Висцеральные артикуляции (сочленения)

Множество описанных артикуляций подчеркивают существование комплексных взаимосвязей в теле человека, и тот факт, что висцеральные ограничения могут иметь реперкуссии, которые не всегда легко поддаются пониманию. Как и для других внутренних органов тургор и внутриполостное давление играют существенную роль в поддержке и сцеплении желудка.

Пищевод связан с трахеей соединительной тканью и иногда прикрепляется к плевре. При пересече­нии диафрагмы он покрыт фиброзным субперитонеальным слоем, прикрепляющимся к брюшине и

Иллюстрация 5-2

Висцеральные артикуляции желудка ножкам диафрагмы (Delmas 1975).

Между диафрагмой и пищеводом имеются мышечные волокна, которые усиливают указанный слой.

Сильная желудочно-диафрагмальная связка, которая, в действительности, поддерживает желудок, соединяет дно желудка, большую кривизну и диафрагму. Она является продолжением коронарной (ве­нечной) связки, поддерживающей печень.

Малый сальник соединяет малую кривизну желудка с печенью. Он располагается далеко кзади и обращен вправо и вверх. Большой сальник является перитонеальной складкой, которая соединяет желу­док с поперечно-ободочной кишкой. Он соединяется с диафрагмой диафрагмально-кишечными связка­ми на уровне кишечных флексур. Желудочно-селезеночный сальник соединяет желудок с селезенкой, но не играет поддерживающей роли (илл.5-2).

Подводя итог, отметим, что желудок связан с диафрагмой посредством желудочно-диафрагмальной связки и большого сальника, кроме того, он имеет тесные взаимосвязи с печенью посредством малого сальника.

Иллюстрация 5-3

Поверхности скольжения желудка

Поверхности скольжения

Желудок сочленяется с диафрагмой и, следовательно, с сердцем, перикардом, легким и левой плев­рой. На этом уровне можно говорить о настоящих сочленениях, поскольку гармония движений между данными органами имеет большое значение. Желудок также сочленяется с печенью, на которой оставля­ет большое давление на левой доле. Помните, что левая доля и левая треугольная связка проникают между диафрагмой и передней частью желудка. Левая верхняя часть печени располагается перед желуд­ком. Существуют также сочленения желудка, непосредственные или опосредованные, с селезеночным углом кишечника, селезенкой, поджелудочной железой, поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой, нижней частью двенадцатиперстной кишки, левой почкой и надпочечником (илл.5-3). В случаях ато­нии и пролапса желудка он опускается на толстый кишечник, тонкий кишечник и иногда даже на мочевой пузырь.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Передняя часть желудка простирается от левого края грудины до прилежащей левой части грудной клетки, а сверху от 5-го межреберного пространства до левого нижнего края грудной клетки. Вход в желудок располагается в 2-х см от срединной линии на уровне Т11 сзади и 7-го реберного хряща спереди.

Иллюстрация 5-4

Топографическая анатомия желудка

Малая кривизна проходит от этого хряща к левому латеральному краю L1, на участке Т10-Т11 она связана с позвоночным столбом. Большая кривизна проходит по внутренней стороне передней поверхности ребер.

Привратниковая пещера располагается по левой латеральной стороне L2/3. Теоретически, он всегда находится ниже пупка, в действительности, его положение существенно варьируется. Привратник, как и вход в желудок, зависим в своем положении. При пустом желудке он располагается несколько левее срединной линии, на 6-7см выше пупка; при полном желудке он смещается на 1 -2см вниз и 3-4см вправо. Если человек стоит, привратник смещается к срединной линии или левой части тела 13, в положении человека лежа он соотносится с L1 -12 (илл.5-4).

.

