Вспомогательные методы исследования при закрытой травме живота

Одним из важнейших вопросов в лечении закрытых травм живота явля­ется их ранняя диагностика, особенно тех, которые требуют хирургического лечения. Чем меньше проходит времени с момента травмы до операции, тем лучше исходы. Между тем процент диагностических ошибок при закрытой травме живота все еще остается довольно высоким. Это побуждает хирургов и врачей других специальностей наряду с совершенствованием приемов выявления клинической симптоматики внедрять в практику новые лабора-торно-биохимические, рентгенологические, ангиографические, радионук-лидные и другие вспомогательные методы исследования.

R-логическая диагностика закрытых повреждений органов брюшной

Полости.

Экстренное R-логическое исследование в зависимости от состояния

больного может быть проведено как в рентген-кабинете, так и у постели больного (в реанимационном отделении или же в операционной). При экс­тренных R-логических исследованиях специальная подгосовка больных не проводится, Показанием к такому исследованию при закрытой травме живо­та является малейшее подозрение на повреждение внутренних органов. Экс­тренное исследование обычно начинают с обзорной R-скопии и R-гра-фии органов грудной клетки и брюшной полости при вертикальном положении больного. Больных в тяжелом состоянии обследуют на трохоскопе, а при необходимости и в полувертикальном положении. В последнее время широ­ко используют латероскопию и латер01рафию. При экстренном исследова­нии ) HOiLL.1,1 Cll.'.lbm.ii О UObl'illO НрииЗВОДЯ; TO-lkKO pClI'llCHOl рЯММ) ip\J.lK>i'l

клетки и брюшной полости, при этом чаще всего прибегают к обзорной R-

скопии и R-графин брюшной полости.

Есди больной находится в состоянии выраженного шока или без созна­ния, то обзорное исследование -- единственно применимая методика. При обзорной R-скопии наиболее частыми признаками закрытой травмы живота являются газ и жидкость в брюшной полости или забрюшинном пространст­ве, вздутие желудка и кишок и их смещение, деформация и смещение парен­химатозных органов, а также нарушение положения, формы и функции диафрагмы (М.К. Щербатенко. 1977).

Повреждения желудка и кишок. Характерным симптомом разрыва полого органа является пневмоперитонеум. Он почти всегда наблюдается при повреждении желудка и внутрибрюшинном разрыве толсьлй кишки. Клинические симптомы пневмоперитонеума ненадежны, поэтому рентгено­логические данные имеют решающее значение. При пневмоперитонеуме кроме свободного газа в брюшной полости, как правило, определяется скоп­ление жидкости, состоящей из крови и содержимого ЖКТ: пузыри газа ог­раничены снизу горизонтальным уровнем жидкости (по типу чаш Клойбера при непроходимости кишечника). Выявление внутреннего кровотечения име­ет особенно большое диагностическое значение при неполных разрывах сте­нок желудка или кишки, не сопровождающихся выхождением газа в брюшную полость. При разрыве желудка свободный газ в брюшной полости определяется почти у всех пострадавших. Количество свободной жидкости зависит как от степени наполнения желудка, так и от размеров раны.

Учитывая тяжелое состояние больных с повреждением желудка, сво­бодный газ в брюшной полости приходится определять при латерографии в положении на левом боку или на спине. При этом на латерограмме, произве­денной в положении больного на спине, свободный газ в виде узкой полоски выявляется под передней брюшной стенкой (переднепсчсночный пневмопе­ритонеум). Свободная жидкость может быть обнаружена на К-грамме в прямой проекции в области боковых каналов или между петлями кишок. При большом количестве излившейся свободной жидкости и газа в брюш­ной полости на латерограмме может выявляться широкий коризонтальный уровень жидкости. Наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости указывает лишь на повреждение полого органа. Симптомами же, которые свидетельствуют о повреждении желудка, могут служить косвенные рентге­нологические признаки' высокое стояние и ограничение подвижности диа­фрагмы; возможно однородное затемнение левой поддиафрагмальной области за счет наибольшего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом могут отсутствовать или быть нечеткими контуры селезенки и пе­чени; петли тонкой и толстой кишок умеренно вздуты. В трудных диагно­стических случаях возможно применение пневмогастрографии, которая позволяет уточнить диагноз.

