Из желчегонных препаратов предпочтитель-

и ы:

- фламин по 1 -2 табл. 3 раза в день за 20-30 мин
до еды, 10-12 дней;

- холагогум по 2 капc. 3 раза в день, 7 дней,
затем по 1 капc. 3 раза в день после еды, 2-
3 нед.;

- желчегонный чай «холафлукс» (1 ч. л. на ста­
кан кипятка), по 1 стакану утром до еды, днем
до обеда, 10-14 дней;

- отвары листьев барбариса, цветков бессмерт­
ника, кукурузных рылец, корня одуванчика, по
1/3 стакана 3 раза в день за 20-30 мин до еды,
7-14 дней.

NB! Желчегонные препараты надо чередовать, меж­ду циклами приема делать перерывы на 3-5 дней.

Холецистокинетики:

- сорбит в количестве 10-15 г растворяют в по­
ловине стакана теплой воды, принимают пос­
ле еды 1 раз в день утром;

- ксилит назначается по аналогичной методике;

- с сорбитом или ксилитом хорошо делать тю-
бажи с частотой 1-2 раза в нед.

NB! Сорбит, ксилит обладают послабляющим дей­ствием, поэтому их сочетание со слабительными нецелесообразно!

У пожилых и старых людей хронический холе­цистит сочетается с гастритом со сниженной секре­торной функцией, панкреатитом. Показана замести­тельная терапия (ацидинпепсин, панкреатические ферменты, не содержащие желчных кислот).

Из минеральных вод особенно хороши Славянов-ская, Смирновская, Ессентуки № 4 в теплом виде, 2-3 раза в день (если кислотность низкая - за 10-15 мин до еды), 7-14 дней. Минеральные воды хорошо ис­пользовать для тюбажей 1 -2 раза в нед.

У некоторых пациентов прием желчегонных пре­паратов и холецистокинетиков сопровождается уси­лением болей в правом подреберье. Тогда до еды надо назначать миотропные спазмолитики - папаверин, но-шпа, баралгин, максиган, галидор и др. в средних терапевтических дозах.

Гомеопатические методы. Печеночную коли­ку купируют Calcarea carbonica 30 в чередовании с Berberis Д 3 по 8 крупинок через каждые 5 мин до купирования боли. Chelidonium Д 3, 3 в виде тинкту­ры по 3 капли через каждые 1-2 ч, после купирова­ния болей через 6-8 ч. Показан худым, дисфоричным субъектам. При хроническом холецистите в стадии обострения показаны Belladonna Д 3, Brionia Д 3, Apis Д 3, при затяжном субфебрилитете - Aechinacea Д 1, Д 2, Д 3. При холецистопанкреатите предпочтение отдается Mercurius dulcis 3, 6, Iris Д 3, 3, Colocynthis 3, 6. Белокурым, слезливым женщинам со скудными менструациями, зябким, но предпочитающим быть на свежем воздухе, плохо переносящим жирную пищу, с беловато-серым обложенным языком пока­зана Pulsatilla nigricans Д 3,6, 12. Если пациенту пред­стоит операция, в пред- и послеоперационном пери­оде назначается Lachesis 6, 12, для формирования оп­тимального рубца- Silicea3, 6, Нераг sulfur Д 3, 2, 3.

Атоническая дискинезия- показание для Arnica Д 3, 3, Grafitis 3, 6, гипертоническая дискинезия-Magnesia phosphrica 6, Nux vomica 6.

Следует учитывать некоторые детали гомеотера­пии болевого симптома в правом подреберье. Если боль уменьшается от растирания кожи в ее проекции на брюшную стенку, показан Podofillum Д 2, Д 3, у астеников с висцероптозом применяется Sepia 6, 12, 30, при «большом животе», запорах, метеоризме -Licopodium 6, 12, 30, Baptisia 3.

Гомотоксикологические методы. Базисная те­рапия: Chelidonium-Homaccord по 10 кап. через каж­дые 15 мин в течение 2 ч, затем по 10 кап. 3 раза в день, либо в инъекциях по 1,1 мл ежедневно, затем 1-3 раза в нед., Spascupreel по 1 табл. под язык через 15 мин, через 2 ч по 1 табл. 3 раза в день, или в инъ­екциях по 1,1 мл ежедневно, затем 3-1 раз в нед., или в свечах утром и вечером. Симптоматическая тера­пия: Belladonna-Homaccord в каплях, ампулах (при обострении воспалительного процесса), Vomitusheel (при тошноте, рвоте), Momordica compositum в ам­пулах (при реактивном панкреатите).

