Диагностика и лечение отдельных, наиболее часто встречающихся, повреждений внутренних органов при закрытой травме живота

Повреждения селезенки регистрируются у каждого третьего постра­давшего с закрытой травмой живота. Разрывы и отрывы селезенки чаще все­го происходят при падении с высоты и прямой траме в области левой поло­вины грудной клетки и живота. Селезенка очень склонна к разрывам в связи с тем, что этот орган хорошо кровоснабжается, покрыт очень нежной капсу­лой, под которой находится малоэластичная паренхима.

Клиническая картина разрыва селезенки включает в себя ботп в облас­ти левого подреберья, левой половины живота, иррадинрующие в левое над-плечье или левую половину шеи, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардию, падение АД. Иногда встречаются такие клинические проявления, как тошнота, рвота, парез кишечника,

Местно определяется болезненность при ощупывании левого подребе­рья и левой половины живота, а также защитное мышечное напряжение в этих областях. Иногда ниже реберной дуги прощупывается участок рези-стентности в виде валика (гематома)). Перкуторно отчетливо определяется значительное расширение границ селезеночной тупости. Нередко выявляется болезненность при ощупывании по ходу заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus) слева, как одно из характер­ных проявлений френикус-симптома. Высокий лейкоцитоз, падение гемо­глобина и снижени числа эритроцитов подтверждают диагноз.

Нередко наблюдается двухмоментный разрыв селезенки. После травмы у пострадавшего подозревают разрыв селезенки, но все болезненные прояв­ления, указывающие на это состояние, быстро проходят, а через несколько дней, недель, а иногда и месяцев внезапно, на фоне полного благополучия, после небольшого физического усилия и даже без него у больного развивает­ся клиническая картина разрыва селезенки н острого внутреннего кровоте­чения.

Причины такого двухмоментного разрыва селезенки не всегда понят­ны. Полагают, что при первичной 1равме повреждается только паренхима селезенки, и кровь скапливается под неповрежденной капсулой (первый мо­мент), Затем при незначительной травме или физическом усилии происходит нарушение целости капсулы селезенки и кровь начинает поступать в брюш­ную полость (второй момент).

Лечение разрыва селезенки заключается в проведении экстренной опе­рации - сплензктомии. Кровь из брюшной полости удаляется и, если это возможно, производят ее аутотрансфузию. Установлено, что даже при не­больших разрывах селезенки орган следует удалять, т.к. попытка ушить эти незначительные разрывы с целью остановки кровотечения, как правило, приводит к его усилению. Рациональное дренирование брюшной полости после удаления селезенки обязательно (1).

Повреждения печени. При закрытых травмах живота повреждения пе­чени встречаются у 15-20% пострадавших (Н. Wilff et al.', 1978). Массивные тупые травмы живота в проекции печени приводят к ее тяжелым поврежде­ниям, несмотря на защиту этого органа скелетом грудной клетки и передней брюшной стенкой. По Н. Wilff et al., (1978) различают следующие поврежде­ния печени:

-разрывы капсулы печени;

- подкапсульные, поверхностные разрывы паренхимы;

- центральные разрывы паренхимы печени, приводящие к образованию кист (посттравматичсских) или гемобилиарных свищей;

- повреждения ворот печени;

- обширные повреждения или разрушения печени.

Вместе с печенью нередко нарушается печость соседних органов (же­лудка, селезенки, почки, тонкой и толстой кишки). Пострадавшие, как пра­вило, жалуются на боли в животе, которые или локализуются в правом подреберье или распространяются по всему животу. Иногда они иррадии-руют в область правого надплечья и правую половину шеи.

В типичных случаях при осмотре выявляются все признаки острой кро-вопотери (геморрагического шока): бледность кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардия, низкое АД. Выявляются также болезненность в правом подреберье, защитное мышечное напряжение в этой области, приту­пление перкуторного звука в отлогих местах живота, увеличение живота в объеме, выбуханне передней стенки прямой кишки при ее пальцевом иссле­довании.