Повреждение передней стенки двенадцатиперстной кишки с одновре­менным нарушением целости покрывающего ее листка брюшины, как и раз­рыв желудка, приводит к появлению свободного газа и жидкости в брюшной полости. Разрыв задней стенки может сопровождаться скоплением газа нал правой почкой или ia'< поднимается вдоль позвоночника в средостение. Од­новременно теряют четкость или совсем исчезают контуры правой почки и поясничной мышцы за счет излияния дуоденального содержимого в забрю-

ШИННЫё ТКаНИ. ПрИ НсбоЛЬШИХ раЗрЫВал ДйсНаДЦ<1ТИ|1СрС itlOKl лишки И ЬЫ-

ходе в свободную брюшную полость небольшого количества газа он может скапливаться под печенью вблизи места разрыва и на R-граммах определяет­ся в виде небольших пузырьков или полосок под печенью, напоминая карти­ну, наблюдающуюся при перфорации луковицы двенадцатиперстной кишки. Подвижность одного из куполов диафрагмы (чаще правого) ограничена. В правом боковом канале и между петлями кишок имеется свободная жид­кость. В желудке нередко определяется значительное количество жидкости с широким горизонтальным уровнем, вызванное спазмом привратника,

В сложных и неясных диагностических случаях, когда свободный газ в брюшной полости не определяется, можно использовать введение газа в же­лудок - пневмогастрографию. Полученные данные сравнивают с данными, полученными до введения газа в желудок.

Распознавание повреждений тощей и подвздошной кишок является сложной задачей. У взрослых в просвете тонкой кишки газ не содержится, поэтому в первые минуты после травмы пневмоперитонеум не возникает. В последующем в резуп.тяте парупеичя функция кишки в ее просвете образу­ется газ и создаются условия ;.пя перехода его в брюшную полость.Эюму же способствует вздутие •юлсгоп кишки, однако в этот период у многих пострадавших раневое отверстие уже прикрыто соседней петлей кишки и фибри­нозными наслоениями, которые препятствуют кровотечению, изливанию кишечного содержимого и выходу газов. Диагностика в этих условиях за­паздывает и основывается на признаках перитонита (паразитическая непро­ходимость кишок, иммобилизация диафрагмы, жидкость в брюшной

полости).

Наличие свободного газа в брюшной полости свидетельствует о повре­ждении тонкой кишки, но его отсутствие не позволяет исключить разрыв тощей или подвздошной кишки. В этих условиях особое значение приобре­тают косвенные R-логические симптомы, позволяющие заподозрить повре­ждение тонкой кишки.

При разрывах подвздошной кишки в брюшной полости определяется

свободная жидкость. Количество ее зависит от величины разрыва кишки, степени ее наполнения в момент травмы и времени, прошедшего с момента травмы. При наличии значительного количества жидкость определяется в обоих латеральных каналах и в полости малого таза.

Рентгенологтческая диагностика закрытых повреждений толстой киш­ки является весьма ценным дополнительным методом исследования. Основ­ной симптом внутрибрюшинного повреждения толстой кишки - свободный газ в брюшной полости - является достоверным к довольно постоянным признаком. Пневмоперитонеум при внутрибрюшинных повреждениях тол­стой кишки встречается в 80-90% случаев травмы толстой кишки. Количест­во газа при этом довольно значительное и он легко выявляется на R-граммах. Свободная жидкость в брюшной полости встречается редко и в более поздние сроки, чаще при развитии клинических симптомов

перитонита.

Повреждения паренхиматозных органов. R-логическая диагностика

закрытых повреждений печени. Рентгенологическое исследование при подоз­рении на закрытые повреждения печени является оправданным и весьма по­лезным диагностическим методом. Его не выпоняют у ряда больных из-за тяжести состояния, а также в тех случаях, когда налицо все показания к экс­тренной лапаротомии.

При подкапсульных разрывах печени со значительным скоплением

крови в поврежденном органе на R-грамме наблюдается увеличение тени печени. Основной R-логический признак сочетанного повреждения парен­химы и капсулы печени - наличие свободной жидкости в брюшной полости. Одновременно будут наблюдаться клинические признаки внутрибрюшинно­го кровотечения. При больших скоплениях крови в брюшной полости тень печени увеличена за счет скопления крови под ней, контуры ее не дифферен­цируются, характерно заметное смещение вздутых желудка и толстой кишки влево. Правый купол диафрагмы, как правнчо. высоко расположен, подвиж­ность ею резко ограничена. В ряде случаев удается отме; игь нечеткость или отсутствие контуров правой почки ч правой поясничной мышцы.

