И вестибулярно-оральный наклон зубов
Данные варианты смещения зубов рассматри-ваются вместе, поскольку они определяют пространственную ориентацию зуба, находя-щегося в определенной позиции. Ротацию и наклон зубов можно считать заключительной коррекцией положения зуба, что непосред-ственно влияет на толщину, а значит и матери-ал реставраций. Неправильная ориентация зу-ба в любой плоскости приводит к нарушению окклюзии. Неизбежно развитие несостоятель-
ности реставрации на таких зубах (концепция «ортодонтических» виниров) (рис. с 11-37 по 11-41).
Все аспекты, касающиеся положения зубов, должны быть тщательно изучены на этапах диагностики и планирования лечения, т.е. за-долго до реставрационных мероприятий. Под ротацией обычно понимают положение зуба вокруг его длинной оси. При наличии ротиро-ванного центрального резца коррекция его положения с помощью винира приведет к не-которым недостаткам реставрации. В таком случае в проекции наиболее вестибулярно выступающей части зуба винир будет тоньше,
а в области повернутой небно (язычно) - тол-ще. Отсюда возникают проблемы, связанные с неоднородной толщиной слоя керамики, кроме того, в большинстве подобных случаев окклюзия будет тоже неоптимальной.
Зубы в норме имеют определенный медио-дистальный наклон, который влияет на состоя-ние и эстетику десны. Стираемость, наруше-ние прорезывания и утрата зубов, а также па-рафункциональные привычки часто приводят
к нарушению наклона зубов, что отрицатель-но влияет на окружающие структуры, в част-ности на десневые сосочки и зубы-антаго-нисты. Попытка исправления медиодисталь-ного наклона за счет реставраций приводит к описанным выше проблемам, неблагоприят-ному эстетическому результату и поврежде-нию пародонта. Простая ортодонтическая коррекция перед восстановительным лечени-ем облегчает дальнейшее протезирование и предотвращает развитие осложнений. Вести-булярно-оральный наклон зуба влияет на тол-щину вестибулярной или язычной стенки аль-веолы и состояние пародонта, что имеет ог-ромное значение и подробно обсуждается в следующей главе данной книги. Так же, как в предыдущих случаях, попытка коррекции вы-раженного неблагоприятного наклона с по-мощью винира приведет к несостоятельности реставрации.
Селенза • Подготовительные ортодонтические вмешательства Ортодонтическая ретенция
| Рис. 11-29.Клинический случай 4.Вид до лечения. | Рис. 11-34.Клинический случай 6.Вид до лечения. | |
| Множественные дефекты заполнения межзубных про- | ||
| «Черный треугольник» между центральными резцами. | ||
| странств. Дефицит высоты десневого сосочка между | ||
| Десневой сосочек неполностью заполняет межзубное | ||
| левым центральным и боковым резцами | ||
| пространство | ||
| Рис. 11-30.Несъемный частичный ортодонтический аппа- | Рис. 11-31.Результат лечения. Объем межзубного проме- |
| рат фиксирован к передним зубам верхней челюсти. Бре- | жутка уменьшился за счет изменения медиодистального |
| кеты и V-образный изгиб ортодонтической дуги позволя- | наклона. Точка проксимального контакта сместилась апи- |
| ют добиться сближения верхушек корней центральных | кально, мягкие ткани полностью заполнили межзубное |
| резцов. Это позволяет уменьшить межзубное простран- | пространство (ортодонтическое лечение проведено д-ром |
| ство и добиться его полного заполнения десневым сосоч- | Фрэнком Селенза) |
| ком |
Рис. 11-35.На ортодонтичсеской дуге имеется вертикаль- Рис. 11-36. Результат ортодонтического лечения. Перед-
ный изгиб для выдвижения левого бокового резца с ний сегмент верхнего зубного ряда подготовлен к изго-
целью увеличения высоты межзубного сосочка товлению керамических виниров (ортодонтическое лече-
ние проведено д-ром Фрэнком Селенза)
Рис. 11-32.Клинический случай 5Вид правой части пе- Рис. 11-33.Вид после лечения. Форма десневых COCOMKOI
реднего сегмента верхней челюсти изменена за счет ортодонтического смещения зубов
Ортодонтическая ретенция
Несмотря на относительную простоту ограни-ченного перемещения зубов, как в большин-стве описанных в данной главе случаев, не следует недооценивать значение ретенции. Отсутствие ретенционных механизмов приве-дет к ухудшению результат аортодонтическо-го лечения, нестабильного по своей природе, особенно учитывая тот факт, что у взрослых перестройка тканей требует более продолжи-тельного периода, чем у подростков. Необхо-димость в ретенции возникает сразу после снятия ортодонтической аппаратуры и посте-пенно (месяцы или годы) снижается.