Физиологическое движение

ПИЩЕВОД

Существует продольное натяжение пищевода, которое обеспечивает его стабилизацию и прохождение пищи. Данное напряжение участвует в запирании нижней части пищевода, поскольку на уровне входа в желудок пищевод ротируется вокруг своей оси и формирует, таким образом, эластичную скручивающую окклюзию, создающую функциональный сфинктер входа в желудок.

Этот окклюзионный эффект усиливается не только абдоминальным давлением, но и наличием матраца из подслизистых вен. Во время вдоха нижний отдел грудной части пищевода смещается на расстояние до 7см от позвоночного столба; на уровне устья пищевод остается продольно мобильным внутри своего фиброзно-мышечного влагалища. Это влагалище прикрепляется к ножкам диафрагмы и брюшине, между ними создается клеточное пространство скольжения. Образуется, таким образом, эф­фективный мышечный канал. Грудной участок пищевода испытывает легочную тракцию, тогда как брюшной отдел подвержен воздействию абдоминального давления. Верхняя часть всегда оказывается победителем, грудная клетка подобно магниту притягивает все внутренние органы, соединенные с диафрагмой.

ЖЕЛУДОК

Мобильность

При пересечении диафрагмы пищевод скользит в фибро-мышечном влагалище. Желудок, напро­тив, будучи крепко связанным с диафрагмой посредством дна желудка, движется вместе с ней. Мы будем описывать движения желудка в трех различных плоскостях при вдохе.

Во фронтальной плоскости диафрагмальный центр опускается, однако значительно меньше, чем левая часть диафрагмы. Ввиду особенностей структуры и положения диафрагмы ее задне-латеральная часть совершает наибольшие движения (вспомните ее сагиттальную вогнутость). Таким образом, дно желудка движется вниз-медиально. Расстояние между малой и большой кривизной уменьшается равно как и расстояние между дном желудка и привратниковой пещерой, поскольку последняя смещается вверх и вправо. В конце движения желудок уменьшает свой поперечный размер в направлении меди­ального края, однако, ввиду движения тела желудка далеко вниз при вдохе происходит удлинение

Иллюстрация 5-5

Мобильность и мотальность желудка - фронтальная плоскость

большой вертикальной срединной оси. Это движение тела имеет существенно большее значение, чем движение дна желудка. Желудок совершает наклон влево (движется по часовой стрелке при взгляде спереди), наибольшее движение всегда совершают дно желудка, большая кривизна и тело органа. Передне-задняя ось проходит через нижнюю часть малой кривизны (угловую вырезку) около нижнего прикрепления серповидной связки (илл.5-5).

В сагиттальной плоскости желудок легко деформируется, и его движения сложнее поддаются анали­зу, чем движение печени. Движение сзади вперед совершается таким образом, что дно желудка «ныря­ет» вперед, а привратниковая пещера уходит кзади. Ось проходит через середину желудка. Наибольшее движение представлено верхней частью (илл.5-6).

В поперечной плоскости при опущенной диафрагме дно желудка усилием (за счет якорных точек пищевода) приводится в правую ротацию вокруг вертикальной оси, которая проходит через нижнюю часть пищевода (илл.5-7).

Мотильность

Движения мотильности сходны с описанными выше, однако имеют другой ритм и амплитуду. Дадим краткое описание того, что происходит в экспир фазе.

Во фронтальной плоскости дно желудка и большая кривизна опускаются и наклоняются влево. Этот наклон является одним из наиболее важных движений в висцеральном прослушивании (илл.5-5).

В сагиттальной плоскости переднее «ныряющее» движение дна желудка пальпируется незначи­тельно; для начинающих движение трудноуловимо (илл.5-6).

В поперечной плоскости правая ротация желудка играет важную роль в прослушивании движений;

Иллюстрация 5-6

Мобильность и мотильность желудка – сагиттальная плоскость

переднее, медиальное и нижнее движение большой кривизны ощущается достаточно легко. В процессе индукции необходимо достижение хорошей амплитуды и качества этого движения для получения адекватной общей мотильности (илл.5-7)