Повреждение печени зачастую сочетается с переломами ребер и раз­личными травмами груди. Все вышеперечисленные симптомы, хотя и явля­ются косвенными признаками повреждения печени, все же могут оказать заметную помощь хирургу в выборе необходимого лечения.

• При разрыве желчного пузыря на обзорной R-грамме выявляются при­знаки наличия свободной жидкости в брюшной полости: увеличение тени печени с отсутствием четкости ее контуров, расширение и затенение правого бокового канала в виде широкой полосы, высокое стояние правой половины диафрагмы, вздутие желудка и поперечной ободочной кишки, смещение их влево и книзу.

R-логическая диагностика закрытых, повреждений селезенки. Для распознавания повреждений селезенки важное значение имеют обзор­ная R.-скопия и Р-графия брюшной полости. Так как внутрибрюшное кровотечение является основным симптомом разрыва селезенки, при R-логическом исследовании необходимо в первую очередь обратить внимание на наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. На об­зорной R-грамме и при рентгеноскопии обнаруживаются увеличение тени селезенки, ограничение подвижности левого купола диафрагмы, затенение левого поддиафрагмального пространства, иногда - смещение контуров же­лудка и селезеночного угла толстой кишки вправо и внутрь, деформацию их контуров.

Постоянные рентгенологические признаки закрытого повреждения селезенки: 1) усиление тени селезенки, когда в левом поддиафрагмальиом пространстве определяется гомогенная тень, образованная кровяными сгу­стками, тень может опускаться до боковой области; 2) высокое положение левого купола диафрагмы и ограничение его подвижности; 3) смешение же­лудка и селезеночной кривизны толстой кишки вправо и вниз.

Скопление крови может вызвать смещение соседних органов, а петли кишок, наполненные воздухом, как бы ''всплывают" над жидкостью -сим­птом вснывиния кишок (по С.А. Рейнбергу). Характерным признаком явля ется вздутие желудка и смещение его книзу, определяется нечеткость или полное отсутствие контуров левой почки и подвздошно-поясничной мышцы. Нередко на R-грамме определяю гея переломы нижних ребер слева.

При подкапсульных разрывах селезенки с образованием вну1риорган-ной гематомы основными R-логическими признаками являются увеличение и дефлрмация тени селезенки при сохранении четкости ее контуров. Свобод­ная жидкость в брюшной полости не обнаруживается. При этом определяет­ся высокое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, смещение пневматиз(грованных теней желудка я толстой кишки книзу и внутрь. Тени левой почки и большой поясничной мышцы могут "перекрываться" тенью увеличенной селезенки. В случаях, когда вопрос о повреждении селезенки не решен, возможно исследование желудка с помо­щью бариевой взвеси. При увеличении селезенки за счет ее повреждения рас­стояние между большой кривизной желудка и брюшной стенкой увеличивается до 3-8 см, в среднем отделе большой кривизны желудка неред­ко определяется вдавление, отмечается также смещение наружного отдела желудка внутрь.

R -логическая диагностика закрытых повреждений поджелудочной желе­зы. Рентгенологические симптомы "ри повреждении ггоджелудочцой же.тезь;

и даже при ее разможжении весьма скудны. На обзорных R-граммах брюш­ной полости наиболее часто выявляются признаки забрюшинной гематомы, более выраженные с одной стороны; затенение поясничной области с исчез­новением контуров одной или обеих почек, отсутствие контуров большой поясничной мышцы, рефлекторное вздутие желудка, петель тонкой и тол­стой кишок.

При разрыве капсулы поджелудочной же.чезы и кровоизлиянии в брюшную полость на обзорной R-грамме будут выявляться все симптомы наличия свободной жидкости в брюшной полости. Хотя при обзорном R-логическом исследовании распознать повреждение поджелудочной железы практически невозможно, тем не менее всегда можно обнаружить косвенные рентгенологические признаки, указывающие на возможное повреждение ее, в первую очередь свободную жидкость в брюшной полости и признаки за-брюшинной гематомы.