Следует отметить, что именно необходи-мость долгосрочной ретенции является основ-
ным ограничением ортодонтического лече-ния, а рекомендации по ее обеспечению име-ют эмпирический характер. Отсутствие воз-можности обеспечения ретенции может быть противопоказанием к ортодонтическому ле-чению, которое в подобном случае не позво-лит получить стабильный и предсказуемый ре-зультат.
Общий принцип ортодонтического лечения взрослых заключается в шинировании пере-мещенных зубов. При использовании орто-донтического аппарата одни зубы являются опорными, а другие - перемещаемыми. Учас-тие в ретенционном механизме опорных зу-бов необязательно, поскольку они не переме-щались и не имеют тенденции к рецидиву, в отличие от зубов, изменивших положение.
Селенза • Подготовительные ортодонтические вмешательств,
Рис. 11-37.Клинический случай7. Скученность передних
зубов верхней челюсти (окклюзионный вид до лечения).
Ранее (без предварительного ортодонтического выравни-
вания) передние зубы были восстановлены адгезивными
реставрациями
| Рис. 11-38.Окклюзионный вид нижнего зубного ряда до | Рис. 11-39.Окклюзионный вид верхнего зубного ряда |
| лечения. Замена верхних реставраций на керамические | после удаления старых реставраций и ортодонтического |
| виниры или полные коронки без ортодонтического вы- | лечения. На следующем этапе будут изготовлены оконча- |
| равнивания не позволит выровнять нижние передние | тельные реставрации |
| зубы, что ухудшит общий результат лечения |
| Рис. 11-40.Окклюзионный вид нижнего зубного ряда со | Рис. 11-41.Результат комплексного лечения. Изготов- |
| стороны режущего края после ортодонтического лече- | лены керамические виниры. Предварительное ортодон- |
| ния. Перед снятием ортодонтической аппаратуры к | тическое лечение способствовало успеху реабилитации |
| язычным поверхностям нижних зубов с помощью адгези- | (ортопедическое лечение проведено д-ром Howard Livers; |
| ва фиксировали ретеинер. Такой формы нижнего зубно- | ортодонтическое лечение - д-ром Фрэнком Селенза) |
| го ряда невозможно добиться без одновременного орто- | |
| донтического лечения на верхней челюсти |
Тенденция к возвращению ортодонтически перемещенного зуба в исходное положение обусловлена множеством причин, не все из которых полностью поняты. Одним из способ-ствующих рецидиву факторов является сохра-нение натяжения волокон, формирующих ап-парат прикрепления зуба, до завершения пе-рестраивания кости лунки."-25 Таким образом, после снятия ортодонтического аппарата на зуб воздействует значительная сила, способ-ствующая возвращению его в исходное поло-жение. Рассечение волокон прикрепления зу-ба над альвеолярным гребнем называют суп-ракрестальной фибротомией. Данную мани-пуляцию часто применяют для снижения на-тяжения.11ЛЪ Несмотря на эффективность фибротомии, она является лишь вспомога-тельной по отношению к другим способам ретенции, но не заменой им.
Кроме того, при оценке риска рецидива следует учитывать общие факторы, например привычки пациента, окклюзию и другие. Не-обходимо помнить, что при сохранении при-чины аномального положения зубов вероят-ность достижения благоприятного долгосроч-ного результата их ортодонтического переме-щения маловероятна.
Автор полностью согласен с правилами ор-тодонтической ретенции:
1. Положение перемещенного зуба должно быть стабилизировано с помощью ретейне-ра.
2. Рецидив всегда характеризуется смещени-ем в исходном положении.
