Патогенез. Патологическая анатомия

Основные факторы хронизации вирусного гепа­тита:

• затяжное течение острого вирусного гепа­
тита;

• сочетанная вирусная инфекция (гепатит В +
гепатит D);

• перенесенный вирусный гепатит С;

• принадлежность пациента к группе риска ос­
трых и хронических вирусных гепатитов;

• позднее и неадекватное лечение острого ге­
патита, обострений хронического вирусного
гепатита;

• врожденные и приобретенные дефекты им­
мунной системы.

Морфология хронического гепатита складыва­ется из повреждения и некрозов гепатоцитов, вы­раженных в различной степени (от лобулярных до мостовидных и мультилобулярных), и воспалитель­ной инфильтрации портальных трактов. Инфильт­раты представлены клетками гистиолимфоцитарно-го ряда. Исходом воспаления являются «конечные склерозы».

Клиника, диагностика.Хронические вирусные гепатиты характеризуются клинически астеноневро-тическим синдромом (слабость (!), чрезмерная утом­ляемость, раздражительность и др.), эпизодами жел­тухи, диспепсическим синдромом (ноющие, давящие боли в животе, вздутие живота, неустойчивый стул и др.), увеличением печени, в 15-25% - селезенки. У многих больных кожа приобретает характерный «жел­товато-серый» оттенок, появляются «печеночные ла­дони» с гиперемией тенара и гипотенара. Многие па­циенты теряют массу тела. Иногда первым симпто­мом обострения является кожный зуд. Нечасто, но на практике встречаются внепеченочные (системные) проявления активного вирусного гепатита: артриты, васкулиты, гломерулонефриты, лимфоаденопатия, лихорадка, «сухой» синдром Съегрена.

Хронические гепатиты, индуцированные лекар­ствами, протекают с желтухой, нередким синдромом внутрипеченочного холестаза, астеническим, диспеп-

Хронические гепатиты

тическим синдромами. Характерен «лекарственный анамнез». Вирусные гепатиты исключаются метода­ми маркерной диагностики.

Аутоиммунный гепатит протекает как систем­ное заболевание. Болеют женщины детородного воз­раста. Рецидивирующая желтуха с гепато- и спле-номегалией, пальмарной эритемой, «сосудистыми звездочками», иногда геморрагическим синдромом. Лихорадка. Артрит, тиреоидит, кардит, диффузный гломерулонефрит, дерматит, лимфаденопатия, аме­норея, кушингоидизм. В крови: высокая СОЭ, ги-пергаммаглобулинемия, положительный LE-фено-мен, антиядерные антитела, антитела к гладким мышцам, митохондриям. Показатели маркерной диагностики вирусных гепатитов отрицательные.

Хронический алкогольный гепатит - один из син­дромов алкогольной болезни (см, соответствующий раздел). Протекает с астеническим, астеновегетатив-ным, диспептическим синдромами, гепатомегалией. Данные маркерной диагностики вирусных гепатитов отрицательные. Для алкогольного гепатита считает­ся характерным синдром внутри печеночного холес-таза с высокой активностью ферментов щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП).

Классификация. Согласно классификации хро­нических гепатитов, принятой Международным кон­грессом гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994), выделяются рубрики:

• Этиология (хронические вирусные гепатиты В, С, D; аутоиммунные, лекарственные; криптоген-ные). Справедливо предложение В.В. Серова допол­нить рубрику «этиология» хроническими алкоголь­ными гепатитами, наследственными гепатитами при недостаточности а-1-антитрипсина, болезни Виль­сона-Коновалова, смешанными формами при соче­тании нескольких этиологических факторов - вирусы, лекарственные воздействия, алкоголь и др.

При хроническом вирусном гепатите обязатель­но установление фазы развития вируса: репликация говорит об активном, прогредиентном течении бо­лезни, определяет показания к терапии противови­русными препаратами.

Критерии фазы репликации хронического гепа­тита В: обнаружение в сыворотке крови HBsAg, HBeAg, ДНК вируса гепатита В, ДНК-полимеразы, анти-HBdgM; в ткани печени - HBcAg.

