Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией

Клод Руфенахт

Введение

Изучению особенностей функционирования зубочелюстной системы

и окклюзии уделяется огромное внимание. В настоящее время изве-стно большинство аспектов, обеспечивающих эффективное функци-онирование стоматогнатической системы. К сожалению, сегодня в практике стоматолога общего профиля основное внимание уделяет-ся совершенствованию работы с технически требовательными мате-риалами, необходимыми для достижения высокого косметического результата, и слишком мало - применению знаний. Однако за созда-нием эстетичной реставрации часто скрывается функциональная не-состоятельность, которая незаметно, но неизбежно, ведет к повреж-дению зуба (обычно в результате развития кариеса). Несмотря на то что при изготовлении керамических реставраций следует учитывать исходное состояние окклюзии и имеющиеся функциональные осо-бенности, необходимо помнить о том, что такие реставрации в значи-тельно меньшей степени подвергаются стиранию и совершенно не обладают гибкостью. В исключительно сложных условиях полости рта высокий эстетический результат реставрации имеет смысл только в сочетании с безупречной функциональностью (рис. 4-1 и 4-2).

Введение

Рис. 4-1a-d.Смещение всех зубов передней группы: а - окклюзия в переднем отделе челюстей соответствует передне-

му открытому прикусу; b - изготовление керамических реставраций с адгезивной фиксацией способно улучшить эстети-

ческий результат, но не приведет к стабилизации зубов; с - для долгосрочной стабилизации окклюзии необходимо ис-

пользование съемной пластмассовой ночной каппы, несмотря на укорочение высоты коронок верхних резцов для ми-

нимизации давления языка; d -окончательный результат

Рис. 4-2а иЬ. Подобная керамическая реставрация адаптирована к антагонистам или прилегающим зубам. Форма рес-

таврации не только нарушает основной принцип эстетической стоматологии, который заключается в воссоздании наи-

более естественной формы, но и не учитывает особенности окклюзии, что сокращает срок ее службы. Перелом рестав-

рации через 7 лет после ее изготовления

Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией _:

Окклюзия

Комплекс «зуб - адгезив - керамическая реставрация»

Эмаль и дентин формируют структуру, кото-рая придает естественному зубу уникальные свойства, обеспечивающие его многолетнее функционирование в условиях постоянно из-меняющейся окклюзионной нагрузки и пере-падов температуры. В таком комплексе тка-ней прочная эмаль защищает подлежащий более мягкий дентин, в то время как послед-ний и коллагеновые волокна эмалево-дентин-ного соединения обеспечивают идеальные биомеханические характеристики, компенси-рующие хрупкость эмали.¹ Керамические рес-таврации и сохраненные ткани зуба должны не только восстанавливать структуру зуба, но

и воспроизводить биомеханические характе-ристики естественного эмалево-дентинного соединения. Однако, в ряде исследований бы-ли продемонстрированы значительные отли-чия между этими двумя образованиями.

Испытания на прочность in vitro показали, что прочность комплекса «зуб - винир» значи-тельно выше прочности естественного зуба," что позволило предположить, что этот факт может приводить к увеличению нагрузки на структуры зуба и их перелому на уровне корня, так же, как это происходит при изготовлении традиционных реставраций (например, золотых

коронок или вкладок).⁴ Во избежание перело-ма следует уделять большое внимание созда-нию керамических реставраций оптимальной

формы и достаточной толщины,⁵"⁸ обеспечива-ющих наиболее благоприятное распределение нагрузки с учетом особенностей окклюзии в

конкретном клиническом случае.⁹¹¹ Керамика может способствовать восстанов-

лению биомеханических свойств коронки и компенсировать повреждение структур зуба в

результате кариеса, абразии или эрозии,¹² од-нако преимущество увеличения жесткости до-вольно сомнительно, если учитывать необхо-димость некоторой гибкости для противосто-

яния травматической нагрузке.¹³ С этой точки зрения попытки моделировать эластичность зуба с помощью комбинирования композита и керамики для восстановления биомеханичес-ких характеристик естественного зуба заслу-

живают внимания. Однако, возможность до-стижения требуемого результата при исполь-зовании такого подхода остается неясной.