Существует два основные типа ортодонти-ческих ретенционных аппаратов: съемные и несъемные. Все описанные выше преимущест-ва и недостатки несъемных и съемных ле-чебных ортодонтических аппаратов также от-носятся и к ретенционным аппаратам. Осо-бенно трудно мотивировать пациентов, нахо-дящихся под впечатлением от завершенного лечения с помощью несъемной аппаратуры, использовать съемный ретенционный аппа-рат, который зачастую менее удобен, чем ле-чебный аппарат. Поэтому перед самым нача-лом лечения стоматолог должен обсудить с
Ортодонтическая ретенция
пациентом необходимость ретенции, описать функцию и внешний вид ретейнеров.
Несъемный ортодонтический ретеинер мо-жет иметь вид мостовидного протеза, обеспе-чивающего постоянную ретенцию. Кроме то-го, при изготовлении керамических виниров широко применяются ретейнеры с адгезив-ной фиксацией. Обычно заранее подготов-ленный язычный проволочный ретеинер легко сделать за одно посещение. Данная конструк-ция достаточно прочна, не доставляет значи-тельного дискомфорта пациенту и не задей-ствует виниры. Предпочтительно использова-ние сверхмягкой плетеной проволоки, кото-рую изгибают непосредственно в полости рта
и затем фиксируют к язычным или небным поверхностям зубов светоотверждаемым композитным материалом (рис. 11-42). Такая проволока достаточно гибкая и допускает ог-раниченную степень физиологической под-вижности зуба, одновременно снижая риск отрыва композита от зуба, который наблюда-ется из-за чрезмерной жесткости проволоки. Часто такие ретейнеры фиксируют после уста-новки виниров для обеспечения доступа к проксимальным поверхностям при реставра-ционных манипуляциях. Съемные ретейнеры используются в качестве временной меры, о чем пациенты должны быть проинформиро-ваны.
Однако съемные ретейнеры часто использу-ют вместо несъемных ретенционных аппара-тов (рис. 11-43). При необходимости стабили-зации верхних передних зубов и отсутствии условий для адгезивной фиксации небного проволочного ретейнера единственно воз-можным вариантом оказывается съемный ап-парат. Кроме того, съемные ретейнеры могут быть использованы для шинирования переме-щенных боковых зубов. Такие ретейнеры не-редко оказываются более эффективными в стабилизации поперечных параметров (рас-ширение зубного ряда) дистальных отделов за счет небной пластинки, являющейся частью конструкции аппарата. В итоге съемные аппа-раты часто предпочтительнее, поскольку в них могут быть включены пальцеобразные пру-жины и кламмеры, позволяющие проводить коррекцию при незначительных рецидивах
:
Селенза • Подготовительные ортодонтические вмешательства
или необходимости дополнительного смеще-
ния. Несъемные ретейнеры, в отличие от съем-
ных, являются статичными аппаратами и не
позволяют проводить никакой коррекции.
Заключение
для выявления малейших признаков возврата
к исходному состоянию, что требует продле-
ния ретенционного периода. При использова-
нии несъемных ретейнеров в переходном
Рис. 11-42.Ретейнер фиксирован с помощью адгезива кязычным поверхностям передних зубов нижней челюсти. Гибкая плетеная проволока адаптирована и фиксирована светоотверждаемым композитом. Такая конструкция от-носительно гибкая, поэтому обеспечивает некоторую фи-зиологичную подвижность зубов и в то же время не так легко деформируется, что снижает вероятность отрыва конструкции от зубов и их миграцию
Рис. 11-44.Клинический случай 8.Вид переднего сегмен-та зубного ряда перед лечением. Центральные резцы пе-рекрывают один другого, а десневой край справа и слева расположен на разном уровне. Рецессия десны в области трех зубов справа
Рис. 11-43.Съемный ретейнер для верхних зубов. Длясохранения проксимальных участков с целью последу-ющего протезирования пластмассовой пластинке в пе-реднем отделе может быть придана необходимая форма
Рис. 11-45.Результат ортодонтического лечения. Выпол-нено ортодонтическое выдвижение правого центрально-го резца. Дальнейшее улучшение контура десны может быть достигнуто с помощью продолжения ортодонтичес-кого выдвижения. После выравнивания центральных рез-цов возник дефект заполнения межзубной области дес-
К статичным, или пассивным, съемным ре-тейнерам относятся ретейнеры Хоули (Hawley), имеющие вид каппы из термопластичной пластмассы, и ночные каппы. Активными съем-ными ортодонтическими ретейнерами явля-ются ретейнеры Хоули с пальцеобразными пружинами и другими функциональными эле-ментами и пружинные ретейнеры Баррера (Barrer).
