Прямые и комбинированные техники

Прямая техника в положении лежа на спине аналогична тесту мобильности; стопы пациентки стоят на подушечке, увеличивая сгибание в тазобедренных суставах, устраняя мышечное напряжение и увеличивая глубину пальпируемого поля. Начинайте со смещения дна из стороны в сторону, используя трансляционное движение для достижения местного релиза. Это эффективная техника устранения фиброза, ее следует повторять около десяти раз, мягко и ритмично, не раздражая ткани, до наступления релиза. Если после 10-15 циклов релиза не наступает, это указывает либо на иную область локализации

Иллюстрация 10-6

Манипуляция матки - абдоминальный подход - положение лежа на боку

проблемы, либо на неправильное выполнение техники. В любом случае, остановитесь, поскольку даль­нейшее лечение вызовет только местное раздражение тканей. Возможно повысить эффективность рас­тяжения за счет наклона нижних конечностей в сторону относительно таза. Зафиксируйте точку (жела­тельно точку ограничения) латеральной пузырно-маточной области и сфокусируйтесь на ней более точно за счет латерального наклона вокруг нее в противоположную сторону, используя нижние конечности. Этим создается прекрасное местное растяжение. Техника особенно эффективна при работе на широких связках и трубно-яичниковых спайках. В положении лежа на боку пациент сгибает ноги в тазобедрен­ных и коленных суставах, снимая напряжение с абдоминально-тазовой стенки. В зависимости от ограничения либо растягивайте латеральную поверхность матки, ближайшую к вам, путем надавлива­ния большими пальцами вниз, либо сдвигайте противоположную сторону к себе, работая пальцами II-V (илл. 10-6). Повторяйте процедуру осторожно и ритмично до достижения релиза. В обратном положении Тренделенбурга используйте технику, описанную для положения лежа на спине, добавив антигравита­ционный компонент. То есть, руки проводят мобилизацию матки и сверху, и латерально (илл. 10-7). Техника является наиболее эффективной при урогенитальном птозе. В положении сидя техника анало-

Иллюстрация 10-7

Манипуляция матки - абдоминальный подход - обратное положение Тренделенбурга

гична предложенной для случаев ограничений мочевого пузыря. Расположите пальцы непосредственно над симфизом, чтобы производить тягу срединной и медиальных пупочных связок вверх. Для усиления эффекта растяжения и повышения эффективности техники нагните пациента назад, увеличив рассто­яние между мечевидным отростком и симфизом (илл. 10-8). Данная техника устраняет давление петель тонкого кишечника, которое часто играет роль в возникновении птоза органов таза. Это пример общего правила устранения проблем вышележащих органов до обращения к проблемам органов таза.

Иллюстрация 10-8

Пузырно-маточная манипуляция - положение сидя

ИНДУКЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ

Для индукции матки в положении пациента лежа на спине положите ладонь непосредственно над симфизом, а затем надавите кзади, как будто пытаясь пройти под лобковые кости. Постепенно направь­те руки вверх. Эта же техника может выполняться при положении одной руки под крестец; эта рука движется в противоположном направлении (кпереди-книзу), создавая противонаправленную силу. С точки зрения сил техника является промежуточной между прямым давлением и индукцией и позволяет расслабить напряженные маточно-крестцовые структуры. При слабости структур мы используем крат­ковременные быстрые растяжения для их стимуляции. Следует, однако, признать что эффект стимуля­ции слабых структур не является стойким. В положении пациента лежа на боку положите одну руку над симфизом, а другую на крестец. Выполните передне-заднюю индукцию/давление в тех же направлениях, что и в предыдущей процедуре (илл.10-9). Преимущество выполнения техники в этом положении состоит в том, что оно освобождает руку, находящуюся на крестце (лежа на спине, пациент придавливает вашу руку весом тела), и позволяет легко комбинировать движения во всех трех плоскостях. Вагинальная бимануальная техника (с.255) позволяет устранить фиброз матки и, кроме того, растянуть слепые мешки. Техника должна выполняться осторожно и ритмично, релиз должен наступить через пять-шесть циклов. Чтобы не нарушить взаимосвязи врач - пациент, не следует выполнять технику нео­правданно долго. Индукция с использованием ректального подхода определенно является наиболее эф­фективной техникой манипуляций крестцовых структур и релиза Дугласова кармана. Палец, располо­женный интраретльно, должен толкать шейку кпереди и создавать более заднее положение крестцово-копчикового блока. Техника детально описана в главе 11. Манипуляции маточных труб и яичников должны проводиться очень осторожно. Поэтому мы предпочитаем индукционные техники, позволяю­щие избежать риска повреждения хрупких структур. В положении пациента лежа на спине с согнутыми ногами положите кисть ладонью на линию между срединной осью и левой или правой передней верхней подвздошной остью. На стороне левого яичника кисть движется несколько латерально-вверх во время инспир фазы, а затем совершает ротацию по часовой стрелке (илл. 10-10). Манипуляция яичников всегда должна сопровождаться манипуляцией матки, которая проводится сначала, поскольку матка образована более плотными тканями.

Иллюстрация 10-9

Маточно-крестцовая манипуляция - положение лежа на боку

Иллюстрация 10-10

Трубно-яичниковая индукция

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все серозные оболочки склонны к образованию спаек после воспалительных процессов. Органы женского таза очень подвержены воспалительным процессам и характеризуются тенденциями к птозу или застою. Наши техники направлены на устранение фиброза и застоя; поднятие и демобилизацию репродуктивных органов. При наличии рубцов, ограничениях мобильности или плохой циркуляции урогенитальные манипуляции оказываются весьма полезными. Чем более выраженной и хронической является проблема, тем лучше результаты. Такой тип случаев составляет основу нашей практики; один из нас (Барраль) провел лечение более пяти тысяч женщин с гинекологическими проблемами. Цель трубно-яичниковых манипуляций состоит в улучшении или восстановлении локальной мобильности; следует оставить любую идею использования значительной силы. Мы создаем висцеральные часы -даже незначительный изгиб фимбрий, перегиб трубы, неверная ориентация отверстия или наклон матки может оказаться достаточным для блокирования циркуляции жидкости на уровне таза и ингиби-рования процесса оплподотворения. Мы полагаем, что разрешили несколько случаев бесплодия посред­ством висцеральных манипуляций, несмотря на то, что подобные результаты никогда не смогут полу­чить точного научного подтверждения вследствие участия большого количества параметров. Наилучшие результаты были получены в лечении пациентов, обратившихся по поводу других проблем. В любом случае, представляется весьма разумным попытаться гармонизировать и освободить мягкие ткани таза прежде, чем обращаться к проведению дорогостоящих исследований. После интравагинальных манипу­ляций нередко отмечается кровоточивость в течение нескоьких дней. Это преходящее состояние не требует дополнительного вмешательства. Обязательно исследуйте область за шейкой, поскольку именно там обнаруживается много интересных и подчас удивительных вещей (старые выделения, остатки грибковых инфекций, презервативы и т. д.)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