Реабилитационная терапия

Пациент наблюдается общепрактикующим вра­чом или участковым терапевтом. Кратность вызовов - не реже 2 раз в год, при частых обострениях - еже­квартально. Программа обследования - анализы кро­ви, мочи, дуоденальное зондирование. Хороших ре­зультатов удается добиться при назначении поддер­живающей терапии в первую декаду месяца длитель­но, до года (Б.Л. Мовшович, Э.А. Ушамирская): 1-й месяц - холензим по 1 табл. (0,3 г) 3 раза в день после

Амбулаторная гастроэнтерология

еды, 10 дней. 2-й месяц - хологон по 1 табл. 3 раза в день после еды, 10 дней. 3-й месяц - беззондовые тю-бажи с сорбитом, маннитолом, ксилитом, морковным соком 1 раз в неделю. 4-й месяц - аллохол 2 драже 3 раза в день после еды, 10 дней. 5-й месяц - минераль­ные воды, теплые дегазированные по 1 стакану 2-3 раза в день, 15 дней (время приема определяется цифрами желудочной секреции). 6-й месяц - лиобил по1 табл. (0,2 г) 3 раза в день в конце еды, 10 дней. 7-й месяц - фламин по 1 табл. 3 раза в день после еды, 10 дней. 8-й месяц - минеральные воды (см. 5-й ме­сяц). 9-й месяц - никодин по 1 табл. (0,5 г) 4 раза в день после еды, 10 дней. 10-й месяц - настои бес­смертника, кукурузных рылец, мяты перечной, пиж­мы обыкновенной, шиповника, репешка, ромашки, 10 дней. 11-й месяц - минеральные воды (см. 5-й месяц). 12-й месяц - берберина бисульфат по 1 табл. 3 раза в день до еды, 10 дней.

Широко используются методы дифференциро­ванной фитотерапии в зависимости от типа диски-незии желчевыводящих путей:

• при гиперкинетической дискинезии исполь­
зуются: холосас по 1 ч. л. 3 раза в день за 30 мин до
еды, настой кукурузных рылец (10 г на 200 мл воды)
по 1 ст. л. 3-4 раза в день за 30 мин до еды, настойка
листьев барбариса по 15-20 кап. 3-4 раза в день; сбо­
ры: лапчатка (30 г), чистотел (30 г), мята перечная
(30 г) - 1 ст. л. сбора на 1 стакан кипятка, в горячем
виде по 1-2 стакана в день; вахта (30 г), полынь
(30 г), мята (30 г) - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка,
по 1/4 стакана 3-4 раза в день за 30 мин до еды, ΙΟ­
Ι 4 дней.

С XIX в. известна пропись: настойка ромашки, настойка укропа, настойка полыни, настойка белла­донны по 10 г; в рюмке воды по 20 кап. после обеда и ужина.

• При гипокинетической дискинезии показа­
ны настой бессмертника (10 г на 200 мл воды) по
1/2 стакана 2 раза в день, 7-10 дней; сбор: вахта трех­
листная (15 г), горечавка (15 г), одуванчик (20 г), мята
(20 г) - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, по 1/2 ста­
кана 2-3 раза в день.

• При песке в желчном пузыре: 300 г свежей
петрушки завариваются 1 л кипятка, по 1/3 стакана
2 раза в день до еды, 5-7 дней.

При хроническом холецистите без явных призна­ков дискинезии сбор: барбарис (20 г), листья березы (20 г), плоды можжевельника (20 г), трава полыни (20 г), трава тысячелистника (20 г) - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, принимать утром и вечером по 1 ста­кану.

Гомотоксикологическиеметоды. Единичные ам-пульные препараты Heel. Agrimonia-injeel no 1,1 мл парентерально 1-3 раза в неделю или в виде «питье­вых ампул», разведенных в стакане воды, выпить в течение дня (при хронических холециститах, диски-незиях желчного пузыря), Berberis vulgaris injeel no той же методике (при холелитиазе), Chelidonium injeel forte по той же методике (при болевом синдроме пра­вого подреберья).

Критерии эффективности реабилитационной те­рапии: уменьшение частоты и тяжести обострений, трудопотерь вследствие основного заболевания, по­вышение качества жизни.

Санаторно-курортное лечениепоказано в фазе ремиссии. Пациента можно направить в Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Карловы Вары, в санато­рии и профилактории местной зоны.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти.Критерии восстановления трудоспособности. Ку­
пирование обострения, выраженных дискинетичес-
ких нарушений. Средние сроки временной нетрудо­
способности. При легком обострении -6-10 дней, при
обострении средней тяжести - 20-23 дня, при тяже­
лом обострении - до 40-45 дней.

• Военно-врачебная экспертиза.Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 58)
лица, страдающие хроническим холециститом со
значительным нарушением функций и частыми обо­
стрениями, считаются негодными для несения воен­
ной службы; при умеренных нарушениях функции и
частых обострениях - ограниченно годными. Вопрос
о годности для прохождения военной службы лиц,
страдающих хроническим холециститом с редкими
обострениями, решается индивидуально военно-
врачебной комиссией.