При определении срока обычно учитывает-ся эмпирическое правило: период ретенции в два раза превышает продолжительность ле-чения. Например, если активная фаза лече-ния длилась 9 мес, -то ретенционный период должен составлять, как минимум, 18 мес. Кроме того, ретенцию нельзя прекращать резко - переход к нормальному функциони-рованию без использования ретейнеров дол-жен осуществляться постепенно. Пациентов следует проинформировать о риске рецидива
периоде следует применять съемные ретенци-
онные аппараты, а в при использовании съем-
ных аппаратов в переходный период проис-
ходит постепенне сокращение продолжитель-
ности ношения аппарата.
Заключение
Ортодонтическое перемещение зубов при подготовке к ортопедическому лечению во многом способствует достижению благопри-ятного эстетического результата (рис. с 1-44 по 1-49). В данной главе были освещены аспекты биомеханики перемещения зубов, конструк-ции основных съемных и несъемных ортодон-тических аппаратов, варианты вспомогатель-ного перемещения зубов и ретенция после за-вершения ортодонтического лечения.
невым сосочком. Учитывая расстояние от апикальной
границы межзубного контакта до вершины костной пере-
городки, можно ожидать роста десневого сосочка и са-
мостоятельного устранения этого дефекта. При сохране-
нии дефекта рекомендуется сошлифовать прокси-
мальные поверхности зубов и ортодонтическим спосо-
бом сблизить коронковые части центральных резцов
Рис. 11-4баи Ь : а - вид после фиксации керамических виниров. Ортопедическая коррекция контуров зуба и межзубныхпромежутков оказала хороший эффект на фестончатость контура десны. Состояние десневого края могло быть улучше-но с помощью дополнительного выдвижения правых центрального и бокового резцов на 2 мм (ортодонтическое лече-ние проведено д-ром Gazanfer Gur; b - однако дальнейшее выдвижение зубов для незначительной коррекции контура десны было прекращено преднамеренно, поскольку губы скрывают шейки зубов даже при широкой улыбке. Нижние зубы также восстановили керамическими винирами для совпадения цвета зубов верхней и нижней челюстей (ортопе-дическое лечение проведено д-ром Галипом Гюрелем)
Селенза • Подготовительные ортодонтические вмешательства
Рис. 11-47.Достигнут не только баланс десневого края,
но и красивая форма режущего края. Одна из главных це-
лей ортодонтического лечения заключается в достиже-
нии одинакового положения режущих краев. Однако, ес-
ли ортодонтическое лечение используется как вспомога-
тельное мероприятие для коррекции уровня десневого
края, положение режущих краев зубов можно не учиты-
вать. Длина режущих краев центральных резцов (см. рис.
11-45) корректируется с помощью виниров. Препариро-
вание зуба на 1,5 мм апикальнее предполагаемого уров-
ня режущего края облегчает работу зубного техника, ос-
тавляя возможность для моделирования необходимых
деталей (зубной техник Адриан Юрим (Adrian Jurim))
Рис. 11-48а и Ь.Вид после завершения лечения. Зубная дуга и десневой край выровнены ортодонтическим способом,зубы восстановлены керамическими винирами
Заключение
Рис. 11-49а иЬ. Результат стоматологического лечения оказывает выражен! ий благоприятный эффект на все лицо (ор-топедическое лечение - Галип Гюрель; зубной техник - Адриан Юрим)
Селенза • Подготовительные ортодонтические вмешательства
Литература
1. Goldman HM, Cohen DW. Periodontal Therapy- St Louis, MO: Mosby, 1973:14-17.
2. Gargiu!oAW,WentzFM,Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol 1961;32:261-267.
3. Ingber JS, Rose LF, Coslet JG. The "biologic width". A con-cept in periodontics and restorative dentistry. Alpha Omegan 1977;70:62-65.