При относительно удовлетворительном состоянии больных можно производить контрастное R-исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием бариевой взвеси. При этом будут обнаруживаться косвенные признаки, характерные для острого панкереатита; развертывание петли двенадцатиперстной кишки, смешение желудка кверху и вперед, отеч­ность складок слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, явления дискинезии двенадцатиперстной кишки. Окончательная диагности­ческая оце:;ка рентгенологических находок при подозрении ;;а закрытое по­вреждение поджелудочной железы производится только в комплексе с данными клинического и лабораторного обследования больного. Из средств дополнительной диагностики более убедительные данные можно получить при селективной ангиографии брюшной полости.

К-логическая диагностика закрытых повреждении почек. Закрытые по­вреждения почек зачастую симулируют картину острого живота, что может послужить поводом для выполнения необоснованной лапаротомии, поэтому дополнительные методы диагностики при подозрении на повреждение почек приобретают важное значение. На обзорной R-грамме определяются при­знаки забрюшинной гематомы, контуры почек нечеткие или вовсе не про­свечиваются. В зависимости от характера травмы (одно- или двустороннее повреждение) исчезают контуры, поясничных мышц с одной или с обеих сто­рон. Исчезновение контуров подвздошно-пояснпчной мышцы имеет боль­шое значение в проведении дифференциальной диагностики забрюшинной гематомы и внутрибрюшных кровотечений. При внутрибрюшных гематомах контуры поясничной мышцы не изменяются (Д.П. Чухриенко и соавт., 1969).

Почти во всех случаях травмы почек определяется забрюшинная гема­тома, что служит лишь косвенным признаком их повреждения. Для оконча­тельною решения вопроса необходимо использование контрастных рентгенологических методов исследования - экскреторной урографии и ан­гиографии. Экскреторкая урография является простым к безопасным мето­дом, дающим весьма ценные сведения о состоянии почек. В ранний период она позволяет установить сторону повреждения, анатомическое и функцио­нальное состояние поврежденной и здоровой почек. V больных в состоянии шока и при тяжелой травме почек достоверные сведения при экскреторной урографпи можно получить лишь в 50"о случаев (J. Elkin, 1966). У ряда больных при экскреторной урографии в результате полной блокады почки кровяными сгустками отсутствует изображение чашечно-лоханочной систе­мы. В таких случаях экскреторную урографию можно заменить ретроград­ной пиелографией. Однако последняя не показана при тяжелом состоянии больных и может быть применена лишь тогда, когда остальные методы не­эффективны.

R-логическая диагностика закрытого повреждения мочевого пузыря. При изолированных впутрибрюшинпых разрывах мочевою пузыря свобод­ная жидкость определяется в нижних отделах ftpfoiiin'oH пптости, как бы "суживаясь" кверху. Экскреторная цистография не нашла широкого приме­нения из-за недостаточного контрастирования тени поврежденного мочево­го пузыря.

Ценным методом в диагностике закрытых повреждений мочевого пу­зыря является ретроградная цистография. Многие авторы, боясь занесения инфекции вообще отказались от катетеризации и цистографии. Однако эта точка зрения разделяется не всеми авторами. В последние годы ретроградная цистография находит все большее применение (Д. П. Чухриенко и соавт., 1969; А.Е. Романенко, 1979. 1985). Если в брюшную полость при внутри-брюшинном разрыве мочевого пузыря попала моча, то введение стерильной контрастной жидкости, при строгом соблюдении правил асептики, не ухуд­шит состояния больного, а позволит установить локализацию разрыва, его форму.

Наиболее точные дифференциально-диагностические данные получают при ретроградной уретроцистографии. Затекание контрастного вещества в брюшную полость или околопузырную клетчатку позволяет определить ло­кализацию ч степень повреждения мочевого пузыря. Необходимым условием получения достоверных резулыаюв яшяечся лоскиичное количество вво­димого контрастного вещества (до 100 мл).