Если речь идет о менее яркой клинической картине, то иногда трудно сделать заключение о наличии или отсутствии повреждения печени. В этих случаях показан метод лапароцентеза с шарящим катетером. При этом кате­тер, введенный в брюшную полость через гильзу троакара, может быть ос­тавлен в ней на 24 ч, причем через него периодически следует осуществлять орошение брюшной полости и оценивать в динамике характер получения промывной жидкости.

Прогноз при повреждениях печени ухудшается с увеличением вре­менного интервала между моментом травмы и опероативным вмешательст­вом. Послеоперационная летальность после вмешательств, выполненных в первые 6 ч о г момента травмы, составляет около 30" о, а спустя 24 ч - 86" о.

Поэтому для обследования больного при наличии времени и условий, в не­ясных случаях должны быть использованы такие современные методы, как лапароскопия: соиография, селективная ангиография, сцинтиграфия и др. С помощью этих методов можно получить дополнительные данные для обос­нования показаний к производству экстренной лапаротомии.

Таким пострадавшим кратковременная, но интенсивная предопераци­онная полготоака обязательна (!). При быстром нарастании признаков ге­моррагического шока оперативное вмешательство следует начинать и проводить незамедлительно на фоне поддерживающей интенсивной терапии.

Операцию необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом. Для ревизии брюшной полости чаще применяют срединный разрез, который в зависимости от операционных находок может быть дополнен поперечным. В случае необходимости применяется правосторонний торакоабдоминальный доступ в VII- VIII межреберье. Основные действия хирурга при выполнении оперативного вмешательства по поводу повреждения печени должны быть направлены на надежную окончательную остановку кровотечения, удаление разрушенных и некротизированных участков печеночной ткани, рациональ­ное и эффективное дренирование брюшной полости.

Остановка кровотечния в зависимости от операционных находок про­изводится ушиванием поверхностных линейных разрывов печени, наложени­ем кровоостанавливающих зажимов па зияющие и кровоточащие сосуды в ране печени и их лигированием, тампонадой раны печени сальником на ножке: круглой связкой, лоскутом на ножке, выкроенным из диафрагмы (Б.В. Петровский, 1972). При этом осуществляется удаление участков печени с полностью нарушенным кровоснабжением. Участки печени сомнительной жизнеспособности необходимо оставлщь, г.к. паренхима печени очень <о-рошо регенерирует.

При острых массивных кровотечениях, угрожающих жизни больного, киюрыс вшречаюгся при значительных и глубоких разрушениях печени, повреждении печеночной артерии, печеночных воротной и нижней полой вен необходимо после лапаротомии быстро и последовательно выполнить следующие мероприятия:

- придать пострадавшему на операционном столе положение Гренде-ленбурга;

- осуществить пальцевое сжатие печеночно-двенадцатиперстной связки (не дольше, чем на 45 мин), а в случае неэффективности этого приема при­жать аорту (кулаком под диафрагмой к позвоночнику (не более, чем на 15 мин);

- произвести восполнение ОЦК (лучше всего за счет быстрой эвакуа­ции крови из брюшной полости и ее реинфузии);

- выполнить сначала предварительную (тампонадой, наложением за­жимов), а затем и окончательную остановку кровотечения (прошивание и лигирование кровоточащих сосудов, реконструктивные операции на круп­ных сосудах).

Все раны печени fioi-.ie их ибрабиши и окончательной остановки кро­вотечения рационально дренируются. Д 1я этого с одинаковым успехом ис­пользуются резиновые (трубчатые) и марлевые выпускники Резиновые трубчатые выпускники для сохранения стабильности их положения необхо­димо фиксировать тонким кетгутом к капсуле печени, диафрагме, связкам, париетальной брюшине. Если трубчатый дренаж на протяжении 48 ч остает­ся сухим, то его удаляют. Если же, напротив, спустя 19 дней и позже из него продолжается истечение желчи, то можно подозревать образование желчно­го свища.