4. Celenza F Jr. Esthetic periodontics. Curr Opin Cosmetic Dent 1995:1&-23.
5. Batenhorst KF, Bowers GM, Williams JE Jr. Tissue changes resulting from facial tipping and extrusion of incisors in monkeys. J Periodontol. 1974;45:660-668.
6. Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent 1985;5:8-13.
7. Miller PD. Regenerative and reconstructive periodontal plas-tic surgery. Mucogingival surgery. DentClin North Am 1988; 32:287-306.
8. Langer B, Calagna L The subepithelial connective tissue graft. J Prosthet Dent 1980;44:363-367.
9. Tarnow DP. Semilunar coronally positioned flap. J Clin Periodontol 1986;13:182-185.
10.Ingber JS. Forced eruption: Alteration of soft tissue cosmetic deformities. Int J Periodontics Restorative Dent 1989:9:416-425.
11. http://www.invisalign.com/US/index.html.
12.Potashnick SR. Rosenberg ES. Forced eruption: Principles in periodontics and restorative dentistry. J Prosthet Dent 1982;48(2):141-148.
13. Oppenheim A. Artificial elongation of the teeth. Am J Ortho OralSurg1940;26:931.
14. Celenza F. The development of forced eruption as a modal-ity for implant site enhancement. Alpha Omegan 1997;90: 40-43.
15. Ingber JS. Forced eruption. Part I: A method of treating isolated one- and two-wall infrabony osseous defects. Rationale and case report. J Periodontol 1974;45:199-206.
16. Inbger JS. Forced eruption. Part II: A method of treating non-restorable teeth. Periodontal and restorative consider-ations. J Periodontol 1976:47:203-216.
17.Salama H, Salama M. The role of orthodontic extrusive remodeling in the enhancement of soft and hard tissue profiles prior to implant placement: A systematic approach to the management of extraction site defects. Int J Periodontics Restorative Dent 1993; 13:312-333.
18. Celenza F. Orthodontically induced gingival and alveolar augmentation: Clinical and histological findings. Pract Proced Aesthet Dent 2001:13:173-175.
19. Celenza F, Celenza V. Using a fixed provisional as an orthodontic anchor in forced eruption. Pract Periodontics Aesthet Dent. 2000:12:478-482.
20.Atherton JD, Kerr NW. Effect of orthodontic tooth move-ment upon the gingivae. An investigation. Br Dent J 1968; 124:555-560.
21.Atherton JD. The gingival response to orthodontic tooth movement. Am JOrthod. 1970;58:179-186.
22.Kokich V. Esthetics and anterior tooth position. An ortho-dontic perspective. Part 3: Mediolatera! relationships. J Esthet Dent 1993:5:200-207.
23.Beagle JR. Surgical reconstruction of the interdental papil-la. Case report. Int J Periodontics Restorative Dent 1992; 12:145-151.
24. Evian Cl, Corn H, Rosenberg ES. Retained interdental papilla procedure for maintaining anterior esthetics. Com-pend Contin Educ Dent 1985;6:58-64.
25.Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992;63:995-996.
26.Reitan K. Tissue rearrangement during the retention of orthodontically rotated teeth. Angle Orthodontist 1959; 29:105-113.
27. Reitan K. Clinical and histologic observations on tooth movement during and after orthodontic treatment. Am J Orthod 1967:53:721-745
28. Edwards JG. A surgical procedure to eliminate rotational relapse. Am J Orthod 1970;57(11:35-46.
29. Pontoriero R, Celenza F Jr, Ricci G, Carnevale G. Rapid extrusion with fiber resection. A combined orthodontic-periodontic treatment modality. Int J Periodontics Resto-rative Dent 1987;5:30-43.
Пародонтологические
Вмешательства
И керамические виниры
Галип Гюрель, Коркуд Демирель
Введение
При ортопедическом лечении здоровье мягких тканей имеет огром-ное значение независимо от типа реставраций. Повреждение десны приводит к неблагоприятному результату терапии в любом случае. Однако даже здоровые, мягкие ткани не всегда достаточно эстетичны (см. главу 13). В красивой улыбке все должно быть сбалансировано: зубы и краевая десна должны быть не только достаточно эстетичны-ми сами по себе, но и гармонировать между собой.