Критерии фазы интеграции хронического гепа­тита В: наличие в сыворотке крови HBsAg, в ряде случаев в сочетании с анти-Нве и анти HBcIgJ, в тка­ни печени - HBsAg.

Критерии суперинфекции вирусом гепатита D при гепатите В: РНК вируса гепатита D и анти-ви-русных антител к гепатиту D класса IgM, в ткани печени - антиген вируса гепатита D. Маркерами ин­теграции вируса гепатита D являются HbsAg, анти-НВс IgJ.

Критерии фазы репликации вируса гепатита С: обнаружение в сыворотке крови антител к вирусу ге-

патита С, РНК вируса гепатита С с использованием полимеразной цепной реакции.

Аутоиммунные гепатиты диагностируются на ос­новании клинических данных (см. выше, «Клиника, диагностика»), с учетом высокой гаммаглобулине-мии, находок аутоантител к гладким мышцам, высо­кого титра антинуклеарных антител, отсутствия мар­керов вирусного поражения печени.

Лекарственные (лекарственно-индуцированные) гепатиты диагностируются исходя из данных клини­ки, анамнеза (прием гепатотоксических препаратов -метилдопа, гипотиазида, сульфаниламидов, психо­тропных препаратов, препаратов половых гормонов, цитостатиков и др.). Вирусные гепатиты исключают­ся маркерной диагностикой (отсутствуют антитела к вирусам гепатитов основных классов).

Хронические алкогольные гепатиты, наслед­ственные гепатиты диагностируются в контексте клиники болезни в целом (алкогольная болезнь, а-1-антитрипсиновая недостаточность, болезнь Вильсо­на-Коновалова) с учетом специфических маркеров этих заболеваний

• Степень активности гепатита определяет­
ся с учетом данных клиники, активности сывороточ­
ных АлАТ и АсАТ. Считается, что минимальной ак­
тивности процесса соответствует уровень фермен-
темии s3 норм, умеренной 3-10 норм, высокой >10
норм. О высокой активности воспалительного про­
цесса помогает судить высокий титр Р-белков сыво­
ротки крови (А.Я. Кульберг).

При наличии данных пункционной биопсии пе­чени полуколичественно оценивают выраженность воспалительной инфильтрации портальных трактов и характер некроза гепатоцитов (лобулярный, сту­пенчатый, мостовидный, мультилобулярный). По сумме баллов A. Knodel выделил хронические ге­патиты с минимальной (3-8 баллов), умеренной (9-12 баллов) и высокой (13-18 баллов) активностью.

• Стадия заболевания оценивается клиничес­
ки (наличие или отсутствие синдрома портальной
гипертензии) и гистологически (по выраженности
процессов фиброзирования). При пункционной био­
псии печени фиброзу дается полуколичественная
оценка в баллах (отсутствие фиброза - 0 баллов, сла-
бовыраженный перипортальный фиброз · 1 балл,
умеренно выраженный фиброз портальной септы -
2 балла, те же признаки плюс портально-централь-
ные септы - 3 балла, цирроз печени - 4 балла).

• Функциональное состояние печени оценива­
ется по клиническим критериям (астенический син­
дром, «малая» гепатаргия и др.) и комплексу лабо­
раторных показателей. Традиционно считается, что
наиболее явные, хотя и поздние, маркеры печеноч-
ноклеточной недостаточности - это снижение про-
тромбинового индекса, альбуминов кровяной сыво­
ротки. В более широком понимании функциональ­
ное состояние печени оценивается не только по этим
тестам, но и по уровню конъюгированного билиру­
бина, активности АлАТ, АсАТ (маркеры поражения

Амбулаторная гастроэнтерология

гепатоцитов), активности щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глютамил транспептидазы (ГГТП) [мар­керы холестаза, алкогольного поражения], негемог­лобинного железа, ферритина (алкогольное пораже­ние, гемохроматоз и др.).