Известно, что вне зависимости от формы керамические реставрации увеличивают жест-кость зуба. Таким образом, восстановление естественной эластичности зуба возможно с помощью композитной надстройки основно-го объема поврежденной части резца и покрывающей ее тонкого слоя керамики, слегка захватывающего язычную поверх-ность.¹¹ Следует помнить, что данный тип рес-таврации подвергается неблагоприятной на-грузке со стороны композита, имеющего высокий коэффициент температурного рас-ширения, что может привести к нарушению краевой адаптации.

К счастью, клиницисты всегда предпочита-ли восстанавливать резцы с помощью кера-мических реставраций, не злоупотребляя ис-пользованием композита, поскольку качества керамики наиболее близко соответствуют эмали, например: коэффициент температур-ного расширения, стабильность цвета, воз-можность достижения идеального эстетичес-кого результата. Практикующие стоматологи интуитивно предпочитали гибкости увеличе-ние жесткости зуба и распределение нагруз-ки. Оптимальные качества реставрации могут быть достигнуты с помощью увеличения тол-щины керамики в области режущего края без создания чрезмерно выпуклой формы.

Несмотря на выраженное отличие биоме-ханических свойств естественного зуба и ке-рамической реставрации, последние являют-ся достаточно эффективными с точки зрения профилактики возникновения перелома, крае-вой проницаемости или нарушения фиксации

в течение весьма продолжительного периода (более десяти лет), что подтверждают данные

ряда клинических исследований.¹⁴~¹⁹ Такие благоприятные результаты способствовали расширению показаний к использованию ке-рамических реставраций, в том числе для во-сстановления сильно разрушенных и стертых

зубов.²-²⁰"²³ Увеличению эффективности и рас-пространению керамических реставраций способствовало совершенствование адгезив-ных систем.

Однако необходимо помнить, что значи-тельное повреждение твердых тканей зуба не только угрожает жизнеспособности зуба, но снижает надежность фиксации керамических реставраций.

Влияние керамических реставраций на состояние пульпы

Разрушение зуба и последующее его препари-рование могут привести к значительной утра-те объема дентина, что, помимо прочего, ста-вит под угрозу состояние пульпы. Известно, что чем ближе к пульпе препарируется зуб, тем выше содержание органического матери-ала обнаруживается в смазанном слое. Это происходит в результате расширения каналь-цев, содержащих одонтобласты, и уменьше-ния объема межтубулярного дентина. В ко-нечном итоге, увеличение количества органи-ческих соединений повышает вероятность повреждения пульпы. Удаление смазанного слоя открывает просветы микроканальцев, что способствует проникновению в них бакте-рий и продуктов их жизнедеятельности.²⁴-²⁵ Это неизбежно ведет к воспалению тканей пульпы. Таким образом, состояние этого био-деградируемого слоя имеет исключительно важное значение для обеспечения витальнос-ти дентина, здоровья пульпы и профилактики гиперчувствительности.

Защита дентина является одним из клю-чевых условий для создания высокоэффек-тивных керамических реставраций. В боль-шинстве используемых сегодня адгезивных систем такая защита обеспечивается устране-нием смазанного слоя и запечатыванием ка-нальцев. Смазанный слой удаляют с по-мощью протравливания либо раствором «де-сять к трем» (10 %-ной лимонной кислотой с 3 %-ным хлорным железом), либо раствором фосфорной кислоты. Применение последнего имеет некоторые преимущества, поскольку придает дополнительную прочность на отрыв при фиксации керамических реставраций к дентину (вероятно, за счет более выраженной денатурации коллагеновых волокон).²⁶

В настоящее время еще точно не известна клиническая эффективность запечатывания дентинных канальцев посредством гибриди-зации, которая заключается в формировании гибридного слоя деминерализованного ден-тина в комбинации с адгезивным агентом. Несмотря на это, гибридизация используется

в качестве оптимального механизма фикса-ции к дентину, поскольку образующийся гиб-ридный слой надежно защищает подлежа-

щий дентин²⁷"²⁹ и способствует сохранению здорового состояния пульпы.