Асимметрию десны в эстетической зоне можно устранить с по-мощью ограниченных пародонтологических операций. Цель лечения заключается в достижении симметрии переднего сегмента зубного ряда, особенно в области центральных резцов. Нарушение симмет-рии особенно заметно при обнажении десны при улыбке (десневая улыбка). Несмотря на то что устранение чрезмерной визуализации десны может показаться простой процедурой, она требует тщатель-ного планирования и досконального понимания (см. главу 6). Перед хирургическим вмешательством следует оценить большое количест-во факторов: положение режущего края, исходную длину коронок зу-бов, соотношение длины корня и коронки, положение костного греб-ня, зубов и наклон корней, положение цементно-эмалевого соедине-ния.
Асимметрию десневого края обычно устраняют с помощью удли-нения клинических коронок зубов или вмешательств, направленных на устранение рецессии десны (см, главу 13). Кроме того, использует-ся ортодонтическое выдвижение или интрузия зубов (см. главу 11).
При попытке хирургического удлинения коронковой части зуба не-обходимо учитывать сужение корня по направлению к верхушке (рис. 12-1). Данное вмешательство влияет не только на окончатель-ную форму зуба, но и на вид зуба и десны у шейки (рис. 12-2).
Рис. 12-1. Корень зуба суживается по мере приближения
к верхушке. При апикальном перемещении десневого края необходимо соблюдать осторожность, поскольку пришеечная область в новом положении будет уже, чем в исходном состоянии
Рис. 12-2. Для компенсации сужение корня пришеечную
часть реставрации необходимо моделировать более ши-
рокой
Удлинение клинической коронки зуба
Удлинение клинической коронки зуба
При чрезмерной визуализации десны при улыбке обычно проводят удлинение клини-ческой коронки зуба за счет хирургического смещения ее контура в апикальном направле-нии. Степень удлинения и локализация ЦЭС зависят от положения режущего края и ис-ходной длины зубов.2
Однако в некоторых случаях, даже при от-сутствии излишней визуализации десны, удли-нение коронковой части проводят для оптими-зации пропорций одного или нескольких зубов (рис. 12-3). Такой подход довольно распростра-нен при устранении диастем. При отсутствии необходимости изменения положения режу-щего края для увеличения высоты коронки проводят пародонтологическое вмешатель-ство. Во время операции следует учитывать множество деталей и досконально понимать основные принципы соотношения кости и мяг-ких тканей (см. главу 6). Кроме того, ортопед и пародонтолог должны обсудить объем коррек-ции и перемещение зенита (см. главу 2), что увеличивает вероятность достижения благоп-риятного результата (рис. с 12-4 по 12-10).
Препарирование зубов
Период заживления после хирургического вмешательства перед реставрационными процедурами должен составлять, как мини-мум, шесть недель (рис. 12-11). К моменту препарирования зубов техник должен изгото-вить восковую модель планируемых реставра-ций, силиконовый шаблон для определения степени препарирования и временные рестав-рации (рис. 12-12). Пробные виниры и силико-новые шаблоны способствуют правильному препарированию (рис. с 12-12 по 12-14). При-десневые участки аппроксимальных поверх-ностей являются одними из наиболее сложных при устранении диастем. В этих об-ластях граница препарирования должна рас-полагаться под десной. Степень выхода на небную поверхность зависит от ширины диас-темы, положения и объема десневого сосочка
Гюрель, Демирель * Пародонтологические вмешательства и керамические виниры
Рис. 12-3.Женщина 40 лет, возглав-
ляющая ведущее модельное агент-
ство, очень недовольна своей
улыбкой. Из-за относительно корот-
кой верхней губы (высокая линия
улыбки) при улыбке происходит чрез-
мерная визуализация десны. План ле-
чения предусматривает хирургичес-
кое вмешательство для удлинения
клинических коронок передних зубов
и устранения чрезмерной визуализа-
ции десны, что имеет очень большое
значение для достижения оптималь-
ных пропорций зубов после устране-
ния диастемы
Рис. 12-4.Цвет и характер поверхнос-
ти, тургор тканей указывают на здо-
ровое состояние десны. Хорошо вид-
на граница кератинизированной
прикрепленной десны, фестонча-
тость десны выражена умеренно.