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры.Периодическим медицинским ос­
мотрам подлежат лица, страдающие хроническим хо­
лециститом, работающие в контакте с вредными хи­
мическими соединениями (1.): альдегидами (1.2.),
галогенами (1.7.), ацетоном (1.11.), органическими
кислотами (1.12.), мышьяком (1.18.), ртутью (1.24.),
серой (1.27), спиртами (1.28), фенолом (1.37.), циа­
нидами (1.41.), пестицидами (2.2), удобрениями (2.6),
антибиотиками (2.7.1.), ионизирующим излучением
(5.1), электромагнитным излучением (5.2.2.), с фи­
зическими перегрузками (6.1.).

Хронический панкреатит (шифры К 86.0; К 86.1)

Определение.Хронический панкреатит - пора­жение поджелудочной железы, характерными мор­фологическими признаками которого являются ре­цидивы воспаления с поражением железистой тка­ни, исходом в виде атрофии железистых элементов и замещением их соединительной тканью; клиничес­кими эквивалентами - развитием внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности органа.

Статистика.Частота острого панкреатита в США и Великобритании - около 10 на 100 000 насе­ления, хронического панкреатита - в 4-8 раз выше. В России и странах СНГ хронический панкреатит -часто диагностируемое заболевание (20-80 случаев на 10 000 населения). Основные группы риска: муж­чины, злоупотребляющие алкоголем, любители жа­реной, жирной пищи; женщины, страдающие холе-литиазом, хроническим холециститом.

Этиология. Патогенез. Патологическая анато­мия.Ведущие этиологические факторы: алкоголизм и бытовое пьянство (в 25-50%), патология желчевы-водящих путей (так называемый холепанкреатит) - у 25-40% больных, патология двенадцатиперстной кишки (дуодениты, дивертикулиты, папиллиты Фате-рова соска) - у 4-5% больных. К редким причинам принято относить травмы, вирусную инфекцию (гепатиты В и С, эпидемический паротит), гипер-паратиреоз, длительный прием панкреотоксических препаратов (тетрациклины, сульфаниламиды, гипо-тиазид, лазикс, иммунодепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты, эстрогены, включающие двухфазные контрацептивы). Практи­чески большинство случаев хронического панкреа­тита связаны с алкогольной болезнью, желчнокамен­ной болезнью, патологией Фатерова соска.

В патогенезе ведущую роль отводят активации

протеолитических ферментов (трипсин, эластаза, фосфолипаза) с «самоперевариванием» тканей, раз­витием воспаления (альтерация, экссудация), завер­шающегося фиброзом. «Уклонение» панкреатичес­ких ферментов в кровь - причина полиорганной па­тологии (дистрофические изменения в легких, поч­ках, сердце).

При алкогольной болезни в соке поджелудочной железы содержится много белка, выпадающего в виде преципитатов с их последующей кальцификацией. Жировая дегенерация и фиброз органа обусловлены избытком свободных радикалов вследствие низкой активности оксидаз. Последние ингибируются алко­голем и его метаболитами.

При холелитиазе, холецистите создаются усло­вия для регургитации желчи и дуоденального содер­жимого в вирсунгианов проток. Это приводит к ак­тивации панкреатических ферментов, повреждению тканей железы, развитию воспаления с последую­щим фиброзом.

Патологоанатомически, согласно Марсельской классификации, выделяются:

• Хронический обструктивиый панкреатит,
обусловленный обструкцией главного панкре­
атического протока. Выше места обструкции
развивается диффузный, медленно прогресси­
рующий воспалительный процесс, сочетаю­
щийся с деструкцией ацинусов.

• Хронический кальцифицирующип панкреатит
представлен кальцификатами, белковыми пре­
ципитатами, камнями, кистами протоков, оча­
говым воспалительным процессом в подже­
лудочной железе с исходом в атрофию ткани
ацинусов.

Амбулаторная гастроэнтерология

• Хронический паренхиматозный панкреатит.
Инфильтраты представлены клетками моно-
нуклеарного ряда, в исходе воспаления фор­
мируются участки заместительного фиброза.
Поражения протоков, кальцификатов нет.

Клиника.Ведущий симптом - боль в эпигаст-рии. А.В. Яковенко выделила несколько вариантов болевого синдрома:

• При отеке, инфильтрации паренхимы боли ло­
кализуются в эпигастрии, постоянного характера, ир-
радиируют в спину, не зависят от приема пищи,
уменьшаются через 5-7 дней от начала обострения
спонтанно, купируются анальгетиками, но не спаз­
молитиками.

• При обструкции панкреатических протоков
боли приступообразные, опоясывающие, возникают
во время приема пищи, часто сопровождаются тош­
нотой и рвотой, не приносящими облегчения. Умень­
шаются после назначения спазмолитиков и ингиби­
торов протеолитических ферментов.

