Городского совета народных депутатов Днепропетровской области, Украина .

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
	Смотри приложение	№1

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
		Смотри приложение №2

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ доход по основному месту работы, .

вклад в ПАО “ Сбербанк”

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	193 636 рублей 00 копеек
2. Доход от иной деятельности	не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имею

6. Вклад в ПАО “ Сбербанк”	25 046 рублей 98 копеек

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) ИНН 000000000000, свидетельство о

Постановке на учет физического лица в налоговом органе от 14 марта 2015 года, Инспекция

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

Федеральной налоговой службы №29 по городу Москве .

19. Владеете ли русским языком владею, решение ( уведомление) №НЯ/2015-000 о признании

(документ, подтверждающий сведения,

Иностранного гражданина или лица без гражданства носителем русского языка от 15 июня

его номер, дата и место выдачи)

Выдано УФМС России по городу Москве

20. Отношение к воинской обязанности невоеннообязанная, на момент подачи заявления на

(военнообязанный или невоеннообязанный,

Военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу

Не призвана

иностранного государства на момент подачи заявления)

21. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства ⁸ постоянно проживаю с 21 февраля

(с какого времени,

Года по виду на жительство иностранного гражданина 82№0000000 от 13.10.2016 года,

в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

Действителен по 3 октября 2019 года, выдан УФМС-508; с 10.07.2017 года проживаю по виду на

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

жительство лица без гражданства 80№0000000 , выдан УФМС - 508 от 10 июля 2017 года, ________

действителен по 3 октября 2019года; зарегистрирована по месту жительства: Российская_________

Федерация, город Москва, улица Хххххх шоссе, дом 00, корпус 1, квартира 000_______________

Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного проживания

Выезд	Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
Украина	частная	28.10.2016	КПП «Нехотеевка», автомобиль	Украина	05.11.2016	КПП «Нехотеевка», автомобиль
Украина	частная	01.02.2017	КПП «Нехотеевка», автомобиль	Украина	05.02.2017	КПП «Нехотеевка», автомобиль
Украина	частная	03.05.2017	КПП «Нехотеевка», автомобиль	Украина	07.05.2017	КПП «Нехотеевка», автомобиль

22. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом с отметкой о регистрации по месту пребывания, или фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ⁹

Нет, не пребывала

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

23. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) особого статуса проживания на территории Российской Федерации

(вид документа, его номер,

Не имею

кем и когда выдан)

24. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в гражданство (восстановлении в гражданстве) Российской Федерации с территории Российской Федерации в течение пяти лет

(если да, то указать причину выдворения,

Не выдворялась

номер и дату постановления о выдворении)

25. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою, не состояла

(если да, то указать, где, в какой период,

последняя должность, звание, чин)

26. Привлекались ли к уголовной ответственности ¹⁰ нет, не привлекалась

(если да, то указать, где,

когда, по каким статьям уголовного законодательства

соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания

с приложением копии приговора)

27. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления нет, не преследуюсь

(да, нет, если да, то где, когда, по каким статьям уголовного

законодательства соответствующего государства)

28. Адрес места жительства, телефон Российская Федерация, город Москва, улица Ххххххх

шоссе, дом 00, корпус 1, квартира 000, телефон +7 (915) 000-00-00