Между центральными резцами име-
ется широкая диастема. Клинические
коронки передних зубов слева кажут-
ся несколько длиннее, чем справа, за
счет незначительной рецессии десны,
вызванной агрессивной чисткой зу-
бов. Несмотря на то что десневой со-
сочек между центральными резцами
не заполняет полностью все межзуб-
ное пространство, он поднимается до
корональной трети коронок. Сохра-
нение такого объема сосочка имеет
огромное значение при устранении
диастемы ортопедическим путем
Удлинение клинической коронки зуба
Рис. 12-ба-с:а - зондированием десневой борозды изме-
рили биологическую ширину, Расстояние от края десны
до вершины альвеолярного гребня составило 3 мм. Здо-
ровая десна бледнеет от давления зонда; b - перед хи-
рургическим вмешательством определили новое поло-
жение зенита и оптимальную длину коронок. Для получе-
ния запланированного результата достаточно увеличить
длину коронок на 2 мм и медиально переместить зенит;
с - новое положение зенита отмечено на десне зондом (кровоточащие точки)
| Рис. 12-5.Высота клинической корон- | |||
| ки центрального резца по средней | |||
| линии | вестибулярной поверхности | ||
| составляет 9 мм. Поскольку планиру- | Рис. 12-7.Начиная справа, скальпелем №15 произвели | Рис. 12-8.Перед откидыванием лоскута зонда необходи- | |
| ется ортопедическое устранение ди- | разрез на 2 мм апикальнее края десны, соблюдая фес- | мо определить положение костного гребня и рассчитать | |
| астемы, | зенит следует переместить | тончатость. 8 области левого бокового резца разрез про- | объем резекции кости, требуемый для формирования |
| для соответствия восстановленным | ходит ближе к краю десны ео избежание чрезмерного уд- | биологической ширины. Расстояние от десневого края до | |
| зубам. Другими словами, зенит кон- | линения коронки зуба и нарушения гармонии десны | костного гребня составило 1,5 мм. То есть для оптималь- | |
| тура десны центральных резцов сле- | ной биологической ширины требуется еще минимум | ||
| дует сместить медиально (см. главу 2, | 1,5 мм для здоровой десневой борозды, эпителиального | ||
| рис. 2-10) | и соединительнотканного прикрепления |
450 451
Гюрель, Демирель • Пародонтологические вмешательства и керамические виниры
Рис. 12-9a-d:a - после откидывания лоскута на костном гребне отметили границу резекции. Откидывают только вести-булярный лоскут, b - с вестибулярной стороны кость резецируют шаровидным бором. Поскольку контур десны в норме повторяет контур подлежащей костной ткани, на этом этапе следует определить будущее положение зенита десны и соответствующим образом иссечь кость. В межзубных промежутках резекцию костной ткани не проводят. Во избежа-ние повреждения зуба необходимо избегать контакта бора с поверхностью корня; с - после иссечения кости борами костный край выравнивают кюретами для создания плавного перехода между ним и корнем; d - необходимо тщатель-но полировать обнаженный участок корня во избежание его самопроизвольного перекрывания мягкими тканями пос-ле операции
Рис. 12-11аиЬ:а - через шесть недель после операции стоматологможет приступать < препарированию зубов. Положение десневого края изменено. Даже при широкой улыбке чрезмерного обнажения десны не происходит; b - вид переднего сегмента зубного ряда после хирур-гического вмешательства. Треугольная форма пришеечной части соз-дана в результате конусного сужения корня. Массивная пришеечная часть винира позволяет немного отдавить тупоконечный десневой со-сочек для создания у него острой верхушки
Удлинение клинической коронки зуба
Рис. 12-12.Силиконовый шаблон установленповерх непрепарированных зубов. Белыми стрелками указано пространство, которое бу-дет заполнено керамическим виниром. Без
ка вероятность иссечения чрезмерного объе-ма. Кроме того, шаблон показывает опти-мальное положение дистальных краев цен-тральных и боковых резцов для создания при-емлемых пропорций зубов (желтые стрелки)
nil*
