Примерная формулировка диагноза. €

• Диффузный токсический зоб 3 ст., тиреоток­
сикоз средней тяжести, дистрофия миокарда, СН
1 ф. кл., астено-невротический синдром.

¹ Исследование основного обмена, поглощение радиоак­тивного йода используются редко ввиду низкой специфич­ности тестов.

Амбулаторная эндокринология

• Диффузный токсический зоб 4 ст., тиреоток­сикоз тяжелой формы, дистрофия миокарда, мерца­тельная аритмия, тахисистолическая форма, СН 2 ф. кл., офтальмопатия, гипокортицизм.

Психологический, социальный статус формули­руются по общим принципам.

Дифференциальная диагностика

• Рак щитовидной железы. Начальные проявле­
ния - плотный, обычно одиночный узел на
фоне неравномерно увеличенной щитовидной
железы. Узел подвижный, безболезненный,
быстро растет, становится малоподвижным,
спаивается с окружающими тканями. Общие
симптомы мало выражены: эутиреоз, легкий
гипотиреоз. На поздних этапах - симптомы
сдавления органов шеи (дисфагия, осиплость
голоса, боли). Снижение массы тела. Метаста­
зы в легкие, печень, кости, мозг. Узел «холод­
ный», уровень Т₃, Т₄ нормальный или снижен,
титр антител к тире о глобулину в пределах
нормы. Диагностические сомнения разреша­
ет пункционная или интраоперационная био­
псия.

• Подострый и хронический аутоиммунный ти-
реоидит - первично - хроническое заболева­
ние, протекающее с увеличением щитовидной
железы, небольшими болями. Железа чаще 3-й
степени, увеличена диффузно или содержит
узлы, не спаяна с окружающими тканями, по­
верхность гладкая. При подострой форме же­
леза болезненная, теплая на ощупь. Общие
проявления - синдром гипотиреоза, реже ги-
пертиреоза. В крови лейкопения, увеличенная
СОЭ, диспротеинемия, снижение Т₃, Т₄, бел­
ковое вязанного йода. Сканограмма: неравно­
мерное распределение изотопа, «горячие» и
«холодные» узлы.

• Йоддефицитный зоб. Щитовидная железа
диффузно увеличена до 3-4 ст., иногда с нали­
чием узлов, плотной консистенции, смещае­
мая. Клинических проявлений дисфункции
щитовидной железы, как правило, нет. При
больших размерах зоба иногда возникает сдав-
ление пищевода с дисфагией, сдавление воз­
вратного нерва с осиплостью голоса. Цифры
белко во связанного йода, Т. не изменены.

Ведениепациента

Цель лечения:излечение пациента или дости­жение стойкой клин ико-лабораторной ремиссии с со­хранением удовлетворительного качества жизни.

Задачи:

• купирование неотложных состояний;

• организация лечения (специализированное от­
деление, общетерапевтическое отделение, по­
ликлиника);

• плановая терапия (консервативная, при необ­
ходимости - хирургическое лечение);

• поддерживающая реабилитационная терапия.

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Тиреотоксический криз развивается у больных тяжелым тиреотоксикозом после операции струмэк-томии и других оперативных вмешательств (тонзил-лэктомия, холецистэктомия, экстракция зуба), при внезапной отмене антитиреоидных препаратов, при токсикозе беременных. Иногда криз может быть пер­вой клинической манифестацией недиагностирован-ного тиреотоксикоза.

Клиника: головная боль, возбуждение, бессонни­ца, тошнота, рвота, понос, профузное потоотделение. Гипертермия до 38-39 °С. Тахикардия до 160-180 в 1 мин, пароксизмы тахиаритмии. Гипотония. Кожа горячая, влажная. Тремор век, пальцев рук. Экзоф­тальм. При дальнейшем развитии симптоматики -сознание сумеречное, резко выраженное двигатель­ное беспокойство, дезориентация, различные степе­ни затемнения сознания вплоть до комы.

В крови лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, увеличенная СОЭ, гипогликемия, высокие цифры Τ , Т₄, снижение кортизола.

