Подтверждение достоверности указанных сведений

Требования по представлению подтверждающих документов

Если Вы родились в США, то укажите, отказывались ли Вы от гражданства США или есть ли у Вас иные основания отсутствия гражданства США?

	x	Не применимо (не рожден в США)
	x	Не отказывался (гражданин США)	x	Форма W-9 представлена

	x	Да, отказывался. В Банк представлены документы, подтверждающие отказ:
	x	Копия свидетельства об утрате гражданства США8 (по форме DS 4083 Бюро консульских дел Государственного департамент США), или
	x	Письменное объяснение причины отказа от гражданства США, или
	x	Письменное объяснение причины неполучения гражданства США при рождении.

Объяснения представляются в произвольной форме, написанные от руки, с проставлением даты и подписи.

Подтверждение достоверности указанных сведений

Настоящим заверяю и гарантирую, что представленная в ПАО «Ханты-Мансийский банк Открытие» (Банк) информация является актуальной и достоверной. В случае изменения представленных сведений обязуюсь сообщить об этом в Банк и представить подтверждающие документы незамедлительно, не позднее срока, установленного договором с Банком.

11. Настоящим предоставляю ПАО «Ханты-Мансийский банк Открытие» (Банк) , расположенному по адресу: 119021, Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 11, стр. 13 в целях соблюдения требований FATCA свое согласие на обработку персональных данных, включающих в себя сведения и информацию о фамилии, имени, отчестве, дате и месте рождения, гражданстве, документе, удостоверяющем личность, идентификационном номере налогоплательщика, адресе места жительства (регистрации, пребывания), номере телефона, а также иные сведения, указанные в настоящем вопроснике, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с использованием средств автоматизации или без использования таких средств и передачу (распространение, предоставление, доступ) данных сведений иностранному налоговому органу, включая IRS (Налоговую Службу США) и или иностранным налоговым агентам, а также свое согласие на передачу указанным лицам сведений об операциях, сделках, счетах, вкладах.

12. Настоящим подтверждаю, что ознакомлен с понятием «Налогоплательщик США⁹».

ФИО и подпись клиента Иванов И.И.       V Подпись   / /

ФИО, должность и подпись сотрудника Банка     Д Д / М М / Г Г Г Г

[1]. Все поля обязательны к заполнению. 2. Если в Банк обратилось третье лицо (в .т.ч. законный представитель потенциального клиента), то данный Вопросник должен быть заполнен и на потенциального клиента и на обратившееся лицо. 3. FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) – Закон США «О налогообложении иностранных счетов». 4. Форма W-9 - форма Налоговой службы США, которая используется для идентификации статуса получателя платежа. Форма W-9 используется для раскрытия налоговым резидентом США своего идентификационного номера налогоплательщика (TIN) (размещена на http://www.irs.gov/pub/irs-pdf/fw9.pdf). 5. ИНН США подразделяется на следующие типы идентификационных номеров: номер социального страхования (SSN); идентификационный номер налогоплательщика – физического лица (ITIN); идентификационный номер налогоплательщика для детей, удочерение или усыновление которых оформляется в США (ATIN); 6. Требуется обязательное проставление отметки в данном поле. 7. При наличии доверенности(-ей) на управление счетом, открытом в Банке, каждое доверенное лицо должно заполнить данный Вопросник. 8. Свидетельство об утрате гражданства США (CLN) - форма Бюро консульских дел Государственного департамента США, составленная сотрудником консульской службы Соединенных Штатов, подтверждающая отказ от гражданства США. Данная форма утверждается Государственным Секретарем США на основании Закона об иммиграции и гражданстве США 1952 г. http://www.state.gov/documents/organization/81609.pdf. 9. Под понятием «Налогоплательщик США» понимается физическое лицо/ИП, которое является гражданином США или налоговым резидентом США. Если наличие статуса налогового резидента США вызывает у Вас сомнения, мы рекомендуем проконсультироваться с профессиональным налоговым консультантом. По общему правилу, Вы можете быть признаны налоговым резидентом США, если: - Вы родились в США; ИЛИ - Вы являетесь гражданином США или у Вас есть «Грин-карта» США; ИЛИ - Вы отвечаете критерию существенного присутствия. Чтобы отвечать этому критерию, Вы должны физически находиться в США по крайней мере: 31 день в течение текущего года, или 183 дня в течение трехлетнего периода, который включает текущий год и два непосредственно предшествующих года, включая в расчет, что: Все дни, в течение которых Вы находились в США в течение текущего года; И 1/3 дней, в течение которых Вы находились в США в течение первого года, предшествующего текущему году; И 1/6 дней, в течение которых Вы находились в США в течение второго года, предшествующего текущему году.