• Клинически надежная фиксация достигает-ся за счет образования химической связи меж-ду адгезивным слоем, покрывающим струк-туры зуба, и фиксирующим агентом (смолой или цементом), сочетание качеств и биосов-местимости которых определяет прочность ад-гезии керамических реставраций и ее возмож-ность противостоять окклюзионной нагрузке.

Окклюзия

Окклюзией называют момент смыкания зубов

и сомкнутое состояние зубов. Окклюзия име-ет динамические и статические составляю-щие. Прежде всего внимание уделяется ана-лизу последних.

Оптимальная окклюзия заключается в од-новременном образовании контактов в об-ласти всех зубов. Однако известно, что в пе-реднем отделе такие контакты должны быть выражены меньше, что клинически выражает-ся в том, что «передние зубы едва не контак-тируют». Действительно, чрезмерные кон-такты при смыкании передних зубов могут приводить к большей подвижности и увели-чению межзубных промежутков.

Общая площадь всех окклюзионных контак-

тов составляет в среднем около 4 мм². Учиты-вая число этих контактов (от 64 до 100) и при-

нимая во внимание тип окклюзии,³⁰³¹ площадь каждого окклюзионного контакта ничтожно мала. Для оптимизации распределения жева-тельной нагрузки необходимо увеличение числа окклюзионных контактов в области жевательных зубов, поскольку исследования

Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией

Рис. 4-За иЬ. Исследования показали, что: а - при контакте только жевательных зубов сокращение жевательных мышц

происходит на 100 %, вне зависимости от числа окклюзионных контактов; b - при наличии одного окклюзионного кон-

такта в переднем отделе и при отсутствии контактов в области жевательных зубов мышечная активность в значитель-

ной степени снижается, но имеет тенденцию к повышению - пропорционально увеличению - числа передних окклюзи-

онных контактов

Функция

показали, что именно в области боковых сег-ментов челюстей развивается максимальное жевательное усилие, вне зависимости от числа таких контактов³² (рис. 4-3).

В естественных условиях контакты бугорков

с окклюзионными гребнями характеризуют окклюзию I класса. Фиссурно-бугорковые кон-такты обычно обнаруживают при окклюзии II класса, в то время как контакты в виде трено-ги остаются несбыточной мечтой, рожденной воображением стоматологов, стремящихся обеспечить идеальную окклюзию.

Следует избегать расположения края кера-мической реставрации в области окклюзи-онных контактов, в противном случае вероят-ность нарушения краевого запечатывания сильно повышается.³³

рис. 4-2). В результате еще более увеличивает-ся риск расположения краев реставрации в области окклюзионных контактов, что, в свою очередь повышает вероятность возникнове-ния микросколов керамики и нарушения крае-вого запечатывания под действием окклюзи-онной нагрузки. Можно предположить, что увеличение краевой проницаемости керами-ческих реставраций еще более усугубляется при наличии парафункциональных привычек.

