Пропорции зубов и межзубные промежутки

Пациенты часто обращаются за помощью для устранения диастем и трем между зубами.

В таких ситуациях лечение только ортопеди-ческими методами может привести к асим-метричной улыбке из-за непропорциональных размеров зуба, а также в результате непро-порционального соотношения зубов между собой.

«Золотая пропорция» является общеприз-нанным ориентиром для определения про-порций передних зубов. Аспекты соотноше-ния зубов подробно описаны в других главах данной книги." Следует помнить, что в соот-ветствии с «золотой пропорцией» соотноше-ние ширины центрального и бокового резца - 60 к 40. Например, при наличии центрально-го резца шириной 9 мм ширина бокового до-лжна составлять б мм. Если положение зубов не позволяет соблюсти это соотношение на реставрациях, перед протезированием пока-зано ортодонтическое перемещение зубов.

Для облегчения коммуникации специа-листы должны контактировать друг с другом и иметь четкий план лечения, детально описы-вающий участие каждого из них. План дей-ствий должен быть хорошо продуман для ми-нимизации затрат времени и усилий. Кроме того, на различных этапах ортодонтического лечения необходимо иметь возможность кон-сультации с ортопедом для коррекции дальней-ших действий. Командный подход облегчает работу всех участников лечения и способствует улучшению результата. При планировании ле-чения рекомендуется максимально использо-вать методы визуализации, включая компь-ютерное моделирование и диагностическую примерку зубов на моделях (рис. 11-23). Это упрощает коммуникацию между специалис-тами и позволяет пациентам увидеть предпо-лагаемый результат. В таком случае пациенты действительно могут участвовать в принятии решения.

Селенза • Подготовительные ортодонтические вмешательства	Подготовительное ортодонтическое лечение для эстетической стоматологии
	Рис. 11-23. Диагностическое модели-
	рование перед началом ортодонти-
	ческого лечения. Перемещение зубов
	имитируют с помощью их срезания и		А
	фиксации в оптимальном положении
	с помощью воска на диагностической		J
Рис. 11-18. Клинический случай 2. Вид до лечения. Наб-	модели. Такой подход позволяет оце-
нить различные варианты лечения
людаются стираемость режущих краев и компенсаторное	перед проведением лечебных мани-	_
выдвижение верхних центральных резцов. Центральные	пуляций
резцы кажутся короткими и широкими из-за обратного
контура края десны относительно боковых резцов. Десне-
вой контур в области центральных резцов находится ко-			•ЧУ
рональнее, чем в области боковых резцов, что приводит			i

к неблагоприятному внешнему виду

Рис. 11-19. Установка и активация несъемного ортодон-	Рис. 11-20. В результате интрузии центральных резцов
брекеты изменили свое положение, а ортодонтическая
тического аппарата для вколачивания зубов. На цен-
дуга выровнялась. Проведена коррекция контура десны
тральных резцах верхней челюсти брекеты фиксированы
более коронально (в отличие от апикального положения
брекетов при выдвижении)

Рис. 11-21. Брекеты сняты. Наблюдается изменение кон-	Рис. 11-22. Восстановление зубов с помощью керамиче-
тура десны и пропорций режущих краев центральных и	ских виниров. Достигнуты благоприятные пропорции зу-
боковых резцов	бов и эстетичный контур десны

Изменение межзубных промежутков в пе-реднем отделе не предполагает изменения положения боковых зубов. Цель ортодонти-ческой подготовки к протезированию заклю-чается в перемещении только передних зу-бов, в идеале четырех резцов. В таком случае требования к ортодонтической ретенции сильно снижаются. Время, необходимое для выполнения такой «локальной» ортодонтии, делится на отрезки. Перед началом ортопе-дического этапа необходимо убедиться в на-личии у пациента функциональной и физио-логичной окклюзии. При планировании эсте-тического лечения такой анализ проводят ру-тинно во всех случаях.

