Анализ действий экипажа ВС и диспетчеров УВД. 4 октября 1988 года экипаж Якутского авиапредприятия Якутского управления ГА под руководством командира воздушного судна - инструктора выполнял рейс № 40066
4 октября 1988 года экипаж Якутского авиапредприятия Якутского управления ГА под руководством командира воздушного судна - инструктора выполнял рейс № 40066 по маршруту Тикси-Батагай. Предварительная подготовка экипажа к выполнению полетов в горной местности в данном составе экипажа производилась 19 августа 1988г. с нарушением НПП ГА-85 и Руководства по организации летной работы в ГА в части соблюдения сроков ее прохождения. Предполетная подготовка в день полета проводилась в аэропорту Тикси под руководством КВС-инструктора с нарушением НПП ГА-85 в части соблюдения продолжительности ее проведения и личного анализа метеообстановки КВС - инструктором.
Предполетный отдых экипажа 04.10.88 г. в аэропорту Тикси составил 13 часов. За последние 10 дней имели место случаи нарушения режима труда и отдыха. В процессе предполетного отдыха бортрадист вследствии бесконтрольности со стороны КВС-инструктора употребил алкогольный напиток. Медицинский контроль состояния здоровья экипажа перед вылетом был проведен в аэропорту Тикси фельдшером старта. При этом факт употребления алкогольного напитка не был выявлен.
Решение на вылет на аэродром Батагай ночью, при условии визуального захода на посадку с МКп-225 ° и отсутствия метеоусловий по ветру для посадки с МКп-45 °, было принято КВС-инструктором с нарушением НПП ГА-85 и Сборника аэронавигационной информации.
В 14 час. 50 мин. мск. экипаж произвел взлет. Взлетная масса и центровка не выходили за установленные пределы. Активное пилотирование на всех этапах полета осуществлял КВС-стажер. Взлет, набор эшелона 6300 м и полет до входа в район УВД аэродрома Батагай проходил без отклонений от правил полетов и технологии работы экипажа.
В 15 час. 31 мин. экипаж доложил диспетчеру РЦ ЕС УВД о входе в район УВД Батагая на эшелоне 6300 м, расчетном времени прибытия на схему в 15 час. 56 мин. и запасном аэродроме Тикси.
В 15 час. 40 мин. экипаж по команде диспетчера РЦ ЕС УВД без проведения предпосадочной подготовки, при отсутствии на аэродроме метеоусловий по ветру на посадку с МКп-45 ° приступил к снижению и заходу с МК- 225 ° по схеме, рассчитанной для визуального захода.
В 15 час. 44 мин. КВС-стажер дал экипажу информацию в объеме предпосадочной подготовки, при этом, по команде КВС-инструктора был заранее определен порядок захода на посадку с МК-225 ° по несуществующей схеме, о чем он не информировал службу УВД. При входе в район аэродрома в 15 час. 50 мин. экипаж доложил диспетчеру КДП МВЛ о занятии эшелона 4500м, удалении 38 км по РСБН и расчете захода на посадку по приводам обратного старта.
В 15 час. 50 мин. диспетчер, в нарушение требований НСД ГА-81, разрешил экипажу снижение до 3000м на ДПРМ для захода на посадку по приборам с МК-225 °, несмотря на то, что эта схема предназначена только для визуального захода. Направление и скорость ветра не позволяли выполнить заход по МК - 45°, оборудованной для полетов по ППП. Такому решению диспетчера способствовали недостаточно четкие формулировки Инструкции по производству полетов на аэродроме Батагай, приводящие к возможности двоякого толкования.
В процессе снижения самолета на ДПРМ диспетчер КДП МВЛ в нарушение НПП ГА-85 и НСД ГА-85, контроль за полетом по пеленгатору не вел, пеленг экипажу не выдавал. Непрерывный радиолокационный контроль за полетом самолета Ан-12 № 11418 в районе аэродрома и зоне взлета и посадки из-за установки угла наклона антенны радиолокатора ДРЛ-7СК (2°) не обеспечивался со времени ввода локатора в работу в 1983 г.
Малое удаление от аэродрома посадки в момент принятия экипажем решения на нарушение схемы снижения и захода на посадку (-45 км), а также нахождение самолета на значительной высоте (-5000м) предопределили снижение и заход на посадку на максимальных поступательных и вертикальных скоростях.