• При развитии неврита с поражением разветв­
лений чревного ствола боли интенсивные, постоян­
ные, с иррадиацией в спину; положение больного вы­
нужденное (сидя, обхватив руками колени, наклонив­
шись вперед). Спазмолитики не помогают. Эффек­
тивна комплексная анальгезирующая терапия.

• При стенозе большого дуоденального сосоч­
ка, сдавлении общего желчного протока отечной го­
ловкой поджелудочной железы боли локализуются в
правом верхнем квадранте живота, иррадиируют в
правую лопатку, усиливаются после еды.

• При повышении давления в 12-перстной киш­
ке, дуодените боли четко связаны с приемом пищи,
уменьшаются после отрыжки, рвоты, сопровождают­
ся горечью во рту. Характерны урчание, болезнен­
ность при пальпации 12-перстной кишки. Региональ­
ный мезаденит дает тупые, сверлящие боли слева
выше пупка, часто усиливающиеся во время ходь­
бы, при физических нагрузках.

Физикальные данные. У многих пациентов мас­са тела снижена. На коже груди, живота, спины - ок­руглые ярко-красные пятна («симптом красных ка­пелек»). Кожа, красная кайма губ сухие, шелушащи­еся. Нередки гингивит, глоссит, парадонтоз.

Живот мягкий, болезненен в проекции поджелу­дочной железы. При пальпации кишечника - урчание, умеренная болезненность.

Классификация.В соответствии с Марсельской классификацией с дополнениями А.Л. Гребенева, А.И. Хазанова выделяются рубрики:

Этиология. Алкогольный панкреатит. В анамне­зе злоупотребление алкоголем. А.И. Хазанов отме­тил, что у пациентов с алкогольным панкреатитом боли появляются в широком временном интервале после последнего употребления алкоголя; не каждый прием алкоголя вызывает боли, а лишь второй-пя-тый; запои индуцируют длительность обострения; воздержание способствует ремиссии болезни.

Билиарный панкреатит (холепанкреатит). У па­циента выявляются холелитиаз («замазка»; мелкие камни в желчном пузыре, пузырном и общем желч­ном протоке; камни размером 2-4 мм и больше). Да­леко не у всех больных с холелитиазом возникает пан­креатит. Он формируется у лиц, нарушающих диету, употребляющих в пищу большое количество пече­ного (пироги с мясом, рыбой, торты, булочки), шо­колад, холодные напитки (шампанское, кока-кола и др.), окрошку и др. Спазм сфинктера Одди провоци­рует рефлюкс панкреатических ферментов в малые протоки поджелудочной железы, отек органа.

Форма болезни.

• Интерстициальный (подострый) панкреатит.
Тяжелое заболевание, клинически соответствующее
острому панкреатиту с затяжным течением. Харак­
терны интенсивные боли, тошнота, рвота. Пальпа-
торная болезненность в проекции поджелудочной же­
лезы. Умеренная гиперальфаамилаземия и гипераль-
фаамилазурия. Ультразвуковое исследование, компь­
ютерная томография: увеличение размеров органа,
неоднородность его структуры, усиление эхосигна-
ла от перипанкреатической ткани (за счет перипро-
цесса).

• Рецидивирующий хронический панкреатит.
Непосредственная причина рецидивов - погрешнос­
ти в диете, злоупотребление алкоголем. Клинически
- умеренно выраженные болевой и диспептический
синдром. В первые дни обострения возможно повы­
шение активности α-амилазы. Ультразвуковое иссле­
дование, компьютерная томография малоинформа­
тивны: размеры поджелудочной железы достоверно
не увеличены, структура однородна, однако эхо-
сигнал усилен за счет уплотнения органа.

Фаза болезни. Критерии обострения хроничес­кого панкреатита - болевой и диспептический синд­ромы в сочетании с повышением активности а-ами-лазы сыворотки крови и мочи, трипсина в дуоденаль­ном содержимом. Повышение активности липазы, трипсина и эластазы сыворотки крови.

В период ремиссии на первый план выступают симптомы недостаточной внешнесекреторной функ­ции органа.

Тяжесть болезни.

• Легкая форма сопровождается редкими обо­
стрениями (1-2 раза в год), возникающими после по­
грешностей в диете. Ремиссии длительные, внешне-
и внутрисекреторная недостаточность поджелудоч­
ной железы развивается поздно.

• При средней тяжести заболевания обострения
до 4-5 раз в год протекают тяжелее. В периоды ремис­
сии полного выздоровления не наступает, имеются
признаки внешнесекреторной недостаточности.

• Тяжелое течение - это частые длительные обо­
стрения с исходом в неполную ремиссию.

Внешнесекреторная недостаточность. Полифе­калия (более 400 г фекалий в сутки), стеаторея (бо­лее 9% при суточном рационе 100 г/сут жира), креа-торея (непереваренные мышечные волокна).

