Диагностика острой кишечной непроходимости

Важное значение в успешной диагностике ОКН во многом зависит от правильно и тщательно собранного анамнеза. При обследовании больного с подозрением на ОКН после выяснения жалоб и уточнения анамнестических данных (воспалительные заболевания, операции на органах брюшной полос­ти, повреждения живота) необходимо обратить внимание на его положение в постели и внешний вид. Больной с кишечной непроходимостью всегда при­нимает лежачее положение, чаще на спине, реже - на боку. Выражение лица во время приступа страдальческое. Вне приступа болей больной выглядит сосредоточенным и даже испуганным. Цвет лица вначале нормальный, затем становится слегка гиперемированным, в дальнейшем лицо бледнеет, черты заостряются, больной покрывается холодным потом. В более позднем пе­риоде непроходимости, когда присоединяется перитонит,черты лица стано­вятся осунувшимися, с запавшими глазами и бледной, с землистым оттенком кожей.

Длительное голодание, а затем переедание нередко предшествуют не­проходимости. Иногда больные отмечают отхождение аскарид. Перенесен­ные в прошлом операции нередко влекут за собой развитие непроходимости. Поднятие тяжестей иногда может вызвать внезапное ущемление грыжи. Длительные запоры, периодическое появление в стуле слизи и крови, как правило, предшествуют развитию обтурационной кишечной непроходимо­сти на почве опухоли толстой кишки.

Диагностика кишечной непроходимости начинается с тщательного ос­мотра больного, который иногда дает больше, чем самая внимательная пальпация. При осмотре живота удается отметить видимую перистальтику, нередко асимметрию живота вследствие неравномерного его вздутия. Огра­ниченное вздутие кишки в виде вала может появляться и исчезать соответст­венно волне перистальтики. При перкуссии над этим валом удается отметить высокий тимпанит - симптом Валя. Этот симптом характерен для заворота кишки. Следует отметить, что симптом Валя не все хирурги трактуют одина­ково. Wahl (1889) писал о 4-х местных признаках ОКН:

а) видимой асимметрии живота,

б) видимой перистальтике кишки.

в) прощупываемой кишечной выпуклости,

г) слышимом при перкуссии высоком тимпаните. Асимметиричное вздутие боковых отделов живота, или косой живот, получило название симптома Байера. Иногда вздутие располагается в левой или правой половине живота и идет сверху книзу и вверх. Этот признак ха­рактерен для заворота сигмовидной кишки. Вздутие боковых отделов живо­та в виде рамы характерно дня локализации препятствия в нижнем отделе толстой кишки. При непроходимости в верхнем отделе тонкой кишки живот в первое время западает и остается мягким. Необходимо в обязательном по­рядке тщательно исследовать отверстия естественных мышечно-апоневротических образований: наружное паховое и бедренное отверстия.

Аускультация живота позволяет отдифференцировать механическую непроходимость от динамической.В первое время при механической непро­ходимости выслушиваются звучные перистальтические шумы, а при парали­тической - шумы не выслушиваются.

Вследствие переполнения кишечных петель выше препятствия газами и содержимым довольно отчетливо выслушивается шум плеска, как при стено­зе привратника - симптом Склярова. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется пустая ампула прямой кишки - симптом Обуховской больницы.

Пульс, иногда замедленный в первое время, с течением времени стано­вится частым и малым. Однако, при нарастании явлений непроходимости он неизменно становится частым. При этом обращает внимание расхождение между низкой температурой тела и частым пульсом, что в прогностическом отношении является неблагоприятным прогностическим признаком. АД изменяется в зависимости от тяжести непроходимости. В случаях тяжелых форм странгуляционной непроходимости наблюдается снижение АД. Посте­пенно возрастает СОЭ, происходит сдвиг формулы крови влево, нарастает лейкоцитоз.

Язык в начале заболевания не изменен, влажный. Однако, через 6-8 ча­сов он становится сухим, обложенным. При нарастании явлений непроходи­мости он покрывается коричневым еилстом, изо рта появляется неприятный запах; у больных развивается жажда вследствие общей дегидратации. На­блюдаются олигурия, повышение остаточного азота.