Лапароцентез. Одним из достоверных дополнительных способов диагностики закрытых травм живота является лапароцентез брюшной полости. Диагностическая ценность лапароцентеза расценивается по-разному. Р.Г. Новиков (1976) определяет информативность диагностиче­ской пункции брюшной полости в 90"^/^); К. Serte. D. Thenni (1973) приводят сведения о точности данных лапароцентеза в 96¹'» случаев; по данным С.З. Горшкова и B.C. Волкова (1976) точность лапароцентеза составляет 88,4%. А.Н. Беркутов и соавт. (1971) отмечают, что при использовании лапароцен­теза количество диагностических ошибок при закрытой травме живота уменьшилось в 13 раз. Некоторые авторы считают, что лапароцептез являет­ся обязательной манипуляцией практически при всех закрытых травмах жи­вота. Ю.Е. Березов и соавт. (1971) полагают, что если есть явная клиника внутрибрюшного кровотечения или повреждения полого органа, то произ­водить прокол брюшной стенки не следует, необходимо делать лапарото-мию, а лапароцентез в данном случае является лишь дополнительной травмой и манипуляцией, оттягивающей время. Как и для любого хирурги­ческого вмешательства, для лапароцентеза существуюг определенные пока­зания и противопоказания.

Показаниями к лапароцентезу являются сглаженная клиника при за­крытой травме живота, то ссгь невозможность поставить точный диагноз или полностью исключить повреждение органов брюшной полости; отсутст­вие контакта с больным в результате его бессознательного состояния, алко­гольного опьянения или по другим причинам, в особенности при неизвестных обстоятельствах травмы и без каких-либо видимых поврежде­ний; политравма.

Лапароцентез противопоказан при наличии прощупываемых опухолей в брюшной полости, спаек после перенесенных оперативных вмешательств, вздутии кишок. Нельзя проводить лапароцентез вблизи от переполненного

мочевого пузыря.

Методики и инструментарий. Основной методикой является пункция брюшной полости с помощью троакара. Чаще всего используется троакар, прилагаемый к лапароскопическому набору, либо обычный манипуляцион-ный троакар, предназначенный для пункции полостей. Практически все хи­рурги, производя лапароцентез троакаром, применяют так называемый "шарящий катетер". В большинстве случаев это полихлорвиниловый кате­тер, значительно реже - резиновый, а иногда - специально сконструирован­ный зонд. Принцип действия "шарящего катетера" заключается в том, что его вводят через одно отверстие (через троакар), но конец его последова­тельно направляют в различные отделы брюшной полости (в область пече­ни, селезенки, в боковые отделы, о малый таз) в поисках скопления свободной жидкости. Изменение направления катетера достигается подтяги­ванием его наружу до уровня внутреннего среза троакара и затем изменени­ем направления тубуса троакара в сторону очередной исследуемой области брюшной полости с последующим продвижением катетера вглубь.

Необходимо, чтобы в каждом хирургическом стационаре всегда имелся наготове стернльнын набор для производства лапароцентеза. Важным мо­ментом в подготовке больного к лапароцентезу является катетеризация мо­чевого пузыря и выведение мочи в целях профилактики случайного ранения. Рекомендуется также производить промывание желудка, особенно лицам, находящимся в алкогольном опьянении.

При лапароцентезе применяют местное обезболивание по А.В. Вишнев­скому 0,25-05% раствором новокаина, местное обезболивание в сочетании с аналъгетиками и седативнымн средствами и общее обезболивани. Выбор вида обезболивания в каждом случае индивидуальный с учетом состояния больного и условий, в которых будет осуществляться лапароцентез.

В случаях, когда наличие свободной жидкости в брюшной полости ус­танавливается обычными методами (смещаемое притупление в отлогих мес­тах, положительный симптом "зыбления"), но по каким-либо причинам необходимо только уточнение ее характера, лапароцентез с помощью троа­кара может не понадобиться. Достаточно пунктировать брюшную полость длинной, топстлй аспиращюнной иглой с мандреном и аспирировать содер­жимое для анализа.

Оценка результатов лапароценпчеза. Кровь в чистом виде может быть получена из брюшной полости в случаях повреждения селезенки, печени, поджелудочной железы, реже - при повреждениях кишок, почек, мочевого пузыря. Количество крови находится в прямой зависимости от тяжести по­вреждения органа, длительности кровотечения, состояния свертывающей систеиы. При получении путем лапароцентеза крови из брюшной полости устанавливаются показания для экстренной лапаротомии.

