Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Выдан «____» _______________ 200__ г.

Действителен до «____» _______________ 200__ г.

1. Руководителю работ _____________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

2. На выполнение работ ____________________________________________________

(наименование работ, место, условия их выполнения)

3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

___________

4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

Начало работ в ____ час. _____ мин. _________ 200__ г.

Окончание работ в ____ час. ______ мин. _________ 200__ г.

5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия.

№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель

6. Состав исполнителей работ

Фамилия, имя, отчество	Квалификация, группа по ТБ	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел	С условиями работ ознакомлен

7. Наряд-допуск выдал _____________________________________________________

(уполномоченный приказом

___________

руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)

Наряд-допуск принял ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.

Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы __________

__________

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя действующего предприятия или

___________

эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить к выполнению работ ___________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись, дата)

10. Наряд-допуск продлен до _______________________________________________

(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ __________________________________

(дата, подпись)

Лицо, выдавшее наряд-допуск __________________________________

(дата, подпись)

Приложение В

(обязательное)

Формы наряд-допусков на производство работ грузоподъемными машинами вблизи воздушной линии электропередачи

Форма № 1

___________

(наименование предприятия и ведомства)

Наряд-допуск № _____

Наряд выдается на производство работ на расстоянии менее 30 м от крайнего провода линии электропередачи напряжением более 42 В

1. Крановщику ___________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

___________

(тип крана, регистрационный номер)

2. Выделенного для работы _________________________________________________

(организация, выделившая кран)

3. На участке _____________________________________________________________

(организация, которой выдан кран, место производства работ,

___________

строительная площадка, склад, цех)

4. Напряжение линии электропередачи _______________________________________

5. Условия работы ________________________________________________________

(необходимость снятия напряжения с линии электропередачи, наименьшее допускаемое

___________

при работе крана, расстояние по горизонтали от крайнего провода до ближайших частей крана,

___________

способ перемещения груза и другие меры безопасности)

6. Условия передвижения крана _____________________________________________

(положение стрелы и другие меры безопасности)

___________

7. Начало работы ___ ч ___ мин «___» _______________ 20___ г.

8. Конец работы ___ ч ____ мин «___» _______________ 20___ г.

9. Ответственный за безопасное производство работ ___________________________

___________

(должность, фамилия, инициалы, дата и номер приказа о назначении)

10. Стропальщик ___________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, номер удостоверения, дата последней проверки знаний)

11. Разрешение на работу крана в охранной зоне _______________________________

___________

(организация, выдавшая разрешение, номер и дата разрешения)

12. Наряд выдал главный инженер (энергетик) _________________________________

___________

(организация, подпись)

13. Необходимые меры безопасности, указанные в п. 5, выполнены _______________

___________

Лицо, ответственное за безопасное производство работ _________________________

_______________________ «___» ________________ 20___ г.

(подпись)

14. Инструктаж получил крановщик ________________ «___» ____________ 20___ г.

(подпись)

Примечания

1. Наряд выписывается в двух экземплярах, первый выдается крановщику, второй хранится у производителя работ.

2. Пункт 11 заполняется в случае работы крана в охранной зоне линии электропередачи.

3. К воздушным линиям электропередачи относятся также ответвления от них. Работы вблизи линии электропередачи выполняются в присутствии и под руководством лица, ответственного за безопасное производство работ кранами.

форма № 2

___________

(наименование предприятия и ведомства)

Наряд-допуск № _____