Хронический панкреатит

Внутрисекреторная недостаточность. Панкре-атогенный сахарный диабет протекает с эпизодами гипогликемии («малый демпинг-синдром»). Глюко-зотолерантный тест: через 2 ч уровень глюкозы в крови > 11 ммоль/л. При цифрах 8-11 ммоль/л сле­дует говорить о нарушенной толерантности к угле­водам (скрытый панкреатогенный диабет).

Умеренные нарушения функции органа: наличие транзиторной креатореи и стеатореи без значитель­ного снижения массы тела больного, транзиторной гипергликемии. Выраженные функциональные нару­шения - это упорные «панкреатические поносы», прогрессирующее истощение, полигиповитаминоз, вторичный сахарный диабет средней тяжести и тя­желый.

Анатомическая характеристика панкреатоду-оденальной зоны. Плотность, размеры, форма под­желудочной железы, наличие кист и кальцинатов.

Разрешающая способность методов:

• обзорная рентгенография брюшной полости
помогает в выявлении кальцинатов железы;

• ультразвуковое исследование, компьютерная
томография. При наличии кист орган увеличен, кон­
туры неровные, полостные структуры разных разме­
ров, заполненные жидкостью.

Для выявления изменений зоны большого дуо­денального соска, желчных протоков используются дуоденоскопия с прицельным осмотром дуоденаль­ного соска; внутривенная холецистохолангиография.

Состояние большого панкреатического (Вирсун-гианова) протока оценивается с помощью ретроград­ной панкреатохолангиографии.

Формулировка диагноза

• Хронический алкогольный рецидивирующий
панкреатит средней тяжести, обострение, с умерен­
ной внешнесекреторной недостаточностью. Единич­
ные кисты поджелудочной железы (2-3 мм).

Психологический, социальный статус устанавли­ваются в соответствии с общими принципами.

Дифференциальная диагностика

• Рак поджелудочной железы. Относительно ранние симптомы: снижение массы тела, боли в эпи­гастрии, анорексия, потеря жизненного тонуса, сла­бость.

Ультразвуковая диагностика. Локальное увели­чение органа с неровностью контура, исчезновени­ем четкой границы, небольшим количеством эхо-сиг­налов по периферии, диффузно разбросанными эхо-сигналами с низким уровнем интенсивности, в цен­тре эхо-сигналы высокой интенсивности. Дополни­тельные признаки: расширенный вирсунгов проток, увеличение размеров желчного пузыря, сдавление нижней полой вены, дуоденостаз, жидкость в брюш­ной полости, признаки билиарной гипертензии. Раз­решающая способность метода - новообразования диаметром не менее 3 см.

Компьютерная томография эффективна при опу­холях тела или хвоста железы, менее надежна при опухолях головки, поскольку они не всегда дефор­мируют внешний контур органа и не отличаются по плотности от неизмененной ткани.

Ангиографически для рака характерно увеличе­ние соответствующего участка органа, узуры и «ам­путация» контрастированных сосудов, наличие вновь образованных мелких артерий в виде мелкопетлис­той сети. При цветном артериосканировании подже­лудочной железы изотоп накапливается в зоне лока­лизации опухоли, изображение органа неравномер­но увеличено, контуры его неровные, видны крае­вые дефекты накопления препарата.

Эндоскопическая ретроградная панкреатография в сочетании с цитологическим исследованием клеток, полученных из панкреатического протока, - высоко­чувствительный и специфический метод диагности­ки рака поджелудочной железы. Косвенное свидетель­ство в пользу опухоли поджелудочной железы - ис­следование маркеров опухолей СА 19-9, КЭА и др.

• Острый панкреатит. Ведущие клинические
проявления: болевой синдром, характеризующийся
интенсивными болями в эпигастрии с иррадиацией
влево, либо по всему животу, либо типа опоясываю­
щих; диспептический синдром - тошнота, рвота с
примесью желчи; «эластическое» напряжение живо­
та; синдром острой сосудистой недостаточности; зна­
чительное повышение активности α-амилазы сыво­
ротки крови и мочи, липазы сыворотки крови, коли­
чества лейкоцитов, СОЭ. Для суждения о характере
воспалительного процесса в поджелудочной железе
- остром отеке, геморрагической или некротической
фазе - необходимо учитывать, что четких дифферен­
циально-диагностических критериев перечисленных
фаз пока не выработано. Чем интенсивнее боли и
диспептические проявления, тяжелее шок, убеди­
тельнее лабораторные сдвиги, тем более вероятен
геморрагический панкреатит и панкреонекроз. По­
вышение активности сывороточной эластазы свиде­
тельствует в пользу геморрагического острого панк­
реатита.

• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной киш­
ки. Четкая связь болей с приемом пищи; ночные, по­
здние, голодные боли при дуоденальной язве; купи­
рование боли после приема пищи, антацидов; рвота,
облегчающая боль; сезонность обострений. Локаль­
ная, а не разлитая болезненность, соответствующая
топике язвы. Выявление язвенного дефекта эндос­
копическим и рентгенологическим методами.