В послеоперационном периоде следует проводить комплексную интен­сивную терапию, обязательными составляющими которой являются сле­дующие мероприятия:

- достаточная оксигенаиия организма пострадавшего;

- коррекция метаболических нарушений;

- профилактика гнойно-септических осложнений;

- контроль за состоянием свертывающей системы крови;

- нормализация выделительной функции почек.

Летальность при повреждениях печени зависит от локализации, харак­тера и тяжести повреждения, возраста пострадавшего, сопутствующих забо­леваний, длительности и тяжести травматического шока, характера перенесенной операции и других факторов, суммарное воздействие которых на организм пострадавшего становится очевидным только позже.

Повреждения полых оргпнов. В клинической картине при таких повре­ждениях внутренних органовна первый план выступает болевой синдром. При травматической перфорации желудка боли сразу же принимают харак­тер сильнейших. Они сопровождаются всеми признаками травматического шока и доскообразным напряжением передней брюшной стенки.

При нарушении целости просвета тонкой или толстой кишки боли вна­чале бывают незначительными и локализованными над местом перфорации кишки. Но вскоре они резко усиливаются и становятся разлитыми. Посте­пенно нарастает мышечное напряжение передней брюшной стенки. При этом больные, как правило, находятся в вынужденном положении. Они лежат на спине или на боку, ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суста­вах и приведены к животу. Любое изменение положения тела в постели при­водит к усилению болей.

При обследовании отмечаются выраженная тахикардия, нормальная или субфебрнльная темпера тура тела, сухой язык, положительные симптомы раздражения брюшины, а именно - выраженное мышечное напряжение пе­редней брюшной стенки, которое вначале определяется над местом перфора­ции полого органа, а затем после вовлечения в воспалительный процесс новых участков брюшины распространяется по всей передней брюшной стенке живота; Щеткина-Блюмберга, Воскресенского.

При перкуссии передней брюшной стенки можно выявить отсутствие печеиочион тупости вследствие выхождепия воздуха из просвета полого ор­гана в свободную брюшную полость и притупление в отлогих местах живота из-за поступления желудочно-кшпечного содержимого и воспалительного экссудата в боковые каналы брюшной полости. При пальцевом исследова­нии прямой кишки определяются нависанце ее передней стенки, флюктуация и болезненность.

Неясная клиническая картина и наличие подозрения на перфорацию служат показаниями к применению таких методов исследования, как лапа-роцентез с шарящим катетером и дапароскопия. Если данные, полученные с помощью этих методов исследования, не подтверждают наличия перфора­ции полого органа, а подозрение на нее остается, то лучше произвести лапа-ротомию, т.к. нередко клиническая картина перфорации тонкой кишки, особенно у лиц со сниженной реактивностью организма, протекает атипич-но. завуалировякно и скрытно,

Повреждение прямой кишки. Различают вне- и в.чутрибрюшинные, закрытые и открытые повреждения этого отдела толстой кишки.

Закрытые повреждения прямой кишки, как и повреждения мочевого пузыря, чаще всего являются следствием переломов костей таза. Внутри-брюшинные повреждения прямой кишки проявляются выраженной клиниче­ской картиной ограниченного (тазового) или разлитого перитонита, а внебрюшинные ее повреждения проявляются на 3-4 день после травмы гной­но-гнилостным воспалением тазовой околопрямокишсчной клетчатки и об­разованием флегмон.

Для распознавания повреждений прямой кишки, сочстанных с перело­мами костей таза, имеет большое значение, пальцевое исследование ее в при­емном покое. Наличие крови в просвете прямой кишки (кровь на перчатке) вызывает обоснованное подозрение на ее повреждение.

Лечение повреждения прямой кишки всегда оперативное. При внутри-брюшинных повреждениях осуществляют ушивание ее ран трехрядным швом и накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. Внебрюшинное повреждение прямой кишки дренируется из промеж-ностного досгупа по Куслику. Одновременно с этим производится наложе­ние противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. Второй этап операции - закрытие противоестественного заднего прохода -- произво­дится позднее с учеюм Сисюяния иильнклч.