Снижение с высоты 5000м до 4500м осуществлялось с вертикальной скоростью 8,5 м/сек и увеличением поступательной скорости до 145 км/час. В дальнейшем вертикальная скорость снижения увеличилась до 12,5 м/сек. На высоте 3000м самолет был переведен в горизонтальный полет и в 15 час. 55 мин. 03 сек. на удалении около 6 км до ДПРМ, на скорости 360 км/час, с креном 15-20° экипаж приступил к выполнению левого разворота с нарушением установленной схемы, дезинформировав диспетчера докладом о пролете ДПРМ.
В 15 час. 55 мин. 07 сек. диспетчер, не определив фактическое местоположение самолета, разрешил экипажу дальнейшее снижение до эшелона 1200м и заход на посадку с МК-225° левым разворотом по схеме. Достоверность доклада экипажа о пролете ДПРМ диспетчер не определил.
Разрешая заход на посадку с МК-225 ° со ссылкой на двоякость толкования инструкции по производству полетов в аэропорту Батагай, в текстовой части, в которой, содержалась информация, позволяющая осуществлять заход на посадку по правилам приборного пилотирования с этим курсом, диспетчер КДП МВЛ нарушил НСД ГА-81, предусматривающее заход на посадку по установленной схеме в горной местности только при непрерывном радиолокационном контроле. По заключению специалистов НЭЦ АУВД, проводивших оценку эффективности радиолокационного контроля на маршрутах снижения и захода на посадку, такой контроль не обеспечивался с момента установки локатора ДРЛ-7СК в 1983г. из-за неправильного выбора угла установки антенны.
В 15 час. 57 мин. после доклада экипажа о пролете ДПРМ, когда самолет снижался до эшелона 1200 м, произошла смена диспетчеров. На КДП МВЛ заступил и принял на руководство самолет Ан-12 № 11418 и.о. руководителя полетов следующей смены.
Снижение самолета с высоты 2400м выполнялось без крена с вертикальной скоростью около 12,5 м/сек и приборной скоростью до 440 км/ч. Увеличению путевой скорости способствовал попутный ветер около 20 м/сек.
В 15 час. 57 мин. 14 сек. экипаж доложил диспетчеру КДП МВЛ о занятии эшелона 1200 м. В 15 час. 57 мин. 17 сек. диспетчер сообщил экипажу эшелон перехода 1200 м, атмосферное давление 727 мм.рт.столба и разрешил снижение до высоты 500 м. В 15 час. 57 мин. 24 сек. экипаж доложил об установке давления 727 мм.рт.столба и продолжении снижения до высоты 500 м. Диспетчер КДП МВЛ не зная фактического местоположения самолета, разрешил экипажу продолжать заход на посадку с МК-225° ночью по ППП.
В момент доклада экипажа о занятии эшелона 1200 м диспетчер полет самолета по радиопеленгатору не контролировал, пеленг экипажу не передал, не определил факт нарушения схемы захода, чем нарушил требования НПП ГА-85, Технологии работы диспетчера КДП МВЛ, НСД ГА-81 о непрерывном контроле полетов воздушных судов в горной местности.
На эшелоне перехода 1200м экипаж, в нарушение НПП ГА-85 и РЛЭ самолета Ан-12, установку давления на высотомерах произвел без перевода самолета в горизонтальный полет, карту контрольных проверок не читал, обязательные технологические операции не выполнял.
Установка давления производилась в процессе снижения с Vy до 12,5 м/сек. На данном этапе из-за повышенных скоростей полета самолета, в нарушение РЛЭ самолета и технологии работы членов экипажа Ан-12, не были выпущены шасси и закрылки.
В 15 час. 58 мин. 13 сек., по объяснению диспетчера КДП МВЛ, получив доклад экипажа о занятии высоты 500 м на 4-ом развороте, он определил пеленг самолета 40°, что свидетельствовало о нарушении экипажем схемы захода на посадку, так как пеленг четвертого разворота с МК-45°. составляет 230-235°. Диспетчер пеленг экипажу не сообщил, мер по предотвращению нарушений экипажа не принял.
В момент доклада экипажа о занятии 500 м на четвертом развороте, за 58 сек до столкновения, самолет находился на высоте 700 м в правом развороте с креном 15°, на скорости Vпр.- 408 км/час. (Vпут.- 470 км/ч), с курсом 80°, что на данный момент времени не обеспечивало безопасного завершения маневра для выхода самолета на МКп-225°. Дальнейшее увеличение крена до 20°, уменьшение скорости до Vпр - 360-355 км/час и вывод самолета в горизонтальный полет (Vy=0) на высоте 53 м также не обеспечивали завершение начатого маневра по выводу самолета на посадочный курс.