К наиболее постоянным симптомам кишечной непроходимости отно­сится вздутие живота, которое наблюдается при всех видах непроходимости кишечника. Вздутие в верхнем отделе (равномерное) с выпячиванием его вперед характерно для непроходимости нижних отделов кишечника. Вздутие в верхнем отделе живота, в зпигастралыюй области, исчезающее после аспи­рации желудочного содержимого зондом, свидетельствует о непроходимости в верхнем отделе кишечника-"Косой живот", когда вздутие приводит к его ассиметрии и располагается в направлении от правого подреберья через пу­пок к левой подвздошной ости, характерен для заворота сигмовидной киш­ки. Нередко при завороте тонких кишок можно видеть в средней части живота несколько поперечно располагающихся валов. Более равномерное вздутие живота обычно наблюдается при обтурационной непроходимости кишечника. Странгуляционная непроходимость (заворот, узлообразование, ущемление) чаще приводит к неравномерному вздутию живота.

Вздутие живота у лиц с нормальным телосложением и у больных пони­женного питания определяется без затруднений по сглаживанию контуров реберной дуги и подвздошных ямок. Нередко через брюшную стенку удается видеть одну или несколько раздутых петель кишок. Четко отграниченная растянутая кишечная петля,контурирующая через брюшную стенку, является ранним признаком ОКН (симптом Валя). Важным признаком непроходимо­сти кишечника служит и видимая перистальтика кишок, часто сопровож­дающаяся приступом болей и рвотой. Перистальтику кишечника можно вызвать или усилить путем поколачивания по брюшной стенке или при по-глаживани ее.

При пальпации живот до развития перитонита безболезненный, напря­жения передней брюшной стенки нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрица­тельный. В период активной перистальтики кишечника, сопровождающейся приступом болей, возникает резистентность передней брюшной стенки. Пальпаторно при инвагинации в брюшной полости можно обнаружить кол-басовидное смещающееся образование. При непроходимости на почве обту-рации иногда удается прощупать опухоль, каловые камни в виде образований различных размеров и подвижности.

Осуществляя легкое сотрясение брюшной стенки, при наличии в брюш­ной полости перерастянутой, переполненной жидкостью и газами паралити­ческой кишки можно получить феномен, который известен в литературе как "шум плеска" или "звук падающей капли" (И.П.Скляров, 1923). Наличие это­го симптома на ограниченном участке или по всему животу является свиде­тельством тяжелых изменений в кишечнике.

При обтурационной непроходимости в начальном периоде, когда пери­стальтика еще сохранена, прослушиваются многочисленные звонкие шумы, временами усиливающиеся или ослабевающие. ДляОКН характерно нали­чие высоких звуков с металлическим оттенком, что зависит от резонирова-ния звука в раздутой и не потерявшей окончательного тонуса кишке. При странгуляционной непроходимости кишечные шумы прослушиваются толь­ко в начале заболевания, а в дальнейшем, по мере угасания перистальтики, они вскоре прекращаются. Выслушивая брюшную полость можно уловить шум плеска, звук падающей капли, шум лопающихся пузырьков. При парезе кишечника, а следовательно, при его атонии, перистальтика и кишечные шумы прекращаются и в брюшной полости наступает т.н."гробовая" (или "мертвая") тишина. Исчезновение шумов, связанных с перистальтикой ки­шечника, "мертвая" тишина свидетельствует о наступившем параличе ки­шечника и является самым неблагоприятным прогностическим признаком.

Обследование больного ОКН обязательно должно быть выполнено ректальным пальцевым иследованием. Оно выполняется в положении боль­ного на боку, в коленно-локтевом положении или на корточках ("поза ор­ла"). Пальцевое ректальное исследование позволяет определить прежде всего состояние прямой кишки, наличие в ней каловых масс (каловый завал), ино­родного тела, опухоли. Иногда методом пальцевого исследования удается определить головку инвагината. При инвагинации в прямой кишке иногда обнаруживают кровь. Ценным диагностическим признаком при кишечной непроходимости является баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки. Этот признак известен в литературе как "симп-том Обуховской больницы".

