Клиника и симптоматология

Определяются формой и периодом течения. При жировом ме­нее выражена и склонна к волнообразному течению; геморраги­ческом - бурная с преобладанием гемодинамических нарушений.

1. Боль (100%) ведущий симптом, локализуется в верхних от­делах живота, опоясывающего характера.

2. Рвота — бывает мучительной, упорной, 'иногда неукротимой.

3. Иктеричность склер, слизистых, реже кожи, связанная со сдавлением дистального отдела холедоха, увеличенной, отечной го­ловкой поджелудочной железы.

4. Нарушение гемодинамики (вплоть до шока) и микроциркуляции:

а) цианоз передней брюшной стенки - симптом Холстеда;

б) цианоз вокруг пупка - симптом Куплена;

в) цианоз боковых отделов живота - симптом Грея Турнера;

г) фиолетовые пятна на лице и туловище - симптом Мондора.

5. Нарушения дыхания (одышка, плеврит, ателектазы, ослабле­ние дыхания при аускультации).

6. Язык сухой и обложен.

7. Признаки паралитического илеуса, связанные с отеком корня брыжейки и инфильтрацией забрюшинной клетчатки.

8. Симптомы панкреатогенного перитонита (симптомы раздра­жения брюшины на фоне ослабленной перистальтики, наличие свободной жидкости в брюшной полости).

9. Отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии - симп­том Воскресенского, связанный с отеком забрюшинного простран­ства,

10. Болезненность в левом реберно-позвоночной углу - симп­том Мейо-Робсона.

11. Кровоизлияния при нарушении проницаемости сосудистой стенки (экхимозы):

а) вокруг пупка - симптом Грюнвальда;

б) мелена.

12. Повышение температуры до субфебрильной, реже в преде­лах 38°С.

13. Снижение диуреза.

Клиника острого панкреатита с отечной формой характеризу­ется менее выраженной симптоматикой.

Лабораторные исследования:

1. Повышение амилазы (диастаза) в крови и моче. Резкое сни­жение диастаза до нормы при тяжелом состоянии больного указы­вает на некроз тканей поджелудочной железы; при нарушении функций почек - определение амилазо-креатининового клиренса (величина его больше 6% считается признаком панкреатита).

2. Определение липазы в сыворотке.

3. Определение кальция в сыроворотке (снижается в 1-й, но чаще на 2—5 дни).

4. Рентгенологическая диагностика:

а) обзорная рентгенограмма брюшной полости;

б) рентгенологическое исследование легких;

в) рентгеноконтрастные методы исследования (желчных пу­тей, кишечника, целиакография). __

5. Ультразвуковая диагностика.

6. Компьютерная томография.

7. Радионуклидная диагностика (панкреатосцинтиграфия).

8. Тепловидение и цветная термография.

9. Лапароскопия.

При формулировке диагноза необходимо учесть, что он должен состоять из следующих частей:

1) форма панкреатита;

2) течение;

3) осложнения;

4) локализация и распространенность (при оперативном ле­чении).

Пример:

а) Острый панкреатит. Отечная форма. Абортивное течение.

б) Геморрагический, тотальный прогрессирующей панкреонекроз. Панкреатогенный перитонит, шок I-II степени.

Исходы:

1) Выздоровление.

2) Переход в хроническую форму:

а) индуративный (псевдотумарозный) панкреатит;

б) калькулезный панкреатит;

в) псевдокисты поджелудочной железы;

г) свищи.

Лечение острого панкреатита

Лечение острого панкреатита должно строиться на принципах максимального консерватизма.

I. Борьба с шоком (болью), нормализация массы циркулирую­щей крови, нервно-вегетативной функции.

II. Воздействие на местный патологический процесс:

1. Предоставление физиологического покоя поджелудочной железе.

2. Подавление секреции и аутоактивации панкреатических ферментом путем нейтрализации ее ферментов

ингибито­рами протеаз, фармакотерапии, препаратами антифермент­ного и секретоблокирующего

действия (цитостатики).

3. Борьба с инфекцией:

III. Уменьшение эндогенной интоксикации:

1. Выведение эндотоксинов из организма (форсированный диурез, дренирование грудного лимфа-

тического протока, лапароскопическое дренирование брюшной полости).

2. Нейтрализация ферментов.

3. Окисление (гипербарическая оксигенация).

4. Сорбция токсических продуктов (гемо- и лимфосорбция).

IV. Корригирующая симптоматическая и заместительная терапия.

Оперативное лечение

Различают три группы операций у больных с острым панкреатитом:

1. Ранние, выполняемые в первые часы и дни заболевания в остром периоде развития отека или некроза поджелудочной железы. Показания:

а) затруднения при постановке диагноза;

б) нарастание разлитого ферментативного перитонита с явле­ниями выраженной интоксикации;

в) диагносцированная до начала приступа острого панкреатита, желчно-каменная болезнь, хронический панкреатит с нарушением проходимости главного панкреатического протока, киста поджелу­дочной железы при отсутствии эффекта от консервативной тера­пии в первые 24-48 часов;

г) сочетание панкреатита с деструктивным холециститом;

д) снижение диуреза ниже 1000 мл мочи в сутки при адекват­ной коррекции водно-электролитного равновесия;

е) возникновение шока, не поддающегося медикаментозной терапии;

ж) нарастание желтухи.

2. Отсроченные - проводимые по поводу, осложнений острого панкреатита - операция в период абсцедирования, расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, которые производятся обычно на второй-третьей неделе и позже от начала заболевания; цель - удалить мертвые ткани железы и забрюшинной клетчатки (некроэктомия - после десятого дня заболевания) или секвестрэктомия (на третьей-четвертой неделе от начала заболевания), дренирование гнойных полостей.

3. Поздние (плановые) операции, проводимые в плановом по­рядке в период стихания или полной ликвидации острых патоло­гических изменений в поджелудочной железе. Показаны при тех заболеваниях органов живота, которые могут быть причиной панкреатита. Они направлены на предупреждение рецидива острого панкреатита путем санации желчных путей и других органов пи­щеварения, а также самой поджелудочной железы.

В настоящее время существующие методы операций на поджелудочной железе при остром панкреатите делят на органосохраняющие (“закрытые” или “открытые”) и резекционные. К “откры­тым” методам относятся: капсулотомия, марсупиализация и широ­кая тампонада сальниковой сумки. К “закрытым” методам отно­сятся: дренирование сальниковой сумки н перипанкреатической зоны в целях регионарной инфузии и активной аспирации - оментопанкреатопексия, широкая мобилизация и абдоминизация под­желудочной железы по В.А. Козлову, К “резекционным” методам относятся секвестрэктомия, некрэктомия, частичная и тотальная панкреатэктомия и панкреатодуоденэктомия.