Все отмеченное выше указывает на боль-шое значение препарирования зуба для изго-товления керамических реставраций, при проведении которого нужно не только точно представлять расположение контактов, но и обеспечивать достаточное пространство при создании адекватного слоя керамики для на-

Рис. 4-4a-d.Границы движений

нижней челюсти в первую оче-

редь определяются особенностя-

ми формы и положением антаго-

нирующих зубов. Траектория пе-

ремещения точки между нижни-

ми центральными резцами при

движениях нижней челюсти об-

разует каплевидную фигуру с вы-

раженными индивидуальными

особенностями в сагиттальной

(а, Ь) и фронтальной (с, d) плос-

костях. Отклонения от характер-

ной каплевидной формы могут

быть признаками нарушения ок-

клюзии

Несмотря на простоту соблюдения этой ре-комендации в области передних зубов, клини-ческая практика показывает, что в жева-тельных отделах выполнить данное условие достаточно сложно из-за анатомических осо-бенностей окклюзионных поверхностей и ха-рактера окклюзии. Это часто приводит к рас-положению границ керамических реставраций

в области окклюзионных контактов. Наблюде-ния показывают, что в таких участках дизайн реставрации не оптимален из-за попытки ее адаптации к деформации антагониста (см.

дежного сопротивления парафункциональ-ной нагрузке.

Функция

В данном случае под функцией подразумева-ют динамическую составляющую окклюзи-онных соотношений, которая заключается в смыкании зубов в центральной окклюзии и в их размыкании. Пространственная траекто-

рия функциональных движений определяется суставным путем, анатомическими особен-ностями окклюзионных поверхностей и поло-жением зубов. В трехмерном пространстве траектория перемещения точки между меди-альными границами режущих краев цент-ральных резцов нижней челюсти образует каплевидную фигуру, индивидуальные осо-бенности которой зависят от морфологии и положения антагонистов (рис. 4-4). Другими словами, именно зубы в большей степени оп-

ределяют характер смыкания и схему окклю-зионных движений.³ "⁶ Известно, что окклю-зионные движения контролируются нейромы-шечной системой, хотя точное научное объяс-нение данного механизма пока отсутствует.³⁷

Отсутствие стираемости зубов у человека среднего и, тем более, пожилого возраста оз-начает наличие оптимальной окклюзионной схемы, которая имеет схожие черты у разных индивидуумов. В частности, такая окклюзия характеризуется оптимальным соотношением

Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией Функция

Рис. 4-5а-с.Продолжительное функционирование зубно-

го ряда приводит к обнаружению нескольких общих ха-

рактеристик: наличию множественных окклюзионных

контактов, способствующих равномерному распределе-

нию нагрузки при смыкании зубов в центральной окклю-

зии и эксцентричных движениях нижней челюсти; фор-

мированию окклюзионных контактов, снижающих мы-

шечную активность и предотвращающих возникновение

окклюзионных препятствий в области жевательных зубов.

Соблюдение перечисленных параметров при восстанов-

лении зуба обеспечивает благоприятный долгосрочный

прогноз реставрации: а - наиболее распространенное со-

отношение зубов передней группы в сагиттальной плос-

кости; b - наиболее распространенное соотношение клы-

ков во фронтальной плоскости; с - окклюзионные кон-

такты при движении нижней челюсти вправо (схема во

фронтальной плоскости)

Рис. 4-6а-с.Оптимизация соотношения передних зубов

для создания эффективной передней направляющей мо-

жет потребовать модификации формы передних зубов с

помощью керамических реставраций, фиксированных с

помощью адгезива: а - изменение небной поверхности

для коррекции неадекватных горизонтальных парамет-

ров; b - удлинение резцов с модификацией анатомии

небных поверхностей для коррекции вертикальных пара-

метров и компенсации стираемости; с - восстановление

высоты небного бугорка для предотвращения выдвиже-

ния антагонирующих резцов нижней челюсти и коррек-

ции неоптимального горизонтального соотношения

резцов и клыков. Во фронтальной плоскости клыки расположены под углом 70° к горизон-тальной плоскости, а при эксцентрических (протрузионном и боковых) движениях ниж-ней челюсти окклюзионные контакты в перед-нем отделе приводят к размыканию боковых зубов (рис. 4-5). Такие контакты считаются идеальными, поскольку, по сравнению с груп-повой функцией и двусторонней сбалансиро-ванной окклюзией, снижают напряжение же-вательной мускулатуры (см. рис. 4-ЗЬ).³⁸³⁹

Оптимальная окклюзионная схема требует наличия морфологической целостности зу-бов. Керамические реставрации могут быть использованы без каких-либо особых ограни-чений, но должны всегда иметь правильную анатомическую форму, поскольку именно она определяет эффективность функции. Функ-циональная интеграция заключается в однов-

ременном возникновении множественных ок-клюзионных контактов и в отсутствии препят-ствий при движениях нижней челюсти.