Повреждение органов забрюшинного пространства.Поджелудочная железа. Повреждения поджелудочной железы при травмах живота встре­чаются нечасто и составляют около 1-8% (А.С. Рарепко, 1980; В.И. Филин, 1982). Они редко бывают изолированными (около 10"о пострадавших), чаще же всего вместе с поджелудочной железой повреждаются соседние органы (желудок, печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка и др.).

Поджелудочная железа своей средней частью располагается на позво­ночнике и поэтому при прямых тяжелых травмах (удар ногой в живот) про­исходит ее раздавливание иди даже полный разрыв. Наряду с возникающим при этом внутреннем кровотечении, опасность также состоит в том, что в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство изливается панкреатический сок. Если же до этого пли при этом происходит его активи-рование, то возникают распространенные некрозы как в самой поджелудоч­ной железе, так и в окружающих тканях.

Клиническая картина травматического повреждения поджелудочной железы характеризуется всемг признаками травматического шока. Больные жалуются на сильнейншс боли в верхней половине xhboib, нередко нррадяируюшие в обе лопатки или оба надплечья, а чаще - в левую лопатку и левое надплечье, резкую слабость, рвоту.

При осмотре больного отмечается выраженная бледность кожных по­кровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот. Регистриру­ются тахикардия, снижение АД, непроизвольное защитное мышечное напряжения передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы, высокое стояние левого купола диафрагмы, ослабление дыхательных шумов слева.

Диагностика изолированного повреждения поджелудочной железы очень трудна. Считают, что повышение активности амилазы и содержания сахара в сыворотке крови, а также наличие сахара в моче подтверждают диагноз изолированной травмы поджелудочной железы (F. Morl, 1968). На­оборот, F. Harder, J. Brennwall (1979) полагают, что нарастание активности сывороточной амилазы не является типичным признаком повреждения под­желудочной железы. Они считают, что выявление амилазы в промывных водах брюшной полости при проведении лапароцентеза с шарящим катете­ром - надежный критерий, подтверждающий наличие травмы поджелудоч­ной железы.

При подозрении на повреждение поджелудочной железы следующие принципы:

- тщательная ревизия для определения объема повреждения и его ха­рактера, раскрытие и дренирование гематом в около железистой клетчатке;

— надежная остановка крвотечения:

— сохранение функционирующих частей поджелудочной железы:

- рациональное дренирование с обеспечением постоянного вакуумного отсасывания.

Оперативный доступ включает в себя срединную лапаротомию, разде­ление желудочно-поперечно-ободочной связки, мобилизацию двенадцати­перстной кишки но Кохеру.

Различают следующие разновидности повреждений поджелудочной железы:

1)ушибы,

2) разрывы капсулы без нарушения целости протока поджелудочной железы,

3) разрывы поджелудочной железы с неполным или полным перерывом ее протока,

4) повреждения головки поджелудочной железы.

Ушибы поджелудочной железы нуждаются только в осуществлении ра­ционального дренирования. При ушибах головки поджелудочной железы и ожидаемом ее отеке с гипертеЕЕзней в холедохе необходимо осуществить дре­нирование общего желчного протока по А. В. Вишневскому или '1-образным дренажем (В.И. Филин, 1982).

Разрывы поджелудочной железы при сохранении целости ее протока ушиваются П-образными швами, причем следует обращать особое внимание на тщательное адаптированно краев раны. Для подкрепления линии швов рекомендуется использовать соседние ткани или лоскут на ножке, выкроен­ный из большого сальника.

При повреждении тела или хвоста поджелудочной железы с нарушени­ем целости ее протока рекомендуется произвести резекцию каудальных отде­лов органа. Доказано, что даже сохранения одной головки достаточно для того, чтобы избежать каких-либо нарушений в деятельности органов пище­варения (Г.А. Жуков, 1963). Если при выделении хвостовой части железы встрсчаюбтся трудности из-за блязоста селезеночной артерий, го следует произвести резекцию поджелудочной железы вместе с экстирпацией селезен­ки (В.И. Филин и соавт., 1979), остающуюся торцевую часть железы необхо­димо тщательно ушить узловыми швами, также обращая особое внимание на адаптацию краев. При повреждении головки поджелудочной железы, ее разрушениях производят панкреатодуоденальную резекцию (ПДР).