• Хронический холецистит (калькулезныЙ и
некалькулезный). Боли в правом подреберье с ир­
радиацией вверх и вправо. Положительные симп­
томы Кера, Ортнера, Мюсси, Мерфи. Ультразвуко­
вая диагностика уточняет наличие камней, призна­
ков холецистита (утолщение стенки желчного пу­
зыря и др.).

• Синдром раздраженной кишки. Поносы, запо­
ры, вздутие живота, урчание. Болезненность при

Амбулаторная гастроэнтерология

пальпации в околопупочной области, по ходу тол­стого кишечника. Отсутствие эхографических при­знаков поражения поджелудочной железы, выражен­ных нарушений ее внешне- и внутрисекреторной функции.

• Ишемическая болезнь органов пищеварения. Приступообразные боли в животе, усиливающиеся после еды, купирующиеся нитратами, миотропны-ми спазмолитиками. Плохой аппетит, снижение мас­сы тела. Систолический шум в проекции аорты (по срединной линии выше пупка). Окклюзия чревного ствола или верхней брыжеечной артерии, по данным аортографии.

Ведениепациента

Цель лечения:достижение стойкой клиничес­кой ремиссии, сохранение удовлетворительного ка­чества жизни пациента.

Задачи лечения:

• купирование выраженного болевого и дис-
пептического синдромов на догоспитальном
этапе;

• определение показаний к госпитализации и
(при их наличии) госпитализация «по назна­
чению»;

• плановая терапия в специализированном отде­
лении стационара или использование стацио-
нарзамещающих технологий в амбулаторных
условиях, на дому, в дневных стационарах;

• реабилитационная терапия в амбулаторных ус­
ловиях.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

При выраженном болевом и диспептическом син­дроме вводятся наркотические анальгетики (кроме морфина) в сочетании со спазмолитиками, ненарко­тическими анальгетиками, антигистаминными препа­ратами. Внутримышечно или внутривенно струйно 2-3 раза в сутки вводится лекарственная смесь: проме-дол 2% 1-2 мл, папаверин гидрохлорид 2% 2 мл; аналь­гин 50% 2 мл, димедрол 1% 1 мл. Папаверин могут заменить атропин или но-шпа. Боль можно купиро­вать капельным внутривенным вливанием 5 мл барал-гина, 2 мл 2% раствора папаверина, 1 мл 1% раствора димедрола, 20 мл 0,5% раствора новокаина на 300 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Дальнейшее лечение таких больных при сочета­нии указанных клинических синдромов с высокой амилаземией и амилазурией проводится по програм­ме лечения острого панкреатита. Голод на 1-3 дня, непрерывная аспирация желудочного содержимого тонким зондом. При рН аспирированной жидкости 1,0-2,0 в желудок вводятся жидкие антациды - аль-

магель, фосфалугель, смесь Бурже до достижения рН 5,0. Внутривенно через 8-12 ч - ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг. Купирование болевого син­дрома - введение литических смесей (см. выше). И.И. Шиманко удавалось купировать тяжелый бо­левой синдром и токсемию введением в вену струйно рибонуклеазы в дозе 1-2 мг на 1 кг массы тела боль­ного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия вместе с 1 мл 1% раствора димедрола. Препарат вво­дился однократно, реже повторно, до 3 раз, с проме­жутками между введениями в 1-2 дня. А.В. Яковенко рекомендует на 3-4 дня перевести пациента на парен­теральное питание. Внутривенно капельно вводится до 3 л/сут жидкости, реополиглюкин (400 мл/сут), гемодез (300 мл/сут), 10% раствор альбумина (100 мл/ сут), 5% раствор глюкозы (500 мл/ сут).

Перорально назначается панцитрат или креон через каждые 3-4 ч.

Антиферментные препараты показаны при сис­темных поражениях. Капельно в вену вводится один из следующих препаратов: контрикал 20-40000 ЕД, трасилол 60-100000 ЕД, гордокс 100-300000 ЕД, пан-трипин 250-300 ЕД на 250-300 мл 5% раствора глю­козы, 1 раз в день, 5-10 дней. Ингибиторами протео-лиза являются также 5-фторурацил в дозе 12 мг/кг массы тела в сутки в 5% растворе глюкозы, 3-5 дней, эпсилонамикапроновая кислота в виде 5% раствора по 100-200 мл, 5-7 дней.

Холангит, холецистит - показание к назначению полусинтетических пенициллинов (ампиокс по 1 г через 6 ч внутримышечно) или цефалоспоринов (це-фобид по 1 г через 12 ч внутримышечно), 7-10 дней.