Неотложная помощь:

• Йодид натрия 10% 10-20 мл внутривенно ка-
пельно или 1% раствор Люголя в дозе 100-
200 кап. капельно в вену на 1 л 5% глюкозы.
Раствор Люголя лучше готовить с натриевой, а
не калиевой солью йодида. Последующие вве­
дения люголевского раствора производятся в
желудок через зонд или в микроклизме, тогда
общий объем вводимой жидкости не превыша­
ет 50-75 мл. После улучшения состояния боль­
ного надо перейти на пероральный прием пре­
парата в дозе 30-40 кап. с молоком 3 раза в день.

• Мерой экстренной помощи является введение
через желудочный зонд 60-100 мг мерказоли-
ла. На 2-3 сут мерказолил назначается перо-
рально в дозе 10-20 мг 3 раза в день.

• Обзидан внутривенно медленно по 1 мг через
4 ч, до суммарной дозы 5 мг/сут или перораль-
но по 40 мг до 4-5 раз в сут.

• Глюкоза 10-20% раствор в вену, до 500-800 мл/сут
(ΝΒ! Корригирующие дозы инсулина!).

• Преднизолон в вену капельно до 200-400 мг/сут
или гидрокортизон в дозе 250-500 мг/сут.

• Воздействие на провоцирующий фактор - ан­
тибиотики при инфекции, дезинтоксикация
при наличии показаний (алкогольная инток­
сикация и др.). Влажные обертывания при ги­
пертермии.

Диффузный токсический зоб

Организация лечения

• Показание к экстренной госпитализациив

эндокринологическое отделение: тиреотоксический криз.

• Показания к плановой госпитализациив

эндокринологическое отделение: впервые выявлен­ный токсический зоб с целью исключения рака щи­товидной железы, аутоиммунного тиреоидита. Тяже­лые и средней тяжести формы диффузного токсичес­кого зоба для лечения до достижения компенсации.

• Пациенты с легкими и средней тяжести фор­
мами диффузного токсического зоба могут лечиться
в общетерапевтическом отделении или амбулаторно
при консультации эндокринолога.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:

• Диффузный токсический зоб - заболевание,
поражающее многие органы и системы, в особенно­
сти сердце и центральную нервную систему.

• Пациент нуждается в активном, подчас мно­
голетнем комплексном лечении.

• Иногда используется хирургическое лечение.

• Режим больного щадящий, исключающий фи­
зические и психоэмоциональные перегрузки, пере­
гревание, переохлаждение, инсоляцию.

• Диета без особых ограничений. Питание дроб­
ное, с достаточным содержанием белка, витаминов.

Медикаментозная терапия

Показания к терапии антитиреоидными пре­паратами: диффузный токсический зоб при любой тяжести тиреотоксикоза, в любом возрасте, если уве­личение щитовидной железы не превышает 3-й ст. Противопоказания: загрудинный зоб со сдавлени-ем пищевода, кровеносных сосудов; беременность; лактация; лейкопения, нейтропения, тромбоцитопе-ния. В лечении мерказолилом (таблетки по 5 мг), ти-розолом-5 (тиамазол, таблетки, 5 мг) или его анало­гом - метотирином (таблетки по 2 мг) выделяются два периода. Первый период (достижение ремиссии) продолжается 1-2 мес. В течение этого времени боль­ной получает терапевтические дозы препарата, про­порциональные тяжести тиреотоксикоза. Мерка-золил: при тяжелой форме - 40-60 мг/сут, средней тя­жести - 30-40 мг/сут, легкой - 15-30 мг/сут.; после достижения эутиреоза доза постепенно уменьшает­ся до поддерживающей - 5-10 мг/сут. Это второй пе­риод лечения, продолжающийся длительно, до 1-2 лет и более. Ранняя отмена тиреостатиков приво­дит к рецидивам болезни.

NB! При лечении тиреостатическими препаратами необходим еженедельный контроль числа лейкоци­тов и тромбоцитов, лейкограммы!

