Под редакцией щ В. К. Ивченко, Ю. И. Налапко

Регионарное обезболивание

Краткое руководство

М. Ланге А. Г луз Р. Веезе

*

«

Под редакцией щ В. К. Ивченко, Ю. И. Налапко

¹

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОТ РЕДАКТОРОВ 5

ПРЕДИСЛОВИЕ 7

Глава 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕГИОНАРНОГО

ОБЕЗБОЛИВАНИЯ 8

Обзор важнейших современных местных анестетиков 8
Общие правила выполнения блокад периферических

нервов и сплетений 9

Уход за катетером для длительного обезболивания 11

Требования к нейростимулятору(по Кайзер) 11

Образец ведения документации 12

Глава 2. ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ 13

Плечевое сплетение 13

Межлестничная анестезия плечевого сплетения 16

Подключичная блокада плечевого сплетения 18

Блокада надлопаточного нерва 20

Подмышечная анестезия плечевого сплетения 22

Блокада лучевого нерва 26

Блокады в области локтевого сустава 28

Блокады в области суставов кисти 32

Глава 3. НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ 36

Пояснично-крестцовое сплетение 36

Паравертебральная блокада поясничного сплетения 40

Блокада бедренного нерва в паховой области 42

Блокада запирательного нерва 44
Задняя (трансглютеальная) блокада седалищного

нерва 46

Задняя (проксимальная) блокада седалищного нерва 48

Передняя (вентральная) блокада седалищного нерва 50

Дистальная блокада седалищного нерва 52

Блокада поверхностного нерва бедра 54

Блокада общего малоберцового нерва 56

Блокады в области стопы 58

Блокада поверхностного малоберцового нерва 58

Блокада икроножного нерва 58

Блокада поверхностного нерва бедра 58

Блокада глубокого малоберцового нерва 60

Блокада заднего большеберцового нерва 62

ОТ РЕДАКТОРОВ

Наша дружба началась много лет назад. Доктор А. М. Глуз, несколько десятилетий своей трудовой деятельности отдавший украинской анестезиологии, уже длительное время успешно работает в одном из ведущих госпиталей Германии. Госпиталь «Rudolf Elle» является одним из наиболее авторитетных лечебных учреждений не только ФРГ, но и Западной Европы. Основной его профиль — ортопедия и травматология. Из двенадцати отделений восемь — ортопедические, где в течение года выполняется около семи тысяч крупных оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате у всех возрастных категорий пациентов. Столь интенсивная работа стала возможной в том числе и благодаря высокопрофессиональной команде анестезиологов. Отделение анестезиологии и интенсивной терапии возглавляет доктор медицины г-жа М. Ланге — энергичная женщина, блестящий анестезиолог и профессиональный организатор, автор многих наших совместных проектов, в том числе и издания этого руководства на русском языке.

В течение последних лет творческие связи украинских и немецких анестезиологов сохраняются на неизменно высоком уровне. Это не только регулярные взаимные визиты в клиники для обмена опытом, организация и проведение конференций и мастер-классов, посвященных регионарному обезболиванию, но и поддержание личных, по-семейному теплых отношений. Наши немецкие коллеги — постоянные авторы научных статей, которые публикуются в «Украинском журнале экстремальной медицины». Благодаря их инициативе руководство госпиталя «Rudolf Elle» способствует внедрению современных европейских технологий в повседневную практику анестезиологов и травматологов Украины. В первую очередь это касается регионарного обезболивания — наиболее динамично развивающейся отрасли анестезиологии, что стимулируется не только высоким уровнем травматизма, но и революционными достижениями фармацевтической и технической мысли медицины. С появлением мощных управляемых (следовательно, более безопасных) местных анестетиков, чрезвычайно удобных в работе игл и катетеров, электронейростимуляторов, мониторирующей аппаратуры популярность регионарной анестезии возрастает в среде как анестезиологов и травматологе, так и пациентов. И первое, и второе очень радует страховые компании, которые, среди прочего, видят в регионарных блокадах и несомненные экономические преимущества.

На таких предпосылках объективного и личностного характера было задумано это руководство. Его формат

Глава 1

ТРЕБОВАНИЯ К НЕЙРОСТИМУЛЯТОРУ (по Кайзер)

Электротехнические условия:

- регулируемый постоянный ток с напряжением 0,5-10 кОм;

- монофазный прямоугольный выходной импульс;

- диапазон импульса (возможность выбора от 0,1 до 1 мс);

- амплитуда импульса (0,0-5,0 мА), точная регулировка и
возможность получения точных показателей
фактической силы тока;

- частота импульса 1-2 Гц.

Безопасность аппарата:

- сигнал при размыкании электрической цепи,

- сигнал при высоком сопротивлении,

- сигнал при повреждении внутри аппарата;

- чёткое упорядочение выходных параметров;

- используемые параметры — показания прибора в рамках
допустимых отклонений.

10

Глава 2

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

Плечевое сплетение

[.течевое сплетение формируется из вентральных ветвей спинномозговых нервов С5 - ТЫ (возможны варианты С4 - Th2).

Анатомия плечевого сплетения

a Tmncus superior (Rr. ventrales C5uC6) Truncus medius (R. ventralis C7) Truncus inferior (Rr. ventrales C8uThl) Fasciculus lateralis Fasciculus posterior Fasciculus medialis

N. suprascapularis 2 N. musculocutaneus N. axillaris N. radialis N. medianus N. ulnaris N. cutaneus antebrachii medialis

8 N. cutaneus brachii medialis

9 N. intercostobrachiflis 1

10 N. intercostalis I
UN. intercostalis II
12 N. thoracicus longus

A+B: Срезы в подключичной и подмышечной областях

12

Чувствительная		N. supraclavicularis		N. cutaneus ante-
иннервация		N. axillaris (cut.		brachii median's
верхней		brachii lat.)		N. cutaneus ante-
конечности		N. intercosto-		brachii lateralis (N
		brachialis		musculocutaneus)
		N. cutaneus	g	N. radialis
		brachii med.		N. ulnaris
		N. cutaneus ante-	10 N. medianus
		brachii dorsalis (N.
		radialis)

Двигательный ответ при раздражении ■гриферических нервов верхней

■овечности

а N. radialis

Ь N. medianus

с N. ulnaris

i N. musculocutaneus

С6 се

сз

ВИДЫ БЛОКАД ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ:

межлестничная;

вертикальная подключичная;

надлопаточная;

подмышечная;

в средней трети плеча;

в области локтевого сгиба;

в области кисти.

14

БЛОКАДА ЛУЧЕВОГО НЕРВА

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

середина плечевой кости.

Положение больного на спине. Верхняя конечность лежит в

отведенном и ротированном кнаружи положении.

В ложе между мышцами-сгибателями и разгибателями по

внутренней поверхности вкалывают и продвигают иглу в

направлении нижнего края плечевой кости. По получению

двигательного ответа на раздражение вводится анестетик.

Показания:

• неполная анестезия плечевого сплетения;

• при необходимости дифференциальной диагностики;

• терапия хронической боли.

Рекомендуемые местные анестетики и дозы.

10 мл 1%прилокаина или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина.

Игла для анестезии:

для проведения блокады — игла типа UP 22G 4-6 см.

26

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ

Основные анатомические структуры и техника выполнения:

выпрямленная верхняя конечность отведена кнаружи, дополнительная ротация предплечья кнаружи. Примерно на 1-2 см кнаружи от связки двуглавой мышцы вкалывают и продвигают иглу в направлении наружного мыщелка плеча до контакта с костью. При получении ответа в зоне иннервации лучевого нерва в ответ на электронейростимуляцию вводится анестетик; возможно введение анестетика веерообразно по мере извлечения иглы.

Замечания по техникевыполнения анестезии:

• в качестве дополнения при недостаточной анестезии плечевого
сплетения блокаду необходимо проводить только с
электронейростимуляцией. Целесообразно проведение этой
блокады одновременно с анестезией кожно-мышечного нерва.

МЫШЕЧНО КОЖНЫЙ НЕРВ

Основные анатомические структуры и техникавыполнения: верхняя конечность выпрямлена и отведена кнаружи, предплечье дополнительно ротировано кнаружи. Подкожная инфильтрация анестетика от уровня сухожилия двуглавой мышцы кнаружи по направлению к наружному мыщелку плеча.

Замечания по техникевыполнения анестезии:возможно в сочетании с блокадой лучевого нерва на уровне локтевого сустава из одного вкола одной и той же иглой. Частая причина неудачного выполнения блокады — более глубокое, чем подкожное, введение анестетика.

Показание для обеих блокад в области локтевого сустава—

• неполная анестезия плечевого сплетения.

СРЕДИННЫЙ НЕРВ

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

выпрямленная верхняя конечность, отведённая и ротированная кнаружи. Вкол иглой UP 22G примерно на 1 см медиальнее плечевой артерии в направлении нерва. Ответ на раздражение в области, иннервируемой срединным нервом, следует обычно на глубине 1-2 см.

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ

Основные анатомические ориентиры и техника выполнения:

задняя поверхность локтевого сгиба. Верхняя конечность отведена и согнута на 30 градусов в локтевом сгибе. Место вкола — на 1 см проксимальнее локтевой бороздки (между медиальным мыщелком плеча и клювовидным отростком). Вводится 5 мл местного анестетика в направлении, касательном проходящего здесь нерва.

Замечания по техникевыполнения анестезии:

срединный нерв расположен в одноимённой бороздке только при согнутом локтевом суставе. Следует избегать компрессии нерва (парестезия), поскольку он очень чувствительный. Проводить блокаду рекомендуется иглой UP 22G (до 5 см), с использованием электронейростимуляции.

Показания:

• неполная анестезия плечевого сплетения;

• дифференциальная диагностика;

• лечение хронического болевого синдрома.

СРЕДИННЫЙ НЕРВ

Основные анатомические структуры и техника выполнения:

анестетик вводят на сгибательной поверхности между сухожилиями М. flexor carpi radialis и М. palmaris longus (изредка отстутствует). После появления парестезии при продвижении иглы UP 25G последнюю следует незначительно подтянуть назад (1-1,5 мм) и следом ввести 3-5 мл анестетика.

Рекомендуемые местные анестетики.

3-5 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина на инъекцию.

ЛОКТЕВОЙ НЕРВ

Основные анатомические структуры и техника выполнения:

верхняя конечность выпрямлена, предплечье отведено и ротировано кнаружи. На ладонной поверхности на 3-4 см выше запястья производится вкол иглой между сухожилием М. flexor carpi ulnaris и A. ulnaris. При появлении парестезии иглу подтягивают назад (1-1,5 мм) и вводят 3 мл анестетика.

Рекомендуемые местные анестетики.

3-5 мл 1% прилокаина или 1% мепивакаина или 0,75% ропивакаина на инъекцию.

Os pisiforme

N. ulnaris

A. ulnaris

М. flexor carpi

ulnaris

Tendo musculi

palmaris longi

Tendo musculi

flexoris carpi radialis

N. medianus

A. radialis

32

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ

Основные анатомические структурыи техника выполнения:

верхняя конечность выпрямлена и отведена кнаружи. На расстоянии 3-4 см выше запястья со стороны лучевой кости делают подкожный валик с помощью 10 мл анестетика.

Глава 3

НИЖНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ

ПОЯСНИЧНО КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Поясничное сплетение образуют вентральные ветви верхних спинномозговых нервов LI — L4. В иннервации нижних конечностей наиболее важная роль отводится наружному кожному нерву бедра, бедренному нерву (чувствительная кожная ветвь — подкожный нерв бедра), запирательному нерву.

Пояснично-крестцовое сплетение

■ркпювое сплетение образуют вентральные ветви ■шномозговых нервов L4 — L5 (пояснично-крестцовый ствол) ■SI-S3. Наиболее важными для нижних конечностей являются ■ше-кожный нерв бедра, седалищный нерв (больше- и 5«щовый нервы).

t-крестцовое сплетение

N. cutaneus femoris 5 N. cutaneus femoris

posterior lateralis

1 N. ischiadicus 6 N. genitofemoralis

i N. iliohypogastricus 7 N. obturatorius

N. ilioinguinalis 8 N. femoralis

8 N. pudendus

N. iliohypogastricus N. ilioinguinalis N. genitofemoralis N. cutaneus femoris lateralis N. femoralis N. obturatorius N. ischiadicus

ВИДЫ БЛОКАД ПОЯСНИЧНОГО СПЛЕТЕНИЯ:

• изолированная поясничная блокада;

• блокада бедренного нерва в паховой области (блок «три в одном»);

• блокада наружного кожного нерва бедра;

• блокада запирательного нерва.

ВИДЫ БЛОКАД КРЕСТЦОВОГО СПЛЕТЕНИЯ:

• проксимальная блокада седалищного нерва
(трансглютеальная, задняя и передняя);

• дистальная блокада седалищного нерва;

• дистальные блокады больше- и малоберцового нервов.

37

БЛОКАДА БЕДРЕННОГО НЕРВА

Lateral

56

БЛОКАДА ИКРОНОЖНОГО НЕРВА

Основные анатомические ориентиры итехника выполнения:

достигается введением 5 мл анестетика в виде подкожного валика между латеральным краем ахиллова сухожилия и наружной лодыжкой. Обезболивает наружный край стопы и V палец.

Регионарное обезболивание

Краткое руководство

М. Ланге А. Г луз Р. Веезе

V t

Регионарное обезболивание

Краткое руководство

М. Ланге А. Г луз Р. Веезе

V t

Регионарное обезболивание

Краткое руководство

М. Ланге А. Г луз Р. Веезе

*

«

Под редакцией щ В. К. Ивченко, Ю. И. Налапко

¹

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОТ РЕДАКТОРОВ 5

ПРЕДИСЛОВИЕ 7