Получение при пункции брюшной полости сукровичной жидкости, ко­торую некоторые авторы называют жидкостью "цвета семги", не решает вопроса о характере и серьезности повреждения. Чаще всего сукровичная жидкость появляется в брюшной полости при забрюшинной гематоме вслед­ствие пропотевания жидкой части крови. Однако с уверенностью исключить опасные повреждения органов брюшной полости все же невозможно, и по этому в подобных случаях рекомендуется также производить экстренную лапаротомию и ревизию. Воздержаться от лапаротомии можно только при удовлетворительном состоянии больного и возможности обеспечить даль­нейшее непрерывное квалифицированное наблюдение за больным. Получе­ние при лапароцентезе крови, желчи, мочи, кишечного содержимого или смеси их свидетельств ус г о повреждении сооответствующих органов и явля­ется показанием для экстренной лапаротомии.

Если при "сухой" пункции приходится прибегать к введению в брюш­ную полость изотонического раствора натрия хлорида, то получение про­мывных вод. окрашенных кровью или другими примесями, указывает на повреждение внутренних органов и на необходимость экстренной лапарото­мии. На диагностическую ценность исследования промывной жидкости из брюшной полости указывают ряд авторов, которые считают операцию пока­занной при наличии в 1куб. мм промывной жидкости 1-10 /л эритроцитов и более 0,5-iO In лейкоцитов. Только при "сухой" пункции и чистых промыв­ных водах следует воздержаться от лапаротомии, продолжая наблюдение за больным, т.к никогда нельзя полностью исключить вероятность ложного отрицательною результата лапароцснтеза. Необходимо, в частное in. пом­нить, что зонд или катетер, вводимые в брюшную полость, могут иногда забиваться сгустком крови, комочком пиши или кала, что нужно исключить, проверив их проходимость сразу же после извлечения из орюшнои полости Во всех сомнительных случаях после лапароцептеза нужно выполнять лапа роскопию или лапаротомию.

При несоблюдении правил проведения лапароцентеза могут наблю­даться повреждения органов брюшной полости троакаром или зондом. Ос­ложнения могут быть и при пренебрежении противопоказаниями к проведению лапароцентеза.

Лапароскопия. Лапароскопия, или [тернтонеоскопия - это эндоскопи­ческое исследование брюшной полости с помощью аппарата с оптической системой (лапароскопа), введенного в брюшную полость через переднюю стенку живота с диагностической целью. При закрытых травмах живота ла-пароскопия иногда незаменимый метод диагностики. Цель лапароскопни -определение внутреннего кровотечения, характера, локализации и объема повреждения органов брюшной полости, решение вопроса о целесообразно­сти оперативного вмешательства. Практически все авторы указываю!, что если налицо клиника внутрибрюшинного кровотечения, то не стоит герять время на лапароскопню, а сразу же стоит прибегать к лапарото.'.""!.

Лапароскопия значительно облегчает проведение дифференциального диагноза между ушибом передней брюшной стенки, забрюшпнной гематомой и повреждением органов живота. Диагноз при лапароскопии устанали-вается на основании прямых и косвенных признаков. Показания к лапаро­скопии примерно такие же, как и к лапароцентезу, но в некоторых случаях она более информативна. Ее можно производить при неясной клинической картине, когда надо отдифференцировать простой ушиб брюшной стенки от возможного повреждения органов брюшной полости.

В случаях политравмы, когда наряду с повреждением черепа, позво­ночника, грудной полости имеется картина острого живота, при сильном алкогольном опьянении пострадавшего, при подозрении на повреждение органов брюшной полости у больных, находящихся в бессознательном со­стоянии, лучше производить лапароскопию. Ее можно применять как метод, дополняющий пункцию брюшной полости. Противопоказана она в тех же случаях, что и лапароцентез (обусловлено необходимостью прокола брюш­ной стенки).

Лапароскопия включает анестезию, наложение пневмоперитонеума, введение троакара и оптической системы в брюшную полость с последую­щим осмотром ее органов. Выбор метода обезболивания должен быть инди­видуальным; применяют все виды его: местное - 0,25-0,5% раствором новокаина, внутривенный или эндотрахеальный наркоз

Очень важным этапом является наложение пневмопепитонеума. Прак­тически все хирурги для пункции живота при его выполнении рекомендуют точку в левой боковой области, симметричную точке Мак-Бурнея. Прокол брюшной стенки производят точно так же, как и при лапароцентезе. Для пневмоперитонеума используют самые различные газы: воздух, кислород, углекислый газ, закись азота. Считают, что в экстренной хирургии воздух является наиболее подходящим газом, но в настоящее время широко приме­няют и закись азота, т.к. она не вызывает осложнений в виде воздушных эм­болии поврежденных вен, однако при использовании закиси азота у некоторых больных наблюдается психомоторное возбуждение.

В брюшную полость необходимо ввести 2-3 л газа. После наложения пневмоперитонеума ввести троакар я лапароскоп несложно. Перед манипу­ляцией оптическую систему необходимо простерилизовать по инструкции.

В начале исследования больной лежит на спине горизонтально, в даль­нейшем его можно поворачивать для лучшего осмотра органов. Внутренние органы осматривают в определенной последовательности с тем, чтобы не пропустить какой-либо патологии. Осмотр начинают с печени и продолжа­ют его но ходу часовой стрелки. Иногда повреждения могут находиться в иак называемых слепых зонах, недоступных для осмотра. В этих случаях используют специальные манипуляторы, позволяющие убрать большой сальник, приподнять край печени и т.д. Применение манипуляторов при лапароскопин важно в случаях сочетенного повреждения живота и опорно-двигательного аппарата.

Лапароскопнческая диагностика повреждений внутренних органов жи­вота при закрытой травме основывается на определении наличия в брюшной полости свободной крови, кишечного содержимого, кусочков органов, по­вреждении органов. При ушибах живота часто во многих местах надрывает­ся брюшина, она также может отслаиваться гематомой. При разрывах или ушибах -почек брюшина над боковыми каналами свисает, она темно-красного цвета. Забрюшипные гематомы не всегда доступны осмотру. Не­большие подкапсулярные гематомы печени и селезенки выглядя! одинаково, резко очерчиваются темным цветом (более темным, чем окружающие ткани). Свежая кровь в брюшной полости алого цвета. Очень ценна лапароскоп ия при забрюшинных гематомах, расслаивающих брыжейку, т.к. она помогает избежать необоснованного оперативного вмешательства.

Диагностика больших разрывов кишок, мочевого пузыря несложна, т.к. в брюшной полости отмечается наличие мочи, кала. Как и при любой манипуляции, при лапароскопии могут возникать осложнения из-за непра­вильной техники выполнения манипуляции, недоучета противопоказаний к ней. Осложнения могут возникать на разных этапах проведения лапароско­пии и в большинстве случаев они связаны с повреждением сосудов, прободе­нием полых органов, нарушением дыхания и сердечно-сосудистой деятельности и т.д.

Диагностическая достоверность лапароскопии при закрытой травме живота по данным А.Е. Романснко (1985) составляет 99,4% Она дает важные дополнительные сведения для установления диагноза и выбора метода лече­ния. Это - ценный диагностический метод при закрытых травмах живота, который дает, по данным разных авторов, положительные результаты в90-97% случаев и позволяет избежать ошибок, которые таят в себе свосвремен но не распознанные повреждения внутренних органов при закрытой травме живота.

Экстренная ангиография. Обычная рентенодиагпостика дает лишь косвенные указания на повреждения внутренних органов брюшной полости. например высокое стояние диафрагмы с ограничением ее подвижности, ско­пление жидкости под диафрагмой, сопутствующий плевральный выпог, расширение желудка, увеличение тени селезенки или печени, нечеткие копту ры органов, участки, вдавления на желудке и толстом кишке, смещение почек при разрыве печени и селезенки. С помощью же ангиографии можно нено средственно выявить повреждения органов.

В настоящее время всеобщее признание получил меьлд чрескожной пункционной катетеризации, предложенной М. Seldinger в 1953 г. В послед­нее десятилетие ангиография находит все более широкое применение в диаг­ностике заболеваний органов брюшной полости. Ее использую г и для диагностики повреждений органов живота. Лнгиографические методы целе­сообразно применять для обнаружения повреждений селезенки, печени, поджелудочной железы и почек, для распознавания кровотечений или по­вреждений сосудов ЖКТ и выяснения забрюшинных гематом.

При закрытых повреждениях органов брюшной полости применяются следующие ангиографические методы: прямая аортография (транслюмбаль-ная или субдиафрагмальная) с помощью катетера (анте- и ретроградно), непрямая аортография после интракардиальной или внутривенной инъекции контрастного веи(ества, селективная аргериография чревной верхней и ниж­ней брыжеечных артерий.