При пальцевом ректальном исследовании с одновременной пальпацией

стенки живота удается более четко прощупать раздутые петли кишок, тело инвагината, опухоль или инородное тело, обтурирующее просвет кишки и являющиеся причиной кишечной непроходимости- Женщина непременно должна быть обследована per vagimim, что позволяет определить наличие кисты яичника или опухоли матки, обусловивших кишечную непроходи­мость, наличие тазового абсцесса, инфильтрата и др.

В диагностике ОКН широко использую! вспомогательные методы ис­следования: клинический анализ крови, биохимическое исследование крови, анализ мочи, R-исследование и др. В начальном периоде ОКН не удается выявить характерных изменений в крови. В более поздних сроках при мор­фологическом исследовании крови отмечается эритроцитоз (5,5- 6,0 /л), лей­коцитоз (иногда до 20х10 /л и более) со сдвигом лейкоформулы влево, эозинопенией и относительным лимфоцитозом. Значительно возрастает СОЭ. НЬ повышается до 180-200 г/л, возрастает вязкость крови. При биохи­мическом исследовании отмечается диспротеинемия, нарушение обмена электролитов и, в частности, значительное снижение содержания хлоридов, изменение КЩС и др.

При исследовании мочи обращают внимание на ее количество. Резкое уменьшение мочи (олигурия) свидетельствует об общем обезвоживании ор­ганизма, отсутствие ее (анурия) является плохим прогностическим призна­ком'. Индиканурия свидетельствует о процессе гниения в кишечнике; наличие белка и цилиндрического эпителия, форменных элементов крови является показателем дегенеративно-некротических изменений в почках.

Значение R-логических исследований в диагностике ОКН в ряде случа­ев трудно переоценить. R-исследование рассматривается как один из основ­ных облигагных методов. При четкой картине заболевания на фоне равномерного затемнения брюшной полости в местах скопления газа опре­деляются отдельные участки просветления, форма их полулунная или про­долговатая. Нижней границей этих просветлений служит горизонтальный уровень жидкости, скопившейся в просвете растянутого кишечника. Таким образом, R-логическая картина петель кишок, наполненных жидкостью и газом, напоминает перевернутые вверх дном чаши, которые принято назы­вать чашами Клойбера, по имени автора, описавшего этот признак в 1919 г. Размеры чаш и количество их в брюшной полости различны.Возникают ча­ши уже через 2-3 часа от начала заболевания.С нарастанием кишечной не­проходимости число их увеличивается и может достигать 12-15 и более. Располагаются они в различных отделах брюшной полости, иногда в виде арок. Помимо чаш Клойбера, R-логически можно наблюдать вздутие кишок на большом протяжении.

В случаях, когда диагностика непроходимости кишечника затруднена используется контрастное R-логическое исследование с приемом бариевой взвеси через рот или с помощью контрастной клизмы. Почасовое рентгенов­ское наблюдение за продвижением "головного" конца бария позволяет уточ­нить не только диагноз кишечной непроходимости, но и уровень ее. Обычно, в нормальных условиях барий достигает слепой кишки через 1,5-4 часа. За­держка его в тонком кишечнике свыше 4 ч дает основание заподозрить меха­ническую непроходимость. В тех же случаях, когда барий оказывается в прямой кишке, диагноз кишечной непроходимости полностью снимается.

Контрастное R-исследование более эффективно при локализации пре­пятствия в толстой кишке. Динамическое R-наблюдениеза пассажем контра­ста позволяет обнаружить задержку его, сужение просвета кишки, наличие дефекта наполнения и т.п. Ирригоскопия показана при наличии у больного клинической картины толстокишечной непроходимости.

В диагностике ОКН очень важно уточнить, какой вид непроходимости имеет место: механический или динамический, поскольку методы лечения этих видов непроходимости различны. Динамическая непроходимость под­лежит' консервативному лечению, механическая - хирургическому.

Ценным лечебно-диагностическим средством служит двусторонняя но-вокаиновая поясничная (паранефральная) блокада по А.В.Вишневскому. Вводят с каждой стороны по 60-80 мл 0,5% раствора новокаина. Разрешение непроходимости, улучшение состояния больного, исчезновение клинических симптомов непроходимости свидетельствует о динамической (функциональ­ной) ее природе.