Клиника и диагностика

Клиника повреждений брюшной полости зависит от характера травмы и локализации повреждения. Она различна при повреждении полых и паренхиматозных органов. При повреждении полых органов на первый план выступает клиника перитонита. При повреждении паренхиматозных органов клиника внутреннего кровотечения. При одновременном повреждении этих органов, клиника наслаивается одна на другую.

Алгоритм диагностики включает в себя:

1Выяснение обстоятельств травмы.2.Жалобы пострадавшего. 3.Осмотр. 4.Пальпация.5.Перкуссия.6.Аускультация.7.Лабораторная диагностика.8.Рентгенологическая диагностика.9.Инструментальные методы обследования.10.Дополнительные методы обследования.

Выяснение обстоятельств травмы имеет большое значение в постановке правильного диагноза. Необходимо выяснить механизм травмы и время, прошедшее с момента повреждения. Если пострадавший находится без сознания, то обстоятельства травмы выясняют у сопровождающих или работников скорой помощи.

Жалобы.1.Основная жалоба - боль в животе. Она бывает разной интенсивности, локализации и иррадиации.

При разрыве полого органа боль бывает очень сильная, распространяется по всему животу. При гемоперитонеуме - боль менее интенсивная, отдаёт в плечо, лопатку.

2.Сухость во рту чаще всего встречается при повреждении полого органа, но может быть и при повреждении паренхиматозного.

3.Рвота.

4.Вздутие живота. Может быть, при перитоните и при скоплении крови в брюшной полости .

5.Задержка газов. Является характерным признаком пареза желудочно-кишечного тракта.

6.Затрудненное мочеиспускание встречается при повреждении мочевыводящих путей. Может быть рефлекторным при любых повреждениях.

Осмотр. 1.Оцениваем сознание больного. Чаще всего пострадавшие с изолированными повреждениями живота находятся в ясном сознании. Если сознание у больного отсутствует, нужно думать о сочетании повреждения живота и головы .Выясняем другие причины отсутствия сознания. Определяем степень алкогольного опьянения.

2.Положение пострадавшего. Скопление большого количества жидкости в брюшной полости вызывает т.н. симптом “Ваньки-встаньки”. Пострадавший не может находиться в положении лёжа на спине и пытается встать или сесть. Этот симптом характерен для разрыва паренхиматозного органа и мочевого пузыря. При перитоните больной находится в вынужденном положении, лёжа на боку с приведёнными к животу ногами.

3.Наличие признаков анемии: бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, частое и поверхностное дыхание, снижение артериального давления, тахикардия со слабым наполнением пульса. Определяем шоковый индекс Алговера-Бурри: отношение частоты пульса к значению систолического артериального давления. Величина индекса больше 1 говорит о шоке 11-111.

4.Осмотр языка. Сухой язык-признак перитонита.

5.Осмотр живота. Отсутствие дыхательных экскурсий брюшной стенки характерно для повреждения органов брюшной полости. Вздутие живота встречается как при перитоните , так и при повреждениях паренхиматозных органов. Асимметрия брюшной стенки встречается при гематомах брюшной полости и забрюшинного пространства, ограниченных скоплениях жидкости в брюшной полости, инфильтратах. Абсцессах, кишечной непроходимости. Затем выявляем местные признаки повреждения: гематомы, ссадины, раны. При осмотре раны определяем её вид, состояние, размеры, наличие наружного кровотечения, наличие эвентерации органа. Выявляем присутствие в ране инородных тел.

6.Наличие гематурии характерно для повреждения почек и мочевыводящих путей.

7.Выявить наличие у пострадавшего непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Непроизвольная дефекация-признак геморрагического шока. Анальные сфинктеры полностью расслаблены при давлении ниже 60.Это прогностически неблагоприятный признак.

Пальпация. При пальпации живота определяем, имеется или отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Напряжение мышц -признак разрыва полого органа. Определяем симптом Щёткина-Блюмберга, характерный для перитонита.При пальпации живота определяем локальную болезненность. У некоторых больных производится ректальное исследование. Болезненность и пастозность кармана Дугласа, определение инфильтрата -характерны для перитонита. При пальпации поясничной области выявляем наличие болезненности, урогематомы.

Перкуссия.1.Притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота является признаком скопления жидкости в брюшной полости.2.Болезненность при перкуссии (симптом Менделя) -признак повреждения полого органа.3.Исчезновение печёночной тупости характерно для разрыва полого органа.4.Изменение перкуторных данных при перемене положения тела(симптом Джойса) свидетельствует о наличие свободной жидкости в брюшной полости.5.Болезненность при перкуссии поясничной области (симптом Пастернацкого) - признак повреждения почки.

6.Симптом Куленкампфа: несоответствие между резкой болезненностью при пальпации в эпигастральной области и незначительным напряжением мышц.

Аускультация. Выслушиваем перистальтику кишечника. Отсутствие перистальтических шумов свидетельствует о перитоните.

Лабораторная диагностика. 1.Общий анализ крови. 2.Общий анализ мочи. 3.Биохимический анализ крови. Повышение амилазы крови говорит нам о повреждении поджелудочной железы. Повышение уровня трансаминаз-признак повреждения печени. Данные биохимического анализа позволят нам судить о наличии или отсутствии печёночной, почечной недостаточности.4.Коагулограмма.5.Кислотно-щелочное состояние.

Рентгенологическая диагностика. Производится обзорная рентгенография (скопия)брюшной полости. При этом можно выявитьпризнаки:1.Наличие свободного газа в брюшной полости -признак повреждения полого органа.2.Наличие жидкости в брюшной полости- признак разрыва паренхиматозного органа или мочевого пузыря. 3.Раздутые петли тонкой и толстой кишки- признак пареза желудочно-кишечного тракта.4.Высокое расположение купола диафрагмы.5.Признаки повреждения диафрагмы.6.Повреждения костей таза и грудной клетки. Для диагностики повреждения некоторых органов проводятся специальные рентгенологические исследования (урография, цистография и др.) Электрокардиография.

Ультразвуковое исследование. УЗИ брюшной полости позволяет выявить:1.Свободную жидкость в брюшной полости.2.Подкапсульные гематомы и разрывы паренхиматозных органов.3.Выявление забрюшинных гематом. Особенно ценным данный метод является для диагностики повреждения почек. Метод прост и может быть выполнен при любом состоянии пострадавшего, затрачивая небольшое количество времени.

Инструментальные методы. 1.Лапароцентез с шарящим катетером.(за рубежом носит название "диагностический перитонеальный лаваж") Самый простой и распространённый метод диагностики повреждений органов брюшной полости. Занимает немного времени и применим, не зависимо от тяжести состояния пострадавшего. При лапароцентезе выявляется наличие крови или патологической жидкости в брюшной полости. Катетер может быть оставлен в брюшной полости для динамического наблюдения. Лапароцентез противопоказан при спаечном процессе в брюшной полости, после ранее перенесенных операций. Интерпретация результатов лапароцентеза при переломах костей таза должна быть очень осторожной. При переломе костей таза очень часто повреждается париетальная брюшина, и гематома прорывается в брюшную полость. Это может привести к напрасной лапаротомии.

Лапароскопия. Метод более точен. Используется при отрицательных или сомнительных результатах лапароцентеза, для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов.Противопоказания:1.Спаечный процесс в брюшной полости.2.Острая дыхательная недостаточность.3.Крайне тяжёлое состояние пострадавшего, с неустойчивой гемодинамикой.

Дополнительные методы исследования.1.Эндоскопические методы.2.Компьютерная томография.3.Магниторезонансная томография