Специальное акушерское исследование

Паспортная часть

1.ФИО:

2. Возраст:

3. Профессия:

4. Место жительства

5. Дата и час поступления: 2 мая 2004 года, 23:50

6. Дата и час начала курации: 12.04.05, 12:00

7. Жалобы на момент поступления: на тянущие боли внизу живота, повышенный тонус матки

8. Жалобы на момент курации: нет

Анамнез

Наследственность не отягощена. Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими

заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не

страдает. Кровнородственных браков в семье нет.

Аллергоанамнез: на папаверин (тошнота, рвота), гемотрансфузию отрицает.

Эпиданамнез: не отягощен.

Перенесенные заболевания: тонзилэктомия (2003 год), левосторонний пиелонефрит (на

15нед бер), кефосколиоз II ст.

Менструальная функция: с 16 лет, установлена, по 5 дней, через 24-25, безболезненна,

умеренный характер кров. выделений.

Половая жизнь: с 20 лет, I брак. Муж: 24года, здоров (курит), группа крови AII, Rh (-).

Гинекологические заболевания: хронический аднексит, спаечный процесс.

Предыдущая беременность: 1 настоящая.

Течение и осложнения настоящей беременности:

-последняя менструация: 18.11.03,

-течение I половины беременности: Обострение хр.пиелонефрита на 15 нед бер.

( стационарное лечение в 7ГКБ) – лечение

ампициллин в/м, фурациллин, цистон,

нистатин.

Прибавка веса 3.5 кг

-дата первого шевеления плода: на 20нед

-группа крови, резус: В (III), резус +

-на учет в женскую консультацию встала на 6-ой неделе беременности, посещала

ее с периодичностью раз в неделю.

Объективное исследование

Общее исследование

Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36.7С, телосложение правильное

Рост 175 см, вес 58.5кг. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски,

бледные, чистые, сыпи нет, подкожно-жировой слой развит слабо. Отеков нет.

Органы дыхания: дыхание везикулярное, хрипов нет

Органы кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78уд/мин,

АД на правой руке 110/70

на левой руке 110/70

Органы пищеварения: язык влажный, чистый, стул нормальный.

Мочеполовая система: симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств: сознание ясное. Пациентка адекватна, контактна, на

вопросы отвечает правильно. В месте, времени, себе ориентирована. Менингеальные

симптомы отсутствуют, очаговой симптоматики нет. Зрение ясное.

Специальное акушерское исследование

Размеры таза:

Distantia spinarum –25см, это расстояние между передневерхними остями подвздошных

костей. При измерении пуговки тазомера прижимают к

наружным краям передневерхних остей. В N 25-26 см.

Distantia cristarum –27см, это расстояние между наиболее отдаленными точками гребней

подвздошных костей. После измерения Distantia spinarum

пуговки тазомера передвигают с остей по наружнему краю

гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят

наибольшее расстояние, это расстояние и есть Distantia cristarum.

В N 28-29 см.

Distantia trohanterica –29см, это расстояние между большими вертелами бедренных костей.

При измерении отыскивают наиболее выдающиеся точки

больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. В N

31-32 см.

Conjugata externa –20см, при измерении женщину укладывают на набок, нижележащую

ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах,

вышележащую вытягивают. Пуговки одной ветви тазомера

устанавливают на середине верхненаружнего края симфиза

другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая

находится между остистым отростком V поясничного позвонка

и началом среднего крестцового гребня. В N 20-21 см

Индекс Соловьева: 12/11, измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного

сустава, по его значению можно судить о толщине костей таза.

Средняя величина равна 14см.

Ромб Михаэлиса: 11/11 - это площадка на задней поверхности крестца: верхний угол

ромба составляет углубление между остистыми отростками V

поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые

углы соответствуют задневнрхним остям подвздошных костей, нижний

– верхушке крестца. В N 11/11-12/12.

Высота стояния дна матки над лоном: 23 см, она определяется сантиметровой лентой в

положении лежа.

Окружность живота: 84см, наибольшую его окружность определяют на уровне пупка.

Предполагаемый вес плода: определяется произведением высоты стояния дна матки и

окружности живота. В данном случае: 84х23=1932 (г)

Наружнее акушерское исследование (приемы Леопольда):

Первый прием: ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом

чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями

углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к

другу. По результатам нашего обследования можно сказать, что

ребенок имеет продольное положение и головное предлежание.

Второй прием: руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня

пука и ниже. Бережно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на

боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка

и мелкие части плода. Спинка при этом распознается по ее широкой и

изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть,

находящуюся в дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается,

вследствие чего спинка становится более доступной для исследования.

Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде

мелких, подвижных бугорков. При данном исследовании определяют

позицию плода. в нашем случае спинка плода отклонена вправо, что

соответствует второй позиции. Спинкой плод находится кпереди, что

соответствует переднему виду.

Третий прием: одной, обычно, правой рукой, охватывают предлежащую часть, после

чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот

прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или

ягодицы), отношение предлежащей части ко входу в малый таз. В

нашем случае предлежащей частью является голова, она подвижна, то

есть находится над входом в малый таз.

Четвертый прием: исследующий становится лицом к ногам беременной и кладет руки

плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих

рук обращенными ко входу в малый таз, он осторожно и бережно

проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа

в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. При

этом также определяют наличие или отсутствие симптома

баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих

исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к

боковым отделам головки. При этом головка отталкивается влево и

передает толчок противоположной – левой руке ( простое

баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в исходное

положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное

баллотирование).

Сердцебиение плода: ясные, ритмичные, 140 уд/мин, выслушиваются ниже уровня пупка

Данные осмотра наружных половых органов: сформированы правильно.

Влагалищное исследование: Двуручно: шейка матки резко отклонена кзади, длинно 2.5см. Наружный зев закрыт, плодный пузырь цел. Головка плода предлежит над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения слизистые. Воды целы.

Лабораторные данные и заключение консультанта

Исследование крови на гормоны (12.05.04): ДГА SO4 - 2.77мкмоль/л (0.5-3.1)

Исследование крови на резус-принадлежость и резус-АТ :

BIII, Rh(+), резус-АТ не обнаружены

Исследование мочи (5.05.04)

Цвет: соломенный

Уд. вес: 1020

Белок: abs

Сахар: abs

Прозрачность: неполная

Реакция: 5

Эпителий:

-переходный

-плоский незначительное количество

Лейкоциты: 2-3 в поле зрения

Заключение: кислая реакция, незначительное количество плоского эпителия, неполная прозрачность мочи.

Показания свертывающей системы (5.05.04)

Результат Норма Единицы

Активированное частое

тромбопластиновое время 26.6 25-37 сек

Протромбиновое время 117 70-120 %

Тромбиновое время 11.3 < 21 сек

Фибриноген плазмы 5.3 2-4 г/л

(2-я пол бер-6-8)

Заключение: патологии не выявлено.

Общий анализ крови (5.05.04)

WBC 9.9 10³/mm³ (3.5-10.0)

RBC 4.04 10⁶/mm³ (3.8-5.8)

HGB 12.0 g/dl (11.0-16.5)

HCT 34.0 % (35.0-50.0)

PLT 326 10³/mm³ (150-390)

PCT .308 % (.100-.500)

MCV 84 цm³ (80-97)

MCH 29.6 pg (26.5-33.5)

MCHC 35.2 g/dl (31.5-35.0)

RDW 14.4 % (10.0-15.0)

MPV 9.4 цm³ (6.5-11.0)

PDW 14.7 % (10.0-18.0)

Палочкоядерные 1

Сегментоядерные 70

Эозинофилы 1

Лимфоциты 19

Моноциты 9

СОЭ 19

Заключение: понижение гематокрита , незначительное повышение MCHC.

Биохимический анализ крови (5.05.04)

Общ. белок г/л 65 (66-83)

Мочевина ммоль/л 2.4 (1.7-8.3)

Креатинин мкмоль/л 57 (55-80)

ALAT ед/л 29 (9-37)

ASAT ед/л 29 (10-31)

Билир. общ. мкмоль/л 6.1 (до 20.5)

Глюкоза ммоль/л 4.0 (3.9-5.8)

Заключение: незначительное снижение общего белка

Протокол Ультразвукового исследования (7.05.04):

Число плодов - один

Предлежание – не устойчивое

Фетометрия (мм)

БПР 61 соответст-

ОГ 219 вует

ОЖ 179 24

ДБ 45 неделям

Гестационный возраст – 24 недели

Масса плода – 640г

Анатомия плода:

головной мозг N

позвоночник N

лицо N

конечности N

пол N

диафрагма N

сердце c/б +, 4-х камерное сердце

желудок N

передняя брюшная стенка N

почки N

Плацента:

локализация: по передней

толщина: 24мм

степень зрелости: 0

Околоплодные воды: норма

Дополнительные исследования:

шейка матки 48-38мм. Внутренний зев 3.8мм, цервикальный канал щелевидный.

Заключение: беременность 24 недели, угроза прерывания беременности.

Отделяемое мочеполовых органов и прямой кишки:

Шейка матки Мочеполовой канал, влагалище

Эпителий много много

Лейкоциты 2-3 1-3

Эритроциты - -

Микрофлора палочки умеренно палочки умеренно

Трихоманады отмечается кокковая флора

Гонококки Zoor!