О повреждении паренхиматочных органов свидетельствуют следующие симптомы.

Прямые симптомы: разрыв сосудов или закупорка приводящих арте­рий: обрыв периферических сосудов, иногда внутрипаренхиматозные экст­равазаты контрастного вещества; преждевременный венозный отток;

образование дефекта наполнения; неоднородное контрастирование; неров­ные контуры и их разрывы; свободный выход контрастного вещества.

Косвенные симптомы: смещение собственных сосудов органа в резуль­тате образования гематом (внутрипаренхиматозные и субкапсулярные кро­вотечения); оттеснение и смещение смежных сосудов и органов.

При ранениях тонкой и толстой кишок, а также брыжейки, оторванные сегменты сосудов (разрывы и надрывы, тромбозы) и свободный выход кон­трастного вещества могут дать ценные диагностические указания о локали­зации повреждений. Выраженное смещение сосудов - иногда единственный симптом образования гематомы забрюшинного пространства.

Для достижения оптимального контрастирования очень важен выбор соответствующей методики исследования. С помощью аортографии можно получить общее представление об имеющихся изменениях, но различить де­тали в большинстве случаев не представляется возможным, так что умеренно выраженные изменения могут остаться незамеченными. Селективные методы лучше, но они требуют больших технических затрат и трудоемки. Поэтому выбор методики зависит от клинических данных, общего состояния постра­давшего и последствий несчастного случая.

Неотложная диагностическая ангиография показана при закрытой травме живота и неясных клинических проявлениях. Если диагноз поврежде­ния внутренних органов брюшной полости не вызывает сомнений, больного необходимо немедленно оперировать и ангиография излишня. В тех же слу­чаях, когда диагноз неясен, больной с сочетанной травмой находится в очень тяжелом состоянии, а диагностическая лапаротомия может оказаться непо­сильным для больного вмешательством, даже причиной смертельного исхо­да, ангиографическое исследование оказывает неоценимую помощь в постановке диагноза.

Селективная ангиография селезенки производится одновременно с се­лективной ангиографией печени. Травматические разрывы селезенки дают характерную картину и служат одним из главных показаний к ангиографии при травмах живота. Признаками разрыва являются нарушение непрерыв­ности артерий, выход контрастного вещества за пределы сосуда и скопление его под капсулой. При ограниченных (подкапсульных) гематомах обнаоужи-ваются дефекты контрастирования паренхимы неправильной фориы. Ангио­графическое заключение о разрыве селезенки отличается высокой точностью. Ангиография позволяет обнаружить разрывы селезенки при травмах живота в 2-3 раза чаще, чей можно это сделать на основании кли­нической картины.

Селективная ангиография поджелудочной железы используется обычно при панкреатите, опухолях и других заболеваниях ее, но може; быть выпол­нена и при травме органа. При травматических гематомах поджелудочной железы возникают аваскулярные зоны с неровными границами, с наличием "культей" артерий. Вокруг аваску-тярных зон может наблюдаться смещение и удлинение магистральных артерий поджелудочной железы.

Трудности обнаружения травматических повреждений почек и необхо­димость немедленного решения вопроса о показаниях к операции могу г по­требовать срочного проведения ангиографии для уточнения диагноза. При разрыве паренхимы почки наблюдается картина, напоминающая гидронеф­роз, причем целость магистральных сосудов сохраняется; при подкапсуляр-ных гематомах наблюдается локальное скопление контрастного вещества в парехиме почки, В связи ц тем, "то больные с закрытой травмой живота по­ступают в стационар в тяжелом состоянии, а значительная часть пострадав­ших находится в состоянии шока, экстренную ангиографию нужно выполнять в присутствии реаниматолога и хирурга. Шок [-II степени не яв­ляется противопоказанием для производства ангиографии в трудных диаг­ностических случаях у больных после травмы живота.

Многие авторы отмечают, что катетеризация сосудов брюшной полос­ти при тупой травме живота сама .по себе безопасна. Экстренная ангиогра­фия особенно показана при сочетанной и комбинированной траме, когда проявления поражений грудной клетки или головного мозга, боль при пере­ломах костей черепа и патология центральной нервной системы затушевы­вают, маскируют клинические проявления повреждений органов брюшной полости,