Однако исходно идеальные анатомические условия встречаются далеко не всегда. Иссле-дования показывают, что в некоторых популя-циях открытый прикус, глубокое вертикальное резцовое перекрывание, нарушения окклю-зии II и III класса встречаются у 20 % населе-ния.⁴⁰ Другими словами, у каждого пятого чело-века резцовая направляющая не является опти-мальной, причем во многих случаях для устра-нения такого несоответствия необходимо про-ведение ортодонтического лечения, возможно, включая ортогнатическую хирургию. Кроме то-го, у остальных 80 % соотношение передних зу-бов также не оптимально и не способствует долгосрочному функционированию зубов. При проведении реставрационного лечения необхо-

димо учитывать глубину вертикального резцо-вого перекрывания, степень сагиттального рез-цового перекрывания, эффективность резцо-вой и клыковой направляющих для предотвра-щения возникновения окклюзионных препят-ствий в области жевательных зубов.

Таким образом, одна из основных задач реставрационной терапии заключается в вос-становлении физиологичной окклюзии пос-редством изменения неоптимального соотно-шения передних зубов. При реконструкции передней группы зубов нельзя руководство-ваться минимальным объемом препарирова-ния, в первую очередь следует стремиться к достижению оптимальной окклюзии и функ-циональной состоятельности.

Окклюзионная поддержка включает в себя оценку и коррекцию локальных проявлений стираемости в области одного зуба или цело-

го сегмента в сочетании с формированием со-ответствующих резцовой и клыковой направ-ляющих, которые предотвращают возникно-вение препятствий в области жевательных зу-бов при эксцентричных движениях нижней че-люсти. Для достижения указанных целей не-обходимо увеличение угла размыкания, что, в зависимости от условий в полости рта, может быть достигнуто с увеличением вертикального окклюзионного соотношения в результате уве-личения высоты коронок зубов или уменьше-ния сагиттального перекрывания. Комбиниро-ванное применение этих методик обычно не используют. Клинически модификация формы верхних резцов и клыков наиболее подходит для оптимизации направляющей без ухудше-ния эстетического результата (рис. 4-6). Сте-пень необходимой модификации остается не-достаточно изученной, поскольку идеальный

Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией

Рис. 4-7а иЬ. В процессе восстановления зубов основной вопрос заключается не в создании идеального угла междуконтактирующими антагонистами в переднем отделе для обеспечения контактов при эксцентричных движениях ниж-ней челюсти, а в определении индивидуальных особенностей, позволяющих увеличить угол размыкания (а, Ь)

