Підпис ____________________
ДЕРЖАВНА ІНСПЕКЦІЯ СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА
В ДНІПРОПЕТРОВСЬКІЙ ОБЛАСТІ
пр. Кірова, 28-А, м. Дніпропетровськ, 49101, тел. (056) 742-86-88, код ЕДРПОУ 37986760.
А К Т
Перевірки дотримання вимог земельного законодавства
| “___” ________________ 20 ___ р. | м. Дніпропетровськ |
Нами (мною), головним спеціалістом відділу оперативного контролю за дотриманням вимог земельного законодавства управління контролю за використанням та охороною земель Сизарєвою іриною Олексіївною,
за участю___________
(повні назви посад, прізвища, ім’я та по батькові осіб, що були залучені до перевірки)
_________________________________________ ,
у присутності ________
(назва посади, прізвище, ім’я та по батькові представника юридичної особи
_____________________
чи прізвище, ім’я та по батькові фізичної особи, що перевіряється)
_____________________
відповідно до вимог частини першої статті 5, статей 6 і 10 Закону України “Про державний контроль за використанням та охороною земель”, частини першої статті 19 Закону України “Про охорону земель”, пунктів 4 та 5 Положення про Державну інспекцію сільського господарства України, затвердженого Указом Президента України від 13.04.2011 № 459, проведена перевірка з питання ____________
(зазначити, з якого питання проводиться перевірка, назва підприємства, установи чи організації ,
____________________ прізвище, ім’я та по батькові керівника (представника) юридичної особи чи фізичної особи, які перевіряються)
Місцезнаходження юридичної чи фізичної особи, які перевіряються _________________________
_____________________
У результаті перевірки встановлено:
____________________
(зазначити результати перевірки, при виявленні порушення земельного законодавства вказати його суть
____________________
з посиланням на акти чинного законодавства, вимоги яких порушені, місце розташування земельної ділянки,
Продовження додатка 1
(зворотний бік акта)
____________________
її площа, категорія земель та склад угідь, фактична площа та стан використання земельної ділянки,
____________________
наявність документів, що посвідчують право на земельну ділянку тощо)
____________________
________
________________________
________
________
План – схема земельної ділянки
 |
Підписи осіб, які склали акт:
підпис ____________________
(прізвище та ініціали)
_________ підпис ____________________
Підписи осіб, які були присутні при перевірці: