Особенности представленного клинического случая

В представленном клиническом случае адек-ватное лечение позволяет улучшить не только функциональное и эстетическое состояние зу-бов и улыбки, но и всего лица. Проведенное

комплексное лечение было направлено прак-тически на все составляющие улыбки. В пер-вую очередь исправили наклонный, асиммет-ричный десневой контур, затем отбелили не-которые зубы. Во время препарирования от-корректировали наклонную срединную ли-нию зубного ряда и положение режущего края (рис. с 13-25 по 13-29).

Естественная градация цвета

Цвет и его градация в пределах одного зуба и всего зубного ряда являются важными состав-ляющими улыбки. Зубы имеют индивидуальные цветовые особенности. Центральные резцы ве-рхней челюсти самые яркие и доминируют в

₄₈₂ 483

Гюрель • Дополнительные аспекты изготовления еинироз Естественная градация цвета

Рис. 13-30а-с:а - от центральных резцов к клыкам насыщенность цвета зубов должна возрастать. Однако в данном

случае клыки менее насыщенные и более яркие, чем центральные резцы; b - высокая яркость пришеечной трети и вы-

сокая насыщенность цвета в средней трети центральных резцов. Между ними также имеется небольшая диастема; с -

керамические виниры используют для улучшения эстетики и замещения утраченных тканей зубов. На левых централь-

ном и боковом резцах имеются большие композитные реставрации III класса. Пришеечная часть правого клыка имеет

темный цвет из-за рецессии десны. Наблюдается обратная цветовая градация как на самих центральных резцах, так и в

целом во всей передней группе зубов

улыбке. По сравнению с ними боковые резцы более узкие, особенно у женщин, и менее яр-кие. Клыки наименее яркие и максимально насыщенные. Гармоничная естественная цвето-вая гамма, которую предпочитают в Европе, ко-ренным образом отличается от принятой в Но-вом Свете «голливудской» улыбки, характери-зующейся цветом «белее белого». По мере по-пуляризации отбеливания все больше европей-цев хотят иметь белые зубы, однако сохраняя естественную градацию цвета даже в отбе-ленных зубах.

Каждый зуб имеет индивидуальную цвето-вую гамму. Как уже неоднократно упомина-лось, в пришеечной области очень тонкий слой эмали обусловливает высокую насыщен-ность цвета. В средней трети коронковой час-ти больше выражена яркость, а в области ре-жущего края наблюдается прозрачная эмаль.

Рис. 13-31.Старые реставрации выходят на небную пове-рхность. В первую очередь следует удалить старые пломбы и включить полости в дизайн препарирования под виниры

Однако перечисленные особенности могут варьироваться, что в ряде случаев сильно ос-ложняет стоматологическое лечение. При не-обходимости достижения естественного ре-зультата огромное значение приобретает вза-имопонимание между стоматологом и зубным техником, особенно для создания естествен-ной переднезадней градации цвета, а также «цветовой карты» каждого зуба (рис. 13-30).

В представленном на рис. 13-31 клиничес-ком случае показана замена всех имеющихся реставраций на керамические виниры. Соб-людение описанных выше принципов плани-рования и проведения лечения позволило по-лучить наиболее естественный результат. Уда-лось добиться значительного улучшения улыбки не привлекая внимания к винирам (рис. с 13-32 по 13-49).

Рис. 13-32а-е.Аатор предпочитает проводить препарирование в стандартной последовательности (см. главу 7). Неза-висимо от состояния зуба, такая последовательность действий упрощает препарирование в сложных случаях. Препари-рование всегда начинают с вестибулярной поверхности, а - учитывая отсутствие дефектов вестибулярной эмали и нару-шения контуров зубов, было принято решение отказаться от использования диагностических реставраций. Маркиро-вочным бором работают непосредственно на вестибулярной поверхности зуба; b-d - поверхность зуба с бороздками от маркировочного бора закрашивают водонерастворимым фломастером, чтобы облегчить контроль за погружением ко-нусного алмазного бора с закругленным кончиком. Исчезновение краски в результате препарирования означает дости-жение достаточной глубины препарирования на вестибулярной поверхности; е - в сагиттальной плоскости в пришееч-ной, средней и режущей третях бор следует держать под разным углом для сохранения выпуклости вестибулярного контура

Гюрель • Дополнительные аспекты изготовления виниров

Рис. 13-33a-f. На следующем этапе препарируют (а, Ь) пришеечные, (с, d) пришеечно-проксимальные и (е, f) аппрокси-мальные поверхности: а - после препарирования щечной поверхности дорабатывают пришеечную границу препариро-вания; b - важно держать бор параллельно поверхности придесневой трети зуба. Также важно не углубляться в твердые ткани более радиуса фиссурного бора. Погружение бора больше, чем на глубину его радиуса, может привести к обра-зованию обратных выступов эмали на границе препарирования; с, d - при препарировании пришеечных участков прок-симальных поверхностей бор наклоняют под углом 60°. Это позволяет замаскировать переход между виниром и тканя-ми зуба в проксимальной области, что имеет особое значение при значительном изменении цвета зуба; е, f - при пре-парировании режущей части проксимальной поверхности положение бора выравнивают. Следует соблюдать осторож-ность во избежание повреждения соседних зубов

Естественная градация цвета

Рис. 13-34. Объем препарирования проверяют с по-

мощью силиконового шаблона. Наблюдается равно-

мерный зазор со всех сторон

Рис. 13-35а-е: a, b - теперь в дизайн препарирования можно включить имеющиеся полости, пломбы и другие дефекты твердых тканей; с - в первую очередь удаляют старые реставрации; d, e - затем препарированную полость в необходи-мой степени выводят на небную поверхность, избегая создания границы препарирования в области небного углубления, особенно на центральных и боковых резцах

486 487

Гюрель • Дополнительные аспекты изготовления виниров

+1—:

Дистальная ⁺ \ " : Медиальная

сторона + \ ^ 1 ^ ^ сторона

' X

f

Рис. 13-36a-f:a - в некоторых случаях дефекты твердых тканей требуют лишь незначительного изменения техники пре-парирования (например, в области центральных резцов); b - иногда дефекты настолько велики, что культя начинает на-поминать препарирование под трехчетвертную коронку (например, на левом боковом резце и клыке); с, d - вид с неб-ной поверхности. Важно сохранить небные границы препарирования на краевых гребнях или на небном бугорке, други-

_{ми словами, на выпуклы ;ерхностях, где нагруз!}:а на растяжение минимальна; е - иллюстрация к рисункам (с) и (d), Знак » указывает на наиболее подходящие обла' ти для размещения краев керамических виниров, а знак «-» указы-

вает на вогнутые поверхности, где концентрируете;	высокая нагрузка на растяжение; f - если небный край реставрации
расположен на небной вогнутости, то лучше ВЫЕ	ти его дальше на дистальный краевой гребень и перекрыть небный
бугорок, чтобы уменьшить напряжение, которому	:ерамическая реставрация подвергнется после фиксации

Естественная градация цвета

Рис. 13-37а-с:а - по завершении препарирования зубов

под керамические виниры можно снять старые искус-

ственные коронки и допрепарировать опорные зубы под

новые реставрации; Ь, с - при подготовке зуба под цель-

нокерамическую коронку необходимо сделать кольцевую

(360°) придесневую границу препарирования в виде же-

лоба

Рис. 13-38а и Ь.На премолярах удалили все старые реставрации и препарировали кариозные полости. В таких случаяхвариантом выбора являются керамические виниры: а - небные границы препарирования в проксимальных областях сох-ранены на уровне прежних реставраций. При расположении границ препарирования в области контактов в централь-ной окклюзии эти границы следует сместить небно. Всегда предпочтительнее, чтобы окклюзионный контакт возникал в области керамики или эмали зуба, чем на границе между ними. Кроме того, в идеале граница препарирования в прок-симальных отделах должна находиться корональнее края десны. Кроме того, при наличии межзубных контактов прок-симальные контактные области лучше сохранять интактными, т.е. проксимальные границы препарирования должны ос-таваться более вестибулярно (белая стрелка); b - в большинстве случаев пришеечные границы рестараций препариру-ют корональнее десневого края, за исключением случаев, когда имеющаяся полость или скол распространяются под десну

488 ⁴⁸⁹

Гюрель - Дополнительные аспекты изготовления виниров

Рис. 13-39а-с.Сразу после препарирования весь обнаженный дентин (а) протравили, (Ь) нанесли на него праймер, (с)нанесли адгезив Оптибонд FL (Kepp; Optibond FL, Кегг), образующий пленку толщиной 80 мкм. Для предотвращения об-разования слоя, ингибированного кислородом, и с целью полной полимеризации адгезива нанесли изолирующий гель ДеоКс (Ультрадент; DeoX, Ultradent)

Естественная градация цвета

Рис. 13-41а-е:a, b - зуботехнические этапы практически аналогичны описанным в главе 9; с, d - все виниры и керами-ческие коронки изготовлены зубным техником Жераром Убасси (Gerard Ubassy) по его методике послойного нанесения керамической массы на керамический каркас, изготовленный по технологии Импресс II (Empress И). Обращает внимание внутреннее окрашивание реставраций, особенно на клыке. На данном этапе создают естественный эффект медиодис-тальной цветовой градации; е - по возможности, следует использовать одинаковые керамические массы на зубах одной зубной дуги, что в значительной степени уменьшит риск возникновения метамеризма (см. главу 5). Изготовлены рестав-рации по технологии Импресс II: полные керамические коронки на зубах 13, 15 и 16; накладка на зубе 14; виниры на зу-бах 12, 11. Обратите внимание на искусное послойное нанесение керамики на основу из Импресс II, что позволяет по-лучить естественный результат

Рис. 13-42а-с.Вид до лечения, зуботехнический этап и окончательный результат. Произошла естественная перемена сучетом исходных размеров и положения зубов

Рис. 13-40а и b:a - излишки адгезива с поверхности эмали тщательно удаляют закругленной вершиной конусного ал-

мазного бора с наименее низкой абразивностью. Это не только очищает поверхность эмали, но и (Ь) создает острую

границу препарирования, которая четко отображается на оттиске, что облегчит работу зубному технику

Рис. 13-43а-с.Особое внимание уделено препарированию небной поверхности зубов на клиническом этапе и модели-

рованию этой поверхности в лаборатории. Края реставраций расположены в стороне от углублений и, по возможнос-

ти, на выпуклых поверхностях

490 ⁴⁹¹

Гюрель • Дополнительные аспекты изготовления виниров

Рис. 13-44а и Ь.Такой же результат достигнут на нижней челюсти. Устранены «черные треугольники» межзубных про-межутков и смоделированы межрезцовые промежутки. Клыки надстроены для обеспечения клыковой направляющей

Естественная градация цвета

Рис. 13-4ба.<Ь.Несмотря на то

что цельнокерамические коронки

требуют создания более толстого

слоя керамики, зубной техник все

равно может добиться нужного от-

тенка и яркости реставрации, ис-

пользуя технику послойного нане-

сения керамической массы: а -

темный дентин в пришеечной об-

ласти препарирован на уровне

десневого контура и (Ь) полностью

перекрыт коронкой Импресс II

Рис. 13-47а и Ь.Старые реставрации удалены, образовавшиеся полости включены в дизайн препарирования.Ov

ется большая насыщенность цвета по мере смещения к клыку. Трудно определить различные виды реставраций

Рис. 13-45a-d.Произошло рази-

тельное изменение цвета и формы

центральных резцов. Достигнута

прекрасная имитация естественной

прозрачности, опалесценции и ма-

мелонов (а, Ь). Также искусно вос-

созданы боковые резцы (с, d)

492 ₄₉₃

Гюрель • Дополнительные аспекты изготовления виниров

Множественное изменение цвета зубов

Рис. 13-49а-с.Зубы должны выглядеть естественными при взгляде под любым углом

Множественное изменение цвета

зубов

Одной из наиболее трудных задач является

использование керамических виниров для

реставрации зубов с выраженным и неравно-

мерным изменением цвета, часто в результа-

те ятрогенности. Иногда в одном зубном ряду

могут быть подряд пять зубов разного цвета

(рис. 13-51 и 13-52). В таких случаях огром-

ную роль играет передача в зуботехническую

лабораторию цвета каждого зуба по стандар-

тным образцам расцветки. При отсутствии у

зубного техника такой информации невоз-

можно обеспечить точное попадание в цвет

керамических виниров.

Ситуация еще более осложняется при на-

личии вторичных кариозных поражений под

старыми композитными или амальгамными

реставрациями. После удаления всех име-

ющихся реставраций и препарирования кари-

озных полостей может остаться очень неболь-

шой объем здоровых твердых тканей зуба. Однако расположение краев полостей в пре-делах эмали позволяет использовать адгезив-ную фиксацию керамических реставраций (рис. 13-53).

Высокие эстетические требования пациента заставляют обращать внимание на многие ас-пекты, которые в противном случае не были бы учтены. Иногда в результате несостоятель-ности эндодонтического лечения шейка зуба темнеет из-за просвечивания сквозь тонкую десну измененных в цвете тканей зуба. Для решения этой проблемы автор пользуется техникой д-ра Никсона (Nixon), которая во многом облегчает подбор цвета в лаборато-рии (рис. 13-54). Относительно малоинвазив-ное реставрационное лечение позволяет пол-ностью изменить внешний вид человека за счет коррекции цвета, пропорций зубов и, важнее всего, создания гармонии между вос-становленными зубами и лицом (рис. 13-55 и 13-56).¹⁵

Рис. 13-50а и Ь.Изменение внешнего вида. Очень важно, чтобы виниры гармонировали с губами и дру-гими чертами лица и обладали медиодистальной градацией цвета. Поскольку общая яркость реставра-ций достаточно высока, то виниры выглядят очень естественно и «освежают» все лицо

Рис. 13-51а-с.Зубной ряд с разными реставраци; южественным изменением цвета

Рис. 13-52а-с.После первого этапа препарирования стало очевидно, что зубы с 21 по 25 имеют пять разных оттенков.

В таких случаях очень важна правильная передача в лабораторию сведений об оттенках по стандартной схеме. В про-тивном случае зубной техник не сможет добиться оптимального цвета реставраций

Гюрель • Дополнительные аспекты изготовления винир

Рис. 13-53а-с:а -особенности препарирования вестибулярной поверхности зуба 16. Для достижения нужного цвета об-работана только медиальная половина. Дистзльная часть вестибулярной поверхности интактна; b - один из цен-тральных резцов препарирован под полную цельнокерамическую коронку, а остальные зубы - под керамические ви-ниры; с - премоляры подготовлены для фиксации керамических накладок. Отмечается значительное изменение цвета в пришеечной области левого бокового резца и левого премоляра

Рис. 13-54а-е:а - все виниры фиксированы с помощью адгезива. Изменения цвета успешно устранены. Однако десна

в области левого бокового резца слегка изменена в цвете из-за просвечивания темного корня зуба. В таких случаях можно использовать очень практичный метод д-ра Никсона (R. Nixon). Тонким фиссурным бором под углом 10° к оси зу-ба препарируют канал глубиной 1,5-2 мм в апикальном направлении, избегая повреждения границы препарирования; с, d - затем внутрь полости вводят и полимеризуют опаковый композит (Космодент; Cosmodent), который изменяет цвет вестибулярной поверхности корня зуба и устраняет темное окрашивание десны; е - керамический винир легко фикси-руют поверх области вмешательства

Множественное изменение цвета зубов

Рис. 13-55a-d:a, b - вид после завер-

шения лечения. Хорошо заметно из-

менение цвета зубов, особенно во

втором квадранте. Цвета в пределах

одного зуба и отдельных зубов гар-

монируют между собой; с, а-

полные губы всегда благоприятны

при эстетической реставрации перед-

них зубов. В таких случаях можно до-

биться выраженного доминирования

центральных резцов

Рис. 13-5ба и Ь,Прекрасный результат эстетического стоматологического лечения, оказывает благопри-ятное влияние на улыбку и лицо пациентки в целом

Гюрель • Дополнительные аспекты изготовления виниров

Литература

1. Narcisi EM, Culp L. Diagnosis and treatment planning for ceramic restorations. Dent Clin North Am 2001 ;45:127-142.

2. Feeley RT Cosmetics and the esthetic patient and labora-tory communication. Oral Health 1995;85:9-12,14.

3. Portalier L. Diagnostic use of composite in anterior aes-thetics. Pract Periodont Aesthet Dent 1996;8:643-652.

4. Baratieri LN. Esthetics: Direct Adhesive Restoration on

Fractured Anterior Teeth. Sao Paulo: Quintessence, 1998: 270-312.

5. Wheeler RC. Complete crown form and the periodontium. J Prosthet Dent 1961 ;11:722-734.

6. Weisgold A. Contours of the full crown restoration. Alpha Omega 1977;70:77-89.

7. Dale BG, Aschheim KW. Esthetic Dentistry: A Clinical Approach to Techniques and Materials. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1993: 205-225.

8. Van der Burgt TP, Plasschaert AJM. Bleaching of tooth discoloration caused by endodontic sealers. J Endodont 1986:12:231.

9. Sommer FS, Ostrander FD, Crowley ML. Clinical Endodontics. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1966: 489.

10. Chiche GJ, Pinault A. Esthetics of anterior fixed prostho-dontics. Chicago: Quintessence, 1994:13-32,53-74.

11. Roach RR, Muia PJ. Communication between the dentist and technician: An esthetic checklist. In: Preston JD. Perspectives in Dental Ceramics: Proceedings of the Fourth International Symposium on Ceramics (1985). Chicago: Quintessence, 1988:445.

12. Lee R. Esthetics and its relationship to function. In: Rufenacht CR. Fundamentals of Esthetics. Chicago: Quintessence, 1990:137-210.

13. Wilke ND The anterior point of reference. J Prosthet Dent 1979:41:488^96.

14. McCullum BB, Stuart CE. A Research Report. Palo Alto, CA: Scientific Press,1955:55.

15. Magne P, Douglas WH. Design optimization and evolution of bonded ceramics for the anterior dentition: A finite-element analysis. Quintessence Int 1999:30:661-672.

Мотивация пациента

и проведение эстетического стоматологического лечения, Командный подход

Кэти Джеймсон

«Всесторонняя помощь»

Стоматологи являются специалистами в области здравоохранения и обязаны оказывать стоматологические услуги в соответствии с нужда-ми пациентов. Истинная задача здравоохранения заключается в стремлении к предоставлению максимальной помощи. Другими сло-вами, всесторонняя помощь заключается не только в решении физи-ческих проблем, но и в оказании эмоциональной и психологической поддержки.

Феноменальные достижения в эстетической стоматологии позво-ляют стоматологам во многом улучшать эмоциональное и психологи-ческое состояние пациента с помощью повышения эстетики улыбки. Разные люди имеют различные представления о значении состояния полости рта и эстетичной улыбки. Некоторым собственная улыбка ка-жется вполне эстетичной, другие настолько озабочены состоянием собственных зубов, что это негативно отражается на самовосприятии

и уверенности в себе. Есть люди, которые настолько страдают от не-адекватной (по их мнению) улыбки, что это оказывает отрицательное влияние на психологическое состояние в целом и сказывается как на профессиональной карьере, так и на личной жизни.

Большинство людей не знают о возможностях современной стома-тологической индустрии. Во многих случаях человек стесняется за-дать вопрос о перспективах улучшения эстетики собственной улыбки. Одна из основных задач специалистов в области здравоохранения, к которым относятся и стоматологи, заключается в информировании и мотивации пациентов. Именно стоматологи должны инициировать разговор и задавать вопросы, позволяющие выявить реальную озабо-ченность человека, сидящего в кресле, относительно его улыбки, и предоставлять ему информацию о возможном выборе методик, до-ступных сегодня.

В данной главе освещаются следующие аспекты интеграции эстети-ческих методов в современной стоматологической практике:

- построение практики и стратегия мотивирования пациента;

- эффективная презентация клинических случаев;

- использование демонстрационных материалов;

- финансовые аспекты.

Стратегии привлечения пациента и информирования пациента

Стоматолог может расширить ассортимент

и повысить качество своих услуг посредством внедрения в практику эстетических методов, что требует:

• дополнительного и многократного совер-шенствования в процессе программ после-дипломного образования;

• тщательного делового планирования;

• энтузиазма;

• вовлечения всех сотрудников клиники.

Успех не приходит сам собой - его нужно

заслужить. Интеграция эстетической стомато-

логии в практику несет в себе преимущества

как для пациента, так и для стоматолога.

Окончательный результат стоит затраченных

на его достижение усилий.

Стратегии привлечения пациента

и информирования пациента

Стратегии привлечения пациента и информи-

рование пациента о новых технологиях явля-

ются неотъемлемыми составляющими внед-

рения эстетической стоматологии в практику.

Большинство людей не представляют воз-

можностей современной стоматологии, и

никто, кроме самого стоматолога, не будет

заниматься информированием и образовани-

ем пациентов. Вся ответственность за это ло-

жится на плечи сотрудников клиники.

111Щв1||Щ	Каждый сотрудник клиники должен пони-
мать свою роль	в популяризации эстетичес-
	ких возможностей современной стоматоло-
	гии. Однако мало хорошо понимать задачу и
	знать спектр своих обязанностей, нужно,
	чтобы все сотрудники клиники прошли соот-
	ветствующую подготовку и имели необхо-
	димые навыки для продвижения услуг клини-
	ки. Каждый сотрудник имеет большое значе-
	ние: администратор, отвечающий на теле-
	фонные звонки; тот, кто разъясняет раз-
	личные варианты лечения; исполнитель ле-
	чебного плана;	финансовый	координатор.
	Роль этих людей для достижения поставлен-
	ной задачи одинакова велика, поскольку все
	они общаются	с пациентом и	вносят свой

вклад в выстраивание или разрыв отношений с пациентом.

Постановка задач и составление плана действий

До начала реализации программы построе-ния практики необходимо ответить на следу-ющие вопросы:

• Чего необходимо достичь?

• Как можно получить необходимые резуль-таты?

• Кто будет ответственным за каждую из за-дач?

• Каковы сроки достижения каждой из задач?

• Как и когда должна быть проведена оценка прогресса и успеха?

Другими словами, необходимо определить список задач для внедрения эстетической сто-матологии в практику (рис. 14-1). Ниже опи-саны продемонстрировавшие свою эффектив-ность стратегии информирования пациентов о возможностях эстетической стоматологии.