При срабатывании сигнала заданной высоты от РВ-2 экипаж, в нарушение РЛЭ самолета Ан-12, необходимых мер не принял, самолет в набор высоты не перевел. По команде КВС-инструктора РВ-2 был выключен.
Столкновение самолета со склоном горы произошло в 15 час. 59 мин. на высоте 530 м, на скорости Vпр - 355 км/час, МК-126°, при угле крена 22 ° и вертикальной скорости близкой к "0".
Выводы комиссии
Ø При подготовке и выполнении полета по маршруту Тикси-Батагай были нарушены:
· требования НПП ГА-85 НМО ГА-82 по предполетному отдыху, предполетной подготовке и принятию решения на вылет на аэродром Батагай ночью, с посадочным курсом МКп-225 град, предусматривающим визуальный заход посадку;
· РЛЭ самолета ан-12 и разделы "Технологии работы членов экипажа на самолете ан-12" в части превышения поступательной и вертикальной скоростей, порядка установки давления аэродрома, выключения радиовысотомера на конечном участке полета;
· схема снижения и захода на посадку на аэродроме Батагай с МКп=225 град, с выходом за ограничения по дальности и снижения ниже высоты заданной РВ-2. Экипаж дезинформировал службу УВД о пролете ДПРМ и выполнении установленной схемы захода на посадку.
Ø Диспетчер КДП МВЛ разрешил снижение и заход на посадку на горном аэродроме ночью по схеме с курсом МКп-225 град и, не имея непрерывного радиолокационного контроля, в нарушение требований НСД ГА-81 и НПП ГА-85, не определил местонахождение самолета при выводе его ДПРМ, не контролировал выполнение экипажем принятой схемы захода на посадку по другим радиотехническим средствам, не принял мер по предотвращению нарушения схемы захода на посадку. Вновь заступивший диспетчер КДП МВЛ, в нарушение требований НСД ГА-81 и НПП ГА-85, не контролировал выполнение экипажем схемы захода на посадку и не предотвратил выход самолета за пределы, установленные схемой захода на посадку.
Ø В службе движения аэропорта Батагай нарушаются требования НПП ГА-85, НСД ГА-81, Положение о профессиональной подготовки специалистов службы движения ГА в области укомплектованности дежурных смен УВД, прохождения тренажерной подготовки, проведения инструктажей и разборов, разработки технологий работы, диспетчерской оценки эффективности работы РТСУВД.
Ø Инструкция по производству полетов в районе аэродрома Батагай составлена с отступлениями от требований "Методики составления инструкции по производству полетов и аэродромных схем" в части:
§ возможности двоякого толкования захода на посадку с МКп-225 град. днем и ночью;
§ отсутствия на схемах захода на посадку участков пропадания РЛК;
§ отсутствия контрольных пеленгов на схемах при использовании радиопеленгатора.
Ø На горном аэродроме Батагай не обеспечивается непрерывный радиолокационный контроль на схемах снижения и захода на посадку, соответствующие меры со стороны служб УВД и ЭРТОС не принимались, анализ работы РТС не проводится. Из-за отсутствия подготовленного персонала не использовались посадочный радиолокатор РП-4Г система посадки СП-68.
Ø Метеорологическое обеспечение полетов не в полной мере отвечало требованиям руководящих документов МГАП. Прогноз ветра на высоте круга не оправдался.
Ø В Якутском управлении ГА работа по выполнению требований приказов МГА, изданных по результатам расследований катастроф самолетов Ан-26 и Л-410 в районах аэродромов Алма-Ата и Багдарин, а также предписания Госавианадзора СССР проведена неудовлетворительно, серьезные недостатки в организации и обеспечении полетов ВС на горных аэродромах не устранены.
Ø В нормативных документах МГА СССР (НПП ГА-85 и НСД ГА-81) недостаточно четко изложен порядок выполнения полетов и УВД в горной местности, не определено во всех случаях обязательное условие непрерывного РЛК за снижением и заходом на посадку ВС по ППП на горных аэродромах. Нормативной документацией, регламентирующей деятельность службы ЭРТОС (НТЭРТОС ГА-86), не предусмотрена совместная со службой УВД оценка радиотехнических средств обеспечения полетов в части эффективности и надежности их в работе