II Физическое обследование

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Осанка правильная, походка не изменена. Конституциональный тип телосложения – нормостенический.

Глазные яблоки, конъюнктивы, зрачки, веки, околоорбитальная клетчатка без видимых изменениях.

Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен.

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Толщина подкожного жирового слоя на уровне пупка около 2 см. Лимфатические узлы не увеличены.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны, мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранен. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Антропометрическое исследование. Рост 175 см, масса 72 кг.

Исследование по системам

Дыхательная система

а) частный осмотр

Нос обычной формы. Носовая перегородка не искривлена. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при пальпации в области придаточных носовых пазух нет.

Грудная клетка – нормостенической формы. Обе половину симметричны. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. Частота – 15 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 98 см, дыхательная экскурсия – 5 см.

б) пальпация

Грудная клетка безболезненная, эластичная

в) перкуссия

При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки звук одинаковый.

г) аускультация

Над всей поверхностью легких выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются тихие, сухие дискантовые хрипы, над проекцией верхней доли левого легкого сухие хрипы более громкие. Бронхофония ослаблена.

Сердечно-сосудистая система

а) частный осмотр

Видимых деформаций грудной стенки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций при осмотре сосудов шеи, в области сердца, эпигастральной области не обнаружено.

б) пальпация

Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 60 ударов в минуту, равномерный, нормального наполнения и напряжения, скорость не изменена, сосудистая стенка эластична.

в) перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

правая	в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
левая	в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
верхняя	по нижнему краю 3 ребра

Границы абсолютной тупости сердца не определяется.Ширина сосудистого пучка – 5 см. Абрис – нормальной конфигурации. Правый диаметр – 3,5 см, левый – 9 см, поперечник – 12,5 см; md/ms – 1/2,5

г) аускультация

Тоны сердца нормальной частоты, ритмичные. Шумов и акцентов 2-го тона нет. АД – 120/80, пульс 60.

Пищеварительная система

а) частный осмотр

Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твердого неба розовая. Язык влажный, не обложен. Десны не кровоточат. Кариозных зубов нет. Миндалины выступают из-за небных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено.

Живот овальной формы, симметричный, передняя брюшная стенка участвует в дыхании.

б) пальпация

При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождения прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии живота не обнаружено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено.

в) перкуссия

При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется звук одинаковой высоты. Высота абсолютной тупости печени по линиям: lin.parasternalis – 10 cm, l in. mediaclavicularis – 12 cm, lin. axilaris anterior – 11 cm.

Перкуторные размеры селезенки: длинник – 6,5 см, поперечник – 4 см.

г) аускультация

Выслушиваются перистальтические шумы умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Мочевыделительная система

а) частный осмотр

Поясничная область не изменена. Кожа и мягкие ткани её обычные.

б) пальпация

Почки не пальпируются.

Синдром Пастернацкого не выявляется.

III. Диагноз

а) Основное заболевание – хронический гнойный бронхит, фаза обострения.

б) Осложнения основного заболевания – нет

в) Сопутствующие заболевания – нет.

Обоснование диагноза.

Основное заболевание распознано на основе следующих данных:

4) На основании жалоб на кашель с небольшим количеством мокроты слизисто-гнойного характера.

5) На данных анамнеза заболевания: длительного течение заболевания, с периодическими обострениями, связанными с простудными заболеваниями, сопровождающимися кашлем с выделением мокроты; улучшение состояния после санационной бронхоскопии.

6) На данных физического исследования: сухих дискантовых хрипов над поверхностью легких.