Входе лечения мерказолилом можно встретить­ся с трудностями в подборе терапевтической и под­держивающей дозы, побочными эффектами в виде гипотиреоза, увеличения размеров зоба, медикамен­тозной аллергией, лейко- и тромбоцитопенией. У некоторых больных развивается резистентность к тиреостатическим препаратам. При плохой перено­симости мерказолила при легкой и средней тяжес­ти заболевания можно рассчитывать на эффект дий-одтирозина (таблетки по 50 мг) в сочетании с пропилтиоурацилом (таблетки по 25 мг). Средняя доза дийодтирозина - 100-150 мг/сут, пропилтиоу-рацила - 100 мг/сут. Лечение проводится в течение 2-3 нед. с перерывами в 3-4 нед.

• Для профилактики зобогенного действия ан-
титиреоидных препаратов после достижения
эутиреоидного состояния рекомендуется на­
значать небольшие дозы тиреоидина или три-
йодтиронина.

• При стойкой тахикардии показаны β-адреноб-
локаторы в индивидуально подобранной дозе.
Начальная доза обзидана - 40-80 мг/сут, каж­
дые 2-3 дня доза увеличивается на 20-40 мг
до достижения эффекта. Тахикардию устра­
няет также резерпин в дозе 0,1 мг 2-3 раза в
день.

• При мерцательной аритмии, застойной сердеч­
ной недостаточности 2А, 2Б стадии дополни­
тельно назначаются сердечные гликозиды,
диуретики.

• Синдром гипокортицизма устраняется малы­
ми дозами преднизолона(5-15 мг/сут), назна­
чаемыми в течение 2-3 нед, с постепенным
медленным снижением и отменой, в сочета­
нии с внутривенным введением аскорбиновой
кислоты по 5-10 мл 5% раствора, 10-12 вли­
ваний. Если масса тела резко снижена, пока­
заны 2-3 внутримышечные инъекции 1 мл ре-
таболила с интервалом в 2-3 нед., сироп пери-
тола по 1 дес. л. 2 раза в день, во 2-ю полови­
ну дня, 10-15 дней, инъекции инсулина в ма­
лых дозах (4-6 ЕД) до еды 1 раз в день, в тече­
ние 2-3 нед. При выраженном неврастеничес­
ком синдроме эффективны малые транквили­
заторы, валериана, пустырник.

• Синдромная терапия включает введение пред-
низолона или гидрокортизона, глюкозы, аскор­
биновой кислоты, резерпина, обзидана, рела-
ниума и других бензодиазепинов.

• Показания к хирургическому лечению: тяже­
лый тиреотоксикоз с недостаточным эффек­
том от консервативного лечения; рецидив ти­
реотоксикоза со слабым эффектом от консер­
вативного лечения; рецидив тиреотоксикоза
после эффективного консервативного лечения;
узловатая и смешанная форма зоба после до­
стижения эутиреоза консервативными метода­
ми; стойкая лейкопения, делающая невозмож­
ной полноценную терапию тиреостатически-

Амбулаторная эндокринология

ми препаратами; индивидуальная непереноси­мость лекарственных препаратов.

• Лечение радиоактивным йодом. Применяется
реже, чем в 70-80-е гг. Оно показано, по М.И.
Балаболкину, в следующих клинических ситу­
ациям: при отсутствии эффекта от консерватив­
ной терапии, проводимой в течение длитель­
ного времени, и наличии небольшого диффуз­
ного увеличения щитовидной железы у боль­
ного старше 40 лет; при рецидиве диффузного
токсического зоба после хирургического вме­
шательства; при диффузном токсическом зобе,
протекающем с выраженной сердечной недо­
статочностью, которая не позволяет проводить
длительный курс антитиреоидной терапии или
осуществлять хирургическое вмешательство.

• Во время беременности активная терапия
тиреостатическими препаратами не пока­
зана ввиду их тератогенности. Дозы мер-
казолила не должны превышать 10 мг/сут.

Реабилитационная терапия

Больные наблюдаются общепрактикующим вра­чом или участковым терапевтом при консультации эндокринолога.

После выписки из стационара в стадии медика­ментозной компенсации больной осматривается не реже 2 раз в месяц. Анализ крови контролируется не реже 1 раза в 10-14 дней, по показаниям записывает­ся ЭКГ, определяются Т₃ и Т₄. В результате длитель­ной поддерживающей терапии тиреостатическими препаратами достигается стойкая ремиссия.