				Рис.4-8. Существует индивидуальный предел увеличения
				переднего окклюзионного угла, при превышении которо-
				го зуб может нарушать неврологически запрограммиро-
				ванный путь смыкания. Клинические последствия такого
				нарушения - стираемость вестибулярных поверхностей
				передних зубов нижней челюсти и (или) небных поверх-
				ностей верхней. Неблагоприятный дизайн небной части
				керамических реставраций верхних передних зубов,
				включая увеличение толщины режущего края, является
				причиной деструкции антагонистов
угол неизвестен (рис. 4-7). В целом, чем круче	Однако при изготовлении реставраций необ-
угол, тем выше вероятность обеспечения	ходимо избегать чрезмерного увеличения уг-
адекватной направляющей и размыкания же-	ла размыкания, что может нарушить баланс
вательных зубов при эксцентричных движени-	между окклюзией и нейромышечным програм-
ях нижней челюсти.			мированием окклюзионной схемы. Такое на-
С точки зрения влияния на жевательную	рушение неминуемо приведет к абразивному
мускулатуру,	предпочтительно	увеличение	повреждению антагонистов в переднем отде-
размыкающего угла, поскольку оно подавляет	ле, выражающемуся в стирании вестибу-
проприоцептивный сигнал, что приводит к	лярных поверхностей нижних зубов и небных
снижению напряжения мышц. Такое подавле-	поверхностей верхних (рис. 4-8). Чаще всего
ние мышечной активности объясняется уве-	это происходит при создании чрезмерно вы-
личением нагрузки на аппарат прикрепления	пуклых керамических реставраций, но может
зубов. Это приводит к раздражению пропри-	встречаться и после ортодонтического лече-
оцептивных рецепторов4142 и предотвращает	ния и ортогнатических вмешательств.
дальнейшее	сокращение	мышц,	благодаря	При невозможности зарегистрировать и
воздействию	центральной	нервной системы.	изучить трехмерную схему смыкания зубов, а

Функция

Рис. 4-9а иЬ. Впервые нарушение окклюзии проявилось повреждением клыков в молодом возрасте. С помощью кера-мических реставраций, захватывающих язычную поверхность зуба и режущий край зубов, планируется увеличить ме-жальвеолярное расстояние и угол размыкания (а), а также предотвратить образование каких бы то ни было препятствий при эксцентричных движениях нижней челюсти (Ь)

Рис. 4-10а-с.Степень стираемости клыков и резцов (а)

позволяет получить высокий эстетический результат рес-

таврации переднего сегмента и одновременно обеспе-

чить благоприятный долгосрочный прогноз. Функциональ-

ная стабильность зависит от эффективности передней

направляющей, которую можно увеличить изменением

соотношения верхних и нижних зубов передней группы (Ь).

Эффективная передняя направляющая должна обеспе-

чивать немедленное размыкание жевательных зубов при

протрузионном и боковых движениях нижней челюсти (с)

Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией

Рис.4-11аиЬ. Выраженная стираемость передних и жевательных зубов (а) не имеет иного выбора, кроме проведенияполной реконструкции для восстановления эстетики и функции (Ь)

Разрезание (измельчение)

Рис. 4-12а и Ь.Известно, что при кусании нагрузка оказывается вдоль длинных осей зубов (а). Чрезмерная нагрузка, воз-никающая после стирания режущих краев резцов, клинически может проявляться язычной миграцией нижних резцов (Ь)

также использовать регулируемый артикуля-тор, вся ответственность за качество рестав-раций, включая отсутствие создания препят-ствий при движениях нижней челюсти, ложит-ся исключительно на стоматолога. Несмотря на некоторые ограничения и высокие требо-вания к мануальным навыкам, керамика явля-ется наиболее оптимальным материалом для достижения высокого функционального и эс-тетического долгосрочного результата, что возможно только при правильном соблюде-нии технологических требований.

Сохранение стабильной окклюзии требует своевременного выявления и устранения сти-раемости зубов (рис. 4-9). В противном случае степень повреждения увеличивается и вклю-чает в себя дополнительные участки и зубы, что в конечном итоге ведет к развитию так называемой «окклюзионной болезни». Обыч-но картина такой патологии характеризуется первоначальным возникновением поврежде-ния в области центральных резцов с последую-щим переходом на боковые резцы и клыки. При первичном повреждении клыков вовле-каются боковые и центральные резцы.