При предпочтении механотерапии следует использовать несъемную аппаратуру. Напри-мер, при наличии широкой диастемы (рис. 11-

24) попытка устранения ее с помощью одних реставраций приведет к созданию слишком широких центральных резцов и неблагопри-ятному внешнему виду. Кроме того, в такой ситуации страдает пародонт реставриро-ванных и прилегающих к ним зубов. Диастема может быть эффективно устранена с по-мощью распределения ее пространства меж-ду несколькими зубами. И напротив, только ортодонтическое устранение диастемы сбли-

жением двух центральных резцов приведет к образованию свободного прастранства дис-тальнее этих зубов. Во избежание этого необ-ходимо медиальное смещение боковых рез-цов в образовавшееся пространство (рис. 11-25 и 11-26). Это позволяет соблюсти класси-ческие пропорции, обеспечить эстетичный ре-зультат реставрационной терапии и избежать создания слишком широких передних зубов (рис. 11-27 и 11-28).

Коррекция десневых сосочков

Как уже отмечалось, хирургическое восста-новление межзубных сосочков является очень сложной задачай, а подчас невозможной.²³²'¹

В настоящее время в стоматологии отсутству-ют надежные и предсказуемые методики хи-рургической реконструкции, однако в неко-торых ситуациях ортодонтические методики позволяют получить положительный резуль-тат. Tarnow и соавт. описали условия, при ко-торых десневой сосочек может заполнить межзубное пространство.^л Оказалось, что ес-ли расстояние от апикальной границы меж-зубного контакта до вершины костного греб-ня (по данным рентгенографии) составляло

Селенза • Подготовительные ортодонтические вмешательства

Подготовительное ортодонтическое лечение для эстетической стоматологии

Рис, 11-24.Клинический случай 3.Вид до лечения. Устра-

нение широкой диастемы только с помощью широких

реставраций приведет к созданию непропорционально

широких центральных резцов

Рис. 11-25.Вид после ортодонтического лечения. Прос-	Рис. 11-26.Установлен съемный ретенционный аппарат.
транство широкой диастемы распределено между всеми	Небная пластинка ретейнера в области прилегания к зу-
передними зубами путем их корпусного перемещения в	бам имеет фестончатый контур с ответвлениями в интер-
направлении к средней линии	проксимальные отделы. Такой ретенционный аппарат ис-
	пользуют только до изготовления реставраций, после че-
	го его надо будет скорректировать или заменить на новый

Рис. 11-27.Результат лечения. Пространство диастемы	Рис. 11-28.Центральные резцы и клыки восстановлены
распределено по всему переднему сегменту, что позволи-	керамическими винирами, а боковые резцы - керамичес-
ло избежать создания слишком широких центральных	кими коронками (реставрации изготовлены д-ром Вин-
резцов	сентом Селенза (Vincent Celenza), ортодонтическое лече-
	ние проведено д-ром Фрэнком Селенза)

5 мм или меньше, то сосочек полностью за-полнял межзубное пространство в 98 % слу-чаев. При увеличении этого расстояния всего на 1 мм (до б мм) сосочек полностью запол-нял межзубное пространство в 56 %. В случае еще большего увеличения расстояния между контактным пунктом и поверхностью межзуб-ной костной перегородки (до 7 мм) этот пока-затель составлял только 27 %.

Межзубный сосочек представляет собой массив мягких тканей, заполняющий межзуб-ное пространство. Обычно сосочек легко де-формируется и имеет постоянный объем. Следовательно, изменение положения ап-проксимальных поверхностей, прилегающих к десневому сосочку, приведет к изменению его формы. Другими словами, полного заполне-ния межзубного пространства можно добить-ся «сжатием» или «отдавливанием» деснево-го сосочка с помощью перемещения зубов.

Таким образом, ортодонтические методики позволяют манипулировать с межзубными промежутками и сосочками. Например, сбли-жение верхушек корней соседних зубов при-водит к уменьшению межзубного простран-ства за счет апикального смещения межзуб-ного контакта (рис. с 11-29 по 11-36), что спо-собствует полному заполнению этого прос-транства десневым сосочком.

Наиболее выраженные дефекты десневых сосочков встречаются при недостаточной вы-соте кости. В этих случаях для коронального смещения края десны можно проводить орто-донтическое выдвижение зуба.

Ротация, медиодистальный