Редкие осложнения (острые гастродуоденальные язвы с кровотечением, синдром Мэллори-Вейса, под-печеночная портальная гипертензия) описаны в спе­циальной литературе.

Организация лечения

При тяжелом или средней тяжести обострении алкогольного панкреатита показана госпитализация в гастроэнтерологическое отделение.

При тяжелом обострении холепанкреатита, син­дроме π од печеночного холестаза, стриктуре большо­го дуоденального сосочка показана госпитализация в хирургическое гастроэнтерологическое отделение.

Следует иметь ввиду следующие показания к хирургическому лечению:

• псевдотуморозный панкреатит с полной или
частичной обтурацией общего желчного или панк­
реатического протока;

• стриктура большого дуоденального сосочка;

• киста поджелудочной железы;

• сдавление чревного ствола («солярит») с вы­
раженным длительным болевым синдромом;

• подпеченочная портальная гипертензия; не­
прерывно рецидивирующее течение хронического
панкреатита с выраженным болевым синдромом,
снижением массы тела.

Хронический панкреатит

Пациенты должны быть тщательно обследова­ны для уточнения диагноза (ретроградная панкреа-тохолангиография, ультразвуковая допплерография чревного ствола, целиакография и др.).

Наиболее частые типы операций: панкреатичес­кая сфинктеротомия; баллонная дилатация панкреа­тического протока; резекция солнечного сплетения.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

• Хронический панкреатит - заболевание, обус­
ловленное злоупотреблением алкоголем, либо соче­
тающееся с патологией желчевыводящих путей, две­
надцатиперстной кишки.

• При алкогольном панкреатите необходимо
воздержание от алкоголя, а при необходимости - ле­
чение у нарколога.

• При холепанкреатите обязательно лечение фо­
новой патологии желчевыводящих путей, двенадца­
типерстной кишки.

• В лечении хронического панкреатита исполь­
зуются разные методы (терапевтические, хирургичес­
кие).

• Основой реабилитации пациента и профилак­
тики обострений является правильный образ жизни,
соблюдение диеты, поддерживающая медикаментоз­
ная терапия. Эти рекомендации врача пациент дол­
жен соблюдать пожизненно.

• При тяжелом обострении (ночные боли, рво­
та) - голодание в течение 1-3 сут.

• При умеренных болях, прекращении рвоты -
диета № 1 Б панкреатическая. Питание дробное, 5-
разовое. Слизистые супы, каши на воде, мясные теф­
тели, фрикадельки, кнели. Отварное нежирное мясо,
рыба на пару. Хлеб только белый подсушенный или
сухари.

• После купирования обострения - диета № 5.
Исключаются наваристые бульоны, жирное мясо, пе­
ченые пироги, шипучие холодные напитки, грибы,
хлеб «из печи», торты, шоколад и др. «пикантные»
продукты. Ограничиваются творог, сыр. Питание
дробное, небольшими порциями. Исключаются алко­
голь, нежелателен прием ацетилсалициловой кисло­
ты и препаратов, содержащих ее (патентованные сред­
ства «от головной боли»), нитрофуранов. Эти препа­
раты стимулируют панкреатическую секрецию.

Медикаментозная терапия

• Ферментные препараты панцитрат или креон
назначаются по 1 капс, во время еды. Менее эффек­
тивны, но более доступны по цене панкреатин, ме-
зим форте. Они назначаются по 1-2 табл. во время
еды, с каждым приемом пищи.

Запрещается назначение ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты (фестал, дигестал, энзистал, панзинорм). Они активируют продукцию секретина и холецистокинина.

• Из группы блокаторов Н₂ - рецепторов гиста-
мина предпочтительны ранитидин по 1 табл. (150 мг)
1-2 раза в день или фамотидин по 1 табл. (20 мг) 2 раза
в день.

• Буферные антациды (маалокс, фосфалугель)
назначаются по 1 дозе за 30 мин и через 1,5-2 ч после
еды.

• Для купирования болей: спазмолитики -
папаверин гидрохлорид 2 мл 2% раствора или но-
шпа 2 мл в сочетании с 2 мл 50% раствора анальгина
утром и вечером, или баралгин 5 мл внутримышеч­
но, утром и вечером. Через 4-7 дней - пероральное
назначение баралгина, бускопана (в таблетках и све­
чах) или но-шпы, папаверина, галидора.

• Антибактериальная терапия показана при хо­
лепанкреатите (холецистит, дуоденит, отек большо­
го дуоденального сосочка). Эффективны окситет-
рациклин по 1 табл. (0,25 г) 4-6 раз в сутки, зиннат
по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, ципрофлоксацин
по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, 5-7 дней.

• При панкреатогенном сахарном диабете - ма­
лые дозы простого инсулина под контролем глюко­
зы крови с последующим переходом на пероральные
препараты (диабетон и др.).

• Физиотерапевтические методы: диадинами-
ческие токи с новокаином или ультразвук на эпигас-
тральную область ежедневно, 7-10 дней.