Развитие «окклюзионной болезни» требует некоторого периода, в течение которого сто-матолог имеет возможность провести необ-ходимый инструктаж пациента и восстановить эстетические и функциональные параметры передних зубов (рис. 4-10). Однако при пов-

реждении вестибулярных скатов премоляров

и моляров происходит дистальное смещение медиальных скатов нижних моляров или ме-диальное смещение дистальных скатов верх-них моляров. Утрата нормальной анатомичес-кой формы окклюзионных поверхностей же-вательных зубов не оставляет иного выбора, кроме тотальной реабилитации зубного ряда (рис. 4-11).

Для удовлетворения функциональным тре-бованиям тотальная реставрация должна приводить к созданию максимально крутой передней направляющей для размыкания же-вательных зубов при различных движениях нижней челюсти во время разговора, глота-ния и жевания.

Разрезание (измельчение)

Процесс жевания начинается с разрезания (измельчения) пищи, за которым следует пе-режевывание в боковых участках зубного ря-да. Этап жевания в боковых отделах можно разделить на раннюю и позднюю фазы смы-кания зубов. Разрезание пищи требует перво-начального раскрывания рта для введения пи-щи, после чего нижняя челюсть поднимается

в сагиттальной плоскости и происходит кон-такт передних зубов «край в край». Такое дви-

жение приводит к нагрузке на резцы вдоль их длинной оси и смещению головок нижней че-люсти вперед и вниз.

При отсутствии стираемое™ резцов такая режущая нагрузка оказывается на участок ре-жущего края зуба длиной не более 1 мм. В слу-чае стираемости резцов режущая нагрузка оказывается на значительно больший участок.

В результате контакт «край в край» вскоре пе-реходит в контакт между поверхностями, что приводит к чрезмерной нагрузке на резцы, которая оказывается вне их длинных осей, из-менению смещения мыщелков и извращению нейромышечной реакции. И, наконец, режу-щие края нижних резцов начинают скользить по язычным поверхностям верхних. Кроме то-го, увеличение ширины режущего края ниж-них зубов, безусловно, приведет к оказанию чрезмерной нагрузки и их язычному смеще-нию (рис. 4-12).

Таким образом, очень важно, чтобы кера-мические реставрации восстанавливали ост-рую форму интактных естественных зубов и имели наиболее оптимальный дизайн с точки зрения распределения горизонтально направ-

ленной и осевой нагрузки.⁶ При изготовлении керамических реставра-

ций передних зубов верхней челюсти необхо-димо быть особенно внимательным при нали-чии кариеса на межзубных поверхностях, ком-позитных реставраций или перелома зуба,

вовлекающих небную поверхность. Кроме то-го, по функциональным причинам иногда не-возможно избежать выхода реставрации на небную поверхность верхних клыков и резцов для:

• оптимизации передней направляющей с целью коррекции горизонтального или верти-кального соотношения резцов (см. рис. 4-6а);

• изменения формы небных бугорков и бо-ковых небных гребней для создания то-чечных окклюзионных контактов в цен-тральной окклюзии и предотвращения зу-боальвеолярного выдвижения язычно рас-положенных антагонирующих нижних зубов (см. рис. 4-6Ь).

Для оптимизации формы керамических реставраций необходимо помнить, что в об-ласти небного бугорка развивается минималь-ная нагрузка на разрыв, которая возникает в области небной поверхности, в то время как основное усилие развивается в области режу-щего края и составляет 50 Н.⁷ Таким образом, небный бугорок можно считать идеальным участком для расположения края керамичес-кой реставрации. Помимо прочего, располо-жение края реставрации в данном участке обеспечивает минимальное усилие на отрыв и снижает значение формы границы препариро-вания. В этой области препарирование эмали можно проводить под углом больше 50°, более

Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией

Рис. 4-13а и Ь.Направление эмалевых призм варьируется от режущего края до небного бугорка: а - на схеме показа-но увеличение угла направления призм относительно горизонтальной плоскости от 30 до 50° и более (Magne at al.).⁶ Эту особенность необходимо учитывать при выборе уровня расположения и формы препарирования краев керамичес-ких реставраций. В области небного бугорка для обеспечения оптимальной адгезии следует проводить препарирование края в виде желоба под углом 90°, в таком случае создание стыкового соединения края реставрации с границей препа-рирования зуба вполне оправдано. В области режущей трети эмалевые призмы направлены под углом 30° к горизон-тальной плоскости, оптимально препарирование мини-желоба; b - следует избегать расположения края препарирова-ния в области язычного вдавления из-за оказания на данную область выраженной нагрузки

Жевание

Рис. 4-14.На схеме продемонстрировано, что при отсутствии адекватной окклюзии впереднем отделе горизонтальное движение Беннетта зависит от направления язычной борозды нижних моляров на рабочей стороне. Однако на последнем этапе смыкания латерально-протрузионная траектория движения Беннетта (зеленая линия) может вызвать абразию щечного ската язычного бугорка нижнего моляра или язычно-го ската верхнего щечного бугорка в результате трения антагонистов. Это позволяет предположить, что расположение края реставрации в данной области приведет к не-состоятельности винира в таких условиях. При наличии оптимального соотношения передних зубов движение Беннетта не оказывает значительного влияния

того, создание уступа под углом 90° позволяет улучшить адгезию к эмали⁴³ (рис. 4-13).

Несмотря на то что теоретически данная форма реставрации далека от идеальной,¹¹ прежде всего, с точки зрения обеспечения адекватной эластичности,¹³ вероятность пере-лома остается очень низкой. Возможно, низ-кий риск перелома обеспечивается надежной связью с дентином.⁴⁴ Как уже было упомянуто ранее, необходимость адекватного выхода ке-рамической реставрации на небную поверх-ность повышается при увеличении эффектив-ности передней направляющей и достаточно-го размыкания жевательных зубов при эксце-нтричных движениях нижней челюсти.

Функциональные показания к вовлечению небной поверхности важнее стремления к щадящему препарированию и максимально-му сохранению тканей зуба. Оптимальным яв-ляется минимальное перекрывание реставра-цией небной поверхности, если только край реставрации располагается в области, под-верженной минимальной нагрузке на отрыв.

В таком случае граница препарирования мо-жет быть выполнена в виде желоба или плеча (стык в стык). Керамические реставрации с

частичным или полным перекрыванием неб-ной поверхности зуба прекрасно обеспечива-ют функцию разрезания или разрывания пи-щи. Следует избегать лишь расположения края реставрации в области небного вдавле-ния, поскольку это приведет к созданию слоя керамики минимальной толщины в области приложения высокой нагрузки на разрыв.

Нормальное функционирование не только означает эффективное разрезание, но и пере-жевывание пищи.

Жевание

Пережевывание пищи в боковых отделах начи-нается с раскрывания рта с последующим дви-жением нижней челюсти в рабочую сторону, или сторону жевания. Рабочий мыщелок сме-щается назад и латерально, в то время как не-рабочий смещается медиально. Степень такого латерального движения варьируется в зависи-мости от анатомического строения головки нижней челюсти и суставной ямки, а также сос-тояния суставного диска и связочного аппарата.

Рис. 4-15.Во избежание повреждающего эффекта смещения Беннетта, которое ха-рактеризуется не только переднебоковым смещением в горизонтальной плоскости, но и латерально и вниз во фронтальной ПЛОСКОСТИ (красная линия), в завершающей фазе бокового жевательного цикла рекомендуется создавать реставрацию с более вы-раженным медиолатеральным скатом верхних щечных бугорков или противопо-ложных нижних язычных бугорков - вне зависимости от крутизны направляющей. Ис-пользование такого подхода на верхних щечных бугорках жевательных зубов в значи-тельной степени улучшает эстетическое восприятие перехода от передних зубов к же-вательным

Руфенахт • Функционирование керамических реставраций с адгезивной фиксацией

Рис. 4-16.При наличии оптимальной с функциональной

точки зрения окклюзионной