Рис. 12-10а-с:а - следует добиваться плотного прилегания краев раны и заживления первичным натяжением. Лоскутыушивают монофиламентной нерезорбируемой нитью толщиной 6-0. В данном случае удалось сохранить высоту дес-невых сосочков; b - вид области вмешательства через одну неделю. Строгое соблюдение принципов атравматичной па-родонтальной хирургии позволило добиться быстрого заживления; с - вид через 10 дней после операции. Заметно ме-диальное смещение зенита центральных резцов и удлинение клинических коронок. Полное заживление происходит не раньше, чем через шесть недель. Реставрационные мероприятия можно начинать через пять недель после операции, но получение оттисков следует отложить еще на одну неделю
Рис. 12-13a-d:a - простейший способ изготовления пробных реставраций заключается во введении жидкого компози-та (Люксатемп) или быстротвердеющей пластмассы в силиконовый шаблон, который устанавливают на непрепариро-ванных зубах (Ь); с - такая пробная реставрация позволяет представить окончательный результат; d - объем будущих реставраций можно повторно проверить с помощью силиконового шаблона
452 453
Гюрель, Демирель • Пародонтологические вмешательства и керамические виниры
Рис. 12-14а и b:a - препарирование зубов сквозь пробные реставрации с использованием маркировочных боров спо-собствует максимальному сохранению эмали; b - повторная примерка силиконового шаблона показывает не только ис-тинную глубину препарирования, но и объем иссечения дистальных краев центральных и боковых резцов для расшире-ния медиальных поверхностей резцов и клыков (желтые стрелки)
Рис. 12-15.Одними из наиболее важных при устранении
диастемы являются пришеечные участки вестибулярной и
проксимальных поверхностей. Учитывая отсутствие зна-
чительного изменения цвета, вестибулярные пришеечные
границы реставраций можно располагать над уровнем
десны. Однако на обращенной к диастеме поверхности
край реставрации должен заходить под десну. Это позво-
ляет придать реставрации необходимую форму, чтобы не
произошло отдавливания десневого сосочка и полного
заполнения им межзубного пространства. На данном ри-
сунке пришеечная область зуба 21 уже препарирована
под десной, а препарирование пришеечной части зуба 11
еще не завершено
Удлинение клинической коронки зуба
Рис. 12-16.После завершения процедуры адгезивной
фиксации необходимо очистить придесневой край вини-
ра полировочным твердосплавным бором (H5OAF, Ко-
мет). Сглаженная вершина бора не травмирует повер-
хность корня. Форма бора позволяет обработать все об-
ласти, особенно пришеечные участки проксимальных по-
верхностей. Для лучшей визуализации бор следует ис-
пользовать без охлаждения, очень легко на него нажимая -
во избежание перегрева. После удаления всех компо-
зитных заусенцев придесневого края реставрации поли-
руют резиновой чашечкой (9652, Комет)
Рис. 12-17а и b:a - окончательный результат с использованием виниров Импресс. Благодаря тщательному планирова-нию и пародонтологическому вмешательству были не только получены оптимальные пропорции центральных резцов, но и достигнута гармония всего переднего сегмента зубного.ряда. Десневой сосочек вместо тупоконечного стал остро-конечным; b - небный вид, Форма препарирования проксимальных поверхностей центральных и боковых резцов облег-чила зубному технику моделирование краев реставраций и устранение диастемы
| (рис. 12-15). Такое препарирование облегчает | Внутриротовое полирование виниров | использовать восьмигранный бор. Макси- | При обработке пришеечной области наи- |
| зубному технику моделирование пришеечных | мально гладкая поверхность достигается с | более важно избегать касания пришеечного | |
| участков реставраций для коронального от- | Аккуратное проведение адгезивной фикса- | помощью 30-гранного твердосплавного бо- | края винира алмазными борами. Толщина |
| давливания десневого сосочка. | ции виниров позволяет избежать появления | ра. Во избежание появления царапин на по- | слоя глазури на поверхности винира составля- |
| После препарирования зубов и получения | остатков цемента в пришеечной области. | верхности керамического винира следует ис- | ет 25-100 мкм. Необходимо помнить, что |
| оттисков изготавливают виниры, которые | Однако изредка, особенно под десной, мож- | пользовать только самые острые (новые) | ничто не сравнится по степени гладкости с |
затем фикси Наши рекомендации |