Почечная недостаточность

(шифр Ν 17)

Определение.Острая почечная недостаточность (ΟΠΗ) - потенциально обратимое, быстрое (часы, дни) нарушение гомео статической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза (В.М.Ермоленко, 1992).

Формы ΟΠΗ:

• Преренальная. Связана с уменьшением сер­
дечного выброса и вазодилатацией при кар-
диогенном, гиповолемическом, септическом,
анафилактическом шоке; уменьшением вне­
клеточного сектора жидкости при ожогах, кро-
вопотере, острых энтеритах, циррозах пече­
ни, нефротическом синдроме, перитоните.
Длительно существующая преренальная ΟΠΗ
может переходить в ренальную.

• Ренальная. Вызвана ишемическим шоком, де­
гидратацией, токсическим поражением почек
(аминогликозиды, хинин, каптоприл, ртуть,
сульфат меди, золото, этиленгликоль, внутри-
сосудистый гемолиз, травматический и не­
травматический рабдомиолиз), острым воспа­
лительным поражением почек (гломерулонеф-
рит, интерстициальный нефрит), острым со­
судистым поражением (тромбоз почечных ар­
терий, вен, расслаивающая аневризма аорты).

• Постренальная. Ее причины: механические
(камни мочеточников, окклюзия мочеточников
сгустками крови, стриктуры мочеточников,
аденома простаты, воспалительный отек шей­
ки мочевого пузыря) и функциональные (си-
рингомиелия, боковой амиотрофический скле­
роз, диабетическая нейропатия, спинальная
травма, опухоли спинного мозга).

Клиника.Начальная фаза: картина основного заболевания, умеренное снижение диуреза.

Олигоанурическая фаза: анорексия, тошнота, рвота, диарея. Развиваются стоматит, пневмония. В тяжелых случаях - желудочно-кишечные кровотече­ния, судорожный синдром, психозы, коматозное со­стояние. Уменьшение диуреза до 300-500 мл/сут и менее, низкая относительная плотность мочи, белок, эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, глыбки гемоглобина при внутрисосудистом гемоли­зе, кристаллы миоглобина при синдроме длительно­го раздавливания. В крови высокие цифры креати-нина, мочевины, калия, магния.

Фаза восстановления диуреза. В течение 5-10 дней диурез увеличивается до 300-500 мл/сут, уменьшается протеинурия. В последующем, до 2 мес, диурез увеличивается до 1,5-2 л/сут, постепен­но снижаются цифры креатинина, мочевины, насту­пает регресс клинической симптоматики. Полное ана­томическое и функциональное восстановление функ­ции почек наступает в течение 6-12 мес.

Диагностика (А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов, 1997):

• Первый этап - разграничить анурию и острую
задержку мочи. Перкуторно, с помощью уль­
тразвукового метода или катетеризации опре­
деляется наличие мочи в мочевом пузыре.
Срочно исследуется уровень мочевины, креа­
тинина и калия в сыворотке крови. При ану­
рии эти показатели значительно повышены.

• Второй этап - установление формы ΟΠΗ. Уль­
тразвуковые, радионуклидные, рентгенологи­
ческие, эндоскопические методы исключают
или подтверждают обструкцию мочевыводя-
щихпутей. При преренальной ΟΠΗ соотноше­
ние «креатинин мочи/креатинин плазмы» по­
вышено. Это признак относительной сохран-

Острая почечная недостаточность

ности концентрационной способности почек. При ренальной ΟΠΗ соотношение «креатинин мочи/креатинин плазмы» снижено! • Исключив преренальную ΟΠΗ, уточняется ге-нез ренальной ΟΠΗ. Наличие в осадке мочи эритроцитарных и белковых цилиндров гово­рит о поражении клубочков (острый гломеру-лонефрит); большого количества клеточного детрита и тубулярных цилиндров говорит в пользу острого каналъцевого некроза; боль­шое количество полиморфно-ядерных лейко­цитов и эозинофилов характерно для остро­го тубулоинтерстициалъного нефрита; на­ходка патологических цилиндров (миоглоби-новых, гемогл оби новых, миеломных), крис-таллурии типична для внутриканальцевой бло­кады.

Неотложная помощь

на догоспитальном этапе

При синдроме ΟΠΗ необходимо вызвать брига­ду интенсивной терапии и реанимации Скорой по­мощи. Для купирования шока капельно внутривен­но вводятся полиглюкин, реополиглюкин, плазма, белковые гидролизаты. При массивной кровопотере переливаются плазмозамещающие жидкости. При де­гидратации необходимо капельное внутривенное вливание электролитов и жидкости (ацесоль, дисоль, трисоль). При пероральных отравлениях удаляется яд: невсосавшийся (промывание желудка) и всосав­шийся (антидоты, форсированный диурез).

