, транспортировкой, хранением и реализацией ядерных материалов, радиоактивных веществ и отходов, других химических веществ, бактериологических материалов, оружия, боеприпасов, комплектующих к ним, взрывчатых веществ и другой продукции (товаров), запрещенных или ограниченных к свободному обороту | ☐ да ☐ нет | ||
| Деятельность кредитных потребительских кооперативов, сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативов | ☐ да ☐ нет | ||
| Использование для приобретения товаров (работ, услуг) криптовалют («виртуальных валют»), предоставление услуг по обмену «виртуальных валют» на рубли и иностранную валюту, а также на товары (работы, услуги) | ☐ да ☐ нет | ||
| Развитие нового направления деятельности, отличного от настоящей хозяйственной деятельности, осуществляемой Клиентом на момент обращения в Фонд | ☐ да ☐ нет | ||
| 19. | Виды договоров (контрактов), по которым планируется осуществление расчетов за счет средств микрозайма Фонда | ||
| ☐ Займа ☐ Оказания услуг ☐ Выполнения работ ☐ Аренды☐ Иные (указать) | |||
| ☐ Комиссии ☐Агентский☐ Поручения ☐ Доверительного управления ☐ Иные основания, согласно которым юридическое лицо действует в пользу выгодоприобретателя[3] | |||
| 20. | Наличие данных о рейтинге Клиента в международных и национальных рейтинговых агентствах: | ||
| Наличие данных о рейтинге юридического лица, размещенных в сети «Интернет» на сайтах международных и национальных рейтинговых агентств (при наличии данных необходимо указать показатель рейтинга): ☐ «Standard&Poor's» ☐ «Fitch-Ratings» ☐ «Moody'sInvestorsService» ☐ «Эксперт РА» ☐ «АК&M» ☐ «Национальное Рейтинговое Агентство (НРА)» ☐ «RusRating» ☐ Иные (указать) | ☐ да ☐ нет | ||
| 21. | Наличие счетов, открытых в кредитных организациях | ||
| ☐ да ☐ нет | При указании «ДА» укажите наименование кредитной организации | ||
| 22. | Сведения о деловой репутации Клиента: | ||
| 22.1. | Наличие отзыва о деловой репутации Клиента в случае возможности получения (при указании «ДА» необходимо представить отдельный документ в произвольной письменной форме): | ||
| от других Клиентов Фонда, имеющих с ним деловые отношения | ☐ да ☐ нет | ||
| от кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций, в которых Клиент находятся (находился) на об |