• Беременным можно назначать миотропные
спазмолитики, антиферментные препараты, панкре­
атические ферменты, антибиотики группы пеницил­
лина, цефалоспорины.

Реабилитационная терапия

Под наблюдением состоят пациенты, перенесшие острый панкреатит, и пациенты, страдающие рециди­вирующим панкреатитом. При тяжелом течении хро­нического панкреатита обязательны консультации га­строэнтеролога. Кратность осмотров - не реже 3-4 раз в год. При осложненном течении болезни (холе-стаз, холангит, перипанкреатит, сдавление чревного ствола, подпеченочная портальная гипертензия) обя­зательны консультации хирурга-гастроэнтеролога.

Базисные мероприятия: режим труда и отдыха, диета № 5 - панкреатический вариант. Обязательна коррекция дисбактериоза кишечника. При гиперки­нетической дискинезии желчевыводящих путей по­казаны миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, бускопан), при гипотонической дискинезии -прокинетики типа цизаприда.

Целесообразен прием ферментов, фитопрепара­тов, минеральных вод по 10-15 дней ежемесячно.

Амбулаторная гастроэнтерология

Собственный опыт (Б.Л. Мовшович, Э.А. Уша-мирская) позволяет рекомендовать такую методику:

1-й месяц - панкреатин по 1 драже (0,5 г) 3 раза в день, 5 дней; по 1 драже 2 раза в день, 7 дней; по

1 драже в обед, во время еды, 12 дней.

2-й месяц - холензим по 1 драже (0,3 г) 3 раза в день после еды, 2 нед.

3-й месяц - лиобил по 1 табл. (0,2 г) 3 раза в день в конце еды, 10 дней.

4-й месяц - отвары листьев брусники, черники, коробочек фасоли, репешка по полстакана 2 раза в день, 2 нед.

5-й месяц - вигератин по 2 табл. 3 раза в день до еды, 2 нед.

6-й месяц - минеральные воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки № 4, Миргородская) в теп­лом виде дегазированные по 1 стакану 2-3 раза в день (время приема в зависимости от цифр желудочной секреции), 2 нед.

7-й месяц - абомин по 1 табл. (0,2 г) 3 раза в день во время еды, 2 нед.

8-й месяц - панкурмен по 1 драже 3 раза в день до еды, 10 дней.

9-й месяц - отвар овса. 1 стакан овса на 2 л хо­лодной воды, довести до кипения, кипятить 20 мин, слить в термос на 6 ч, принимать по 1/2 стакана

2 раза в промежутках между приемами пищи.

10-й месяц - пепсидил по 1 ст. л. 3 раза в день во время еды, 2 нед.

11-й месяц - отвары листьев брусники, черники, коробочек фасоли, репешка по полстакана 2 раза в день, 2 нед.

12-й месяц - мезим-форте по 1 драже 3 раза в день перед едой, 10 дней.

Фитотерапия. Используются отвары черники, черничника, репешка. Можно рекомендовать сбор: плоды аниса (3 части), чистотел (1 часть), кукуруз­ные рыльца (3 части), корень одуванчика (4 части), горец птичий (2 части), зверобой (5 частей), фиалка трехцветная (4 части). 1 ст. л. сбора трав заваривается стаканом кипятка, настаивается в горячей водяной бане 30-40 мин. Больной принимает по стакану отвара 3 раза в день за 20-30 мин до еды. Курс лечения - 2-4 нед.

Семена укропа (3 части), мяту перечную (3 час­ти), ягоды боярышника и цветы бессмертника (по 2 части), ромашку (1 часть) настаивают из расчета 1 ч. л. сбора на стакан кипятка в течение 15-20 мин. Назначается по 1/3 стакана 3 раза в день через час после еды. Курс лечения - 2-4 нед.

Соколечение. Используются сок моркови (11 ча­стей) и шпината (6 частей); сок моркови (10 частей), свеклы (3 части), огурца (3 части). Больной прини­мает соки до еды, разовый прием до 600 мл, суточ­ный - до 3-4 л. Это сочетание предпочтительно при запорах. При поносах эффективен сок сельдерея (4 части), петрушки (зелень и корень - 2 части), шпи­ната (3 части), моркови (7 частей).

При панкреатитах в стадии ремиссии с астено-невротическим синдромом - отвар липового цвета, крапивы двудомной, валерианы. 2 ч. л. измельчен­ных корней валерианы заливают 2 стаканами холод­ной воды на 3-4 ч. Кипятить в эмалированной посу­де с крышкой на медленном огне 10 мин. Остудить, отжать. Принимать по 1/2 стакана на ночь или по 1-2 ст. л. 3-4 раза в день после еды.

Критерии эффективности реабилитационной те­рапии - уменьшение числа обострений, сроков тру-допотерь по основному заболеванию.