Рациональное дренирование, при операциях по поводу всех поврежде­ний поджелудочной железы имеет решающее значение. Для этого применяют мягкие резиновые трубки с широким просветом и марлевые выпускники. Особое внимание следует уделять дренированию сальниковой сумки, подпе-ченочного и левою поддиафрагмального пространства.

Повреждения забрюшинных отделов двенадцатиперс! ной кишки.Изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки всфечаются край­не редко. Чаще наблюдаются сочетанные трамы этого органа. Все отделы двенадцатиперстной кишки малоподвижны. Они достаточно прочно фикси­рованы к задней стенке брюшной полости, лежат на позвоночнике или вбли­зи от него, в связи с чем тупая травма живота приводит к ушибу, разрыву или полному перерыву двенадцатиперстной кишки.

Диагностика поирежденин ге,\ оделов двенадцатнперсшои кишки, ко­торые располагаются забрюшинпо, очень трудна. После 1равмы нероедко отмечается период, свободный от каких-либо болезненных проявлений, ко­торый сменяется клинической кйргйнои, характерной дли ubiLiuo и иурни развивающейся забрюшинной флегмоны. Ретроперитонеальные поврежде­ния двенадцатиперстной кишки опасны тем, что они часто просматриваются при не тщательно проведенной ревизии во время операции. Поэтому даже при малейшем подозрении на разрыв двенадцатиперстной кишки за боль­ным должно быть установлено динамическое наблюдение.

В сомнительных случаях можно применить рентгенологическое обсле­дование ЖКТ; пострадавшему вводят через рот несколько глотков водорас­творимого контастного вещества, которое при наличии повреждений забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки проникает в забрюшнн-ное пространство и образует затеки вокруг нормальных контуров двенадца­типерстной кишки.

Во время операции разрыв забрюшинно расположенных отделов две­надцатиперстной кишки распознается по пропитыванию забрюшинной клетчатки в ее окружности кишечным содержимым, окрашенным желчью, и по выхождению в эту клетчатку пузырьков воздуха.

Лечение забрющинных повреждений двеналцатнг-ерст""" кишки всегда оперативное. Оно включает в себя срединную лапаротомяю, мобилизацию двенадцатиперс гно;"1 кишки по Кохеру, ушиванне дыухряднымн отдельными узловыми швами отверстия в стенке кишки, выведение этого участка кишки ретроперитонеально, надежное ушивание над этим участком париетальной брюшины и дренирование забрюшннной клетчатки из отдельного разреза со

ci ороны заднебокового отдела туловища.

При значительных повреждениях двенадцатиперстной кишки, когда ущивание дефекта в ее стенке не представляется возможным, выполняется резекция желудка по способу Бильрот-11 с закрытием культи двенадцатипер­стной кишки наглухо и ее дренированием.

Повреждения забрюшинных отделов толстой кишки. Изолированные повреждения забрюшинных отделов толстой кишки встречаются редко и характеризуются развитием клинической картины забрюшннной каловой

флегмоны.

Оперативное лечение заключается во вскрытии и дренировании флег­моны с последующим (после выздоровления больного) проведением опера­тивного вмешательства, направленного на закрытие калового свища, если последний не закрывается самостоятельно.

Повреждения почек. Повреждения почек при тупых травмах живота не являются редкостью. При этом следует отметить, что тяжесть травмы часто нельзя соотносить со степенью повреждения почек, т.к. иногда даже незна­чительные ушибы и толчкк в ту или другую половину поясницы вызывают

их тяжелые повреждения.