В состоянии стойкой ремиссии кратность вызо­вов уменьшается до четырех в год. Обследование проводится по показаниям, лечебно-оздоровитель­ные мероприятия сводятся к урегулированию труда и отдыха, рациональному питанию, приему поливи­таминов, седативных препаратов в виде сборов трав, санации очагов инфекции.

Больные диффузным или узловым токсическим зобом после хирургического лечения, выписанные из стационара, в течение 1-го мес. осматриваются че­рез каждые 10 дней, затем 1 раз в мес. в течение 3 мес. Лечение по синдромному признаку. Через год, удостоверившись в стойкости ремиссии при отсут­ствии признаков гипотиреоза, диспансерное наблю­дение можно прекратить.

Санаторно-курортное лечение показано боль­ным диффузным токсическим зобом легкой и сред­ней тяжести после достижения эутиреоза. Пациен­тов можно направлять в специализированные эндок­ринологические и нервно-соматические санатории Южного берега Крыма, Кавказского побережья, Одесской группы курортов в нежаркое время года, в санатории Рижского, Литовского взморья, Петербур­гского и Кенигсбергского побережья в любое время года. После операции струмэктомии больные направ­ляются в местные санатории через 4-6 мес.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Средние сроки пребывания на больничном лис­
те больных тиреотоксикозом средней тяжести и тя­
желым индивидуальны, они определяются реакцией
больного на комплексное лечение. У некоторых боль­
ных состояния эутиреоза удается достигнуть через
1-1,5 мес, у других-через 3 мес. Если больной под­
вергнут операции, он нетрудоспособен в течение все­
го периода пребывания в стационаре и, при хорошем
результате операции, в течение 1-1,5 мес. после вы­
писки. В последующем - трудоустройство через КЭК.

• Медико-социальная экспертиза. Больные
тяжелым тиреотоксикозом с полиорганной патоло­
гией, которая в ряде случаев сохраняется после дос­
тижения эутиреоза, обычно признаются инвалидами.

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 13)
лица с тиреотоксикозом со значительным нарушени­
ем функций считаются негодными к несению воен­
ной службы, при легкой или средней степени тяжес­
ти - ограниченно годными. После хирургического ле­
чения при наличии временных функциональных рас­
стройств призывники считаются временно негодны­
ми к несению военной службы (отсрочка 6-12 мес).

• Предварительные и периодические меди­
цинские осмотры. В соответствии с Перечнем об­
щих медицинских противопоказаний (п. 5) больным
диффузным токсическим зобом с тиреотоксикозом
тяжелой степени с выраженными нарушениями
функций противопоказан допуск к работе в контак­
те с вредными, опасными веществами и производ­
ственными факторами.

Периодическим медицинским осмотрам подлежат пациенты с диффузным токсическим зобом с тирео­токсикозом легкой и средней тяжести, работающие в контакте с химическими соединениями и элементами (п. 1): неорганическими соединениями азота (1.1), аль­дегидами (1.2), бериллием (1.5), бором (1.6), бороводо-родами (1.6.1), галогенами (1.7), кадмием (1.9), ацето­ном (1.11), органическими кислотами (1.12), кобальтом (1.13), кремнием (1.14), марганцем (1.15), медью, се­ребром, золотом (1.16), мышьяком (1.18), никелем (1.19), озоном (1.20), оловом (1.22), ртутью (1.24), свин­цом (1.25), селеном, теллуром (1.26), серой (1.27), спир­тами (1.28), углеводородами ароматическими (1.33), гетероциклическими (1.35), фенолами (1.37), фосфо­ром (1.38), хинонами (1.39), хромом (1.40), цианидами (1.41), цинком (1.42), сложными эфирами (1.43); пес­тицидами (2.2), смолами, лаками (2.4), удобрениями (2.6), антибиотиками (2.7.1), гормонами (2.7.4), вита­минами (2.7.5), наркотиками (2.7.7), биологическими факторами (п. 4): грибами (4.1), ферментами (4.2); фи­зическими факторами (п. 5): ионизирующим излуче­нием (5.1), электромагнитным излучением (5.2.2), производственной вибрацией (5.3), ультразвуком (5.5), повышенным атмосферным давлением (5.6); с физи­ческими перегрузками (6.1).

Тиреоидиты (шифр Ε 06)

Определение.Сборная группа болезней, в ос­нове которой лежит общепатологический процесс -воспаление щитовидной железы.

Статистика.Болезнь чаще встречается у лиц в возрасте 30-50 лет, соотношение мужчин и женщин 1:8, 1:10.

Этиология. Патогенез. Патологическая анато­мия.В этиологии острого и подострого негнойного тиреоидита основное место занимают вирусы (аде­новирусы, Коксаки-вирусы, вирус эпидемического паротита и др.)- Морфологический субстрат пред­ставлен нейтрофилами, макрофагами, гигантскими клетками.

Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото) - генети­чески детерминированное заболевание, ассоцииро­ванное с антигенами гистосовместимости HLA DR5, HLA DR3. Т-лимфоциты с комплексом антител к тир еогл обули ну и микросомальными белками по­вреждают фолликулярные клетки. Ткань щитовид­ной железы инфильтрирована лимфоцитами, плаз­матическими клетками. Деструкция паренхимы же­лезы - причина гипотиреоза.

Клиника, диагностика

• Острый и подострый негнойный тиреоидиты.
В ближайшем анамнезе - вирусная инфекция,
травма, внутривенное введение радиоизотопов
йода. Характерна боль по передней поверхнос­
ти шеи, ирр ад пирующая в уши, челюсти, уси­
ливающаяся при поворотах головы, глотании.
Субфебрильная температура, слабость. Щито­
видная железа асимметричная, мягко-эласти­
ческая, плотноватая, болезненная при пальпа­
ции. В крови умеренный лейкоцитоз, увели­
ченная СОЭ, повышение Т₄.

• Острый гнойный тиреоидит - казуистически

редкое страдание, осложнение сепсиса, остео­миелита. Высокая лихорадка, сильные боли в шее, увеличенная резко болезненная щитовид­ная железа. Лейкоцитоз, высокая СОЭ. На эхограмме - уменьшение интенсивности эхо-сигнала.

Подострый аутоиммунный тиреоидит. Продро-мы болезни - слабость, утомляемость, миалгии. Умеренная болезненность увеличенной щито­видной железы. В крови увеличение СОЭ. Уро­вень Т₄ в норме, повышенные титры тиреоид-ных антимикросомальных антител (1:32 и выше), антител к тиреоглобулину (1:100 и выше). Через 3-4 мес. появляется симптомати­ка гипотиреоза, которая при адекватной тера­пии может постепенно нивелироваться. Хронические тиреоидиты:

- хронический аутоиммунный тиреоидит. Бо­
лезнь с постепенным началом, фазами тран-
зиторного гипертиреоза с последующим
малопрогредиентным гипотиреозом (зоб,
повышенные показатели ТТГ, антитела к
тиреоглобулину в высоких титрах);

- фиброзный зоб Риделя. Очень плотная щи­
товидная железа с инвазивным ростом,
сдавлением трахеи, пищевода и др. Узел
«холодный», при ультразвуковом исследо­
вании контуры неровные, эхосигналы уси­
лены.

Послеродовой тиреоидит. Редкое заболевание с умеренной гиперплазией щитовидной желе­зы, имеющее фазы гипертиреоза (2-3 мес.) с последующим «мягким» гипотиреозом. Повы­шен титр микросомальных антител.

Амбулаторная эндокринология

Классификация.По клиническим критериям выделяют острые (диффузные и очаговые; гнойные и негнойные); подострые и хронические (аутоим­мунные гипертрофические и атрофические, фиброз­ные) тиреоидиты. В отдельную рубрику выделяют тиреоидит послеродового периода (ПА. Мельничен­ко с соавт., 1996).

По тяжести тиреоидит может быть легким, сред­ней тяжести, тяжелым.

При хронических тиреоидитах выделяют фазы обострения и ремиссии.