По степени тяжести различают следующие повреждения почек:

- ушибы почек (самая частая разновидность закрытого их поврежде­ния, котрая включает в себя легкие внутрикапсулярные повреждения с не­большими с\'бкапсулярными гематомами без участия внутриполостной системы, незначительные клинические проявления, отсутствие патологиче­ских признаков при применении R-логических методов исследования);

- разрывы почек (тяжелые экстракалсулярные повреждения паренхимы почек с образованием околопочечной гематомы и с проникновением разры­вов во внутриполостную систему; около 25% всех повреждений почек при­надлежит к данной разновидности);

- тяжелые разрушения почек, иногда с отрывом от ножки.

Клиническая картина при полном ее развитии включает в себя класси­ческую триаду: боли в соответствующей половине поясницы, наличие при­пухлости в этой области и гематурию. Гематурия является ведущим симптомом и очень редко отсутствует. Вместе с этим необходимо подчерк­нуть, что по выраженности и продолжительности гематурии нельзя судить о степени тяжести повреждения почки.

Ушиб почек у большинства пострадавших проявляется незначительны­ми болями в пояснице и микрогематурией.

Для разрыва паренхимы почки характерны боля, припухлость в облас­ти поясницы, мнкро- н макрогематурия.

Тяжелые разрывы почки с образованием обширной околопочечной ге­матомы сопровождаются выраженным!' клиническими признаками геморра­гического шока (падение АД, тахикардия).

При разрушениях или отрывах почки на первый план выступает клини­ческая картина, свидетельствующая о тяжелых повреждениях органов брюшной полости. При полном перерыве почечной ножки гематурия может отсутствовать, также как и: при тяжелом шоке вследствие развития острой почечной недостаточности.

Точная диагностика возможна при динамическом наблюдении с оцен­кой общих и местных клинических проявлении, общих анализов крови и мочи, гематокритного числа и, что наиболее важно, данных рентгенологиче­ского исследования. Последнее начинают с выполнения обзорного снимка мочеполовых органов. Затем при ста&ильной гемодичамйке производят в/в нисходящую выделительную урографию. На урограммах при разрывах по­чек выявляются затеки контрастного вещества. Тяжесть и распространен­ность повреждения почки можно оценивать точно путем применения реновазографии. Все больные с травмами почек должны наблюдаться и ле­читься в стационаре.

Ушибы почек и небольшие разрывы этих органов лечатся консерватив­но. Назначаются постельный режим, периодически холод на поясницу, гемо-статическая терапия, антибиотики, осмотические диурегики, плазмозаме-нители.

Показаниями к оперативному лечению служат быстро нарастающая эа-брюшинная гематома, неостанавливающееся и угрожающее жизни больного кровотечение; синдромы, свидетельствующие о повреждении органов брюшной полости.

При выполнении операции стремятся производить органосохраняющие вмешательства. Если это невозможно, то перед выполнением нефрэктомии по экстренным показаниям следует прежде всего убедится в наличии второй почки.

Повреждении мочевого пузыря. Причинами повреждения мочевого пу­зыря чаще всего являются травмы нижней половины живота при наполнен­ном состоянии этого органа и переломы костей таза. Различают внутри- и внсирюшинныс ра-зрывы мочевого пузыря.

Основными клиническими проявлениями являются боли внизу живота, макрогематурия и частые, порой бесплодные, позывы на мочеиспускание.

При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря определяется выражен­ная болезненность при ощупыванин передней брюшной стенки над лобком

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря проявляются клиниче­ской картиной острого разлитого перитонита с отчетливыми признаками раздражения брюшины.

Ретроградная рештеноцистография позволяет уточнить диагноз. На снимках при внутрибрюшинных разрывах контрастное вещество изливается в свободную брюшную полость, а при внебрюшинных - затеки контрастного вещества выявляются в окружающих пузырь клетчаточных пространствах.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря требуется немедленная госпитализация. Лечение оперативное. При внутрибрюшипных разрывах мочевого пузыря - лапаротомия, ревизия, ушивание ран мочевого пузыря, наложение надлобкового свища. При внебрюцкщных разрывах • наложение надлобкового сзэ-ща и дренирование околопузырпой клетчатая.