Организация лечения

При постренальной ΟΠΗ - госпитализация в уро­логическое отделение, где устраняется обструкция мочевыводящих путей, восстанавливается нормаль­ный пассаж мочи. После этого, как правило, ΟΠΗ разрешается. В редких случаях, если анурия сохра­няется (уросепсис, апостематозный нефрит), исполь­зуются методы гемодиализа.

При преренальной ΟΠΗ- госпитализация в от­деление интенсивной терапии, где проводится тера­пия основного заболевания, осложненного шоком, кровопотерей, дегидратацией и др. После нормали­зации АД, устранения гиповолемии пациентов ведут на длительных внутривенных капельных инфузиях лазикса в сочетании с допамином (А.Ю. Николаев).

Олиго- и анурия у пациентов с миеломной бо­лезнью, при подагре (уратный криз), синдроме дли­тельного раздавливания, гемолизе требует многоча­совой ощелачивающей терапии (маннитол + изото­нический раствор хлорида натрия, 2% раствор би­карбоната натрия, 5-10% раствор глюкозы). Щелоч­ная рН мочи способствует экскреции мочевой кис­лоты, миоглобина, гемоглобина, парапротеина. При отравлениях проводится гемосорбция. Плазмаферез эффективен при миеломной болезни.

Ренальная ΟΠΗ- показание к госпитализации в нефрологический центр, располагающий современ­ными диализными методами (ремиттирующий и по­стоянный гемодиализ, гемофильтрация и др.).

Прогноз.При использовании современных ме­тодов лечения выздоравливают 35-40%, клиническая ремиссия наступает у 10-15% больных.

Амбулаторная нефрология

Хроническая почечная

Недостаточ ность

(шифры N18, N18.9)

Определение. Хроническая почечная недоста- ное»). Перикардит с шумом трения перикарда («по­
точность (ХПН) - клинический симптомокомплекс хоронный звон брайтиков»).
нарушений гомеостатической функции почек, выз­
ванный их постепенным необратимым изменением Дополнительные методы исследования

(прогредиентной гибелью нефронов) в исходе хро­
нических заболеваний (гломерул о нефрит, амилоидоз, Анализ мочи. Полиурия, никтурия, в терминаль-

пиелонефрит и др.)· ном периоде олигурия. Гипоизостенурия в пробе

Статистика.,Частота ХПН в разных регионах Зимницкого.

СНГ колеблется в широких пределах, составляя 8- Анализ крови. Нормохромная анемия.

95 на 100000 населения. У детей ее причиной явля- Ультразвуковое исследование почек. Уменьше-

ются наследственные нефропатии, почечный дисэм- ние размеров, истончение коркового слоя. Исключе-

бриогенез, у лиц среднего возраста - хронический ние составляет поликистоз почек, при котором раз-

гломерулонефрит и, реже, пиелонефрит. У лиц по- мер почек превышает норму даже в случаях тяже-

жилого и старческого возраста преобладающие при- лой ХПН.

чины ХПН - сахарный диабет, обструктивные забо- Клубочковая фильтрация в пробе Реберга

левания, гипертоническая болезнь, подагра и лекар- уменьшена (<60 мл/мин). Мочевина сыворотки кро-

ственные нефропатии. ви повышена (норма - 3,0-8,2 мМ/л), креатинин сы-

Клиника, диагностика.Начальные проявления воротки крови повышен (норма - 60-110 мкмоль/л).

- плохой аппетит, поташнивание, умеренные эпигас- Могут регистрироваться электролитные нарушения

тральные боли, дурной вкус во рту, иногда запах изо (нормальные показатели натрия сыворотки крови

рта (foetor ex ore). Большинство пациентов жалуют- 122-140 мМ/л, калия - 3,6-5,0 мМ/л).
ся на слабость, повышенную утомляемость, зябкость, Классификация.В школе Е.М. Тареева ХПН

кожный зуд, плохой сон. При артериальной гипер- подразделили на две стадии: «консервативную» с

тензии - головные боли, нарушения зрения («зату- падением клубочковой фильтрации до 35-15 мл/мин,

манивание», «мушки перед глазами», снижение зри- когда имеются перспективы стабилизации состояния

тельных функций, не корригируемое очками). больного без гемодиализа и трансплантации почки,

Больные медлительны, вялы. Кожа бледно-жел- и «терминальную» с фильтрацией 15 мл/мин и ме­
тая, сухая («брайтики не потеют» - Е.М. Тареев), иног- нее, когда консервативная терапия заведомо безус-
да с геморрагиями по ходу расчесов. Лицо одутло- пешна. В амбулаторной практике, для обеспечения
ватое. Мышечная масса, как правило, снижена. Язык преемственности ведения больного нефрологами,
суховат, изо рта характерный запах. Артериальное приемлема классификация ХПН Н.А. Лопаткина и
давление повышенное (систоло-диастолическая или И.Н. Кучинского (1994).
«обезглавленная» артериальная гипертензия). Первая стадия - латентная. Диурез 1,5-1,8 л/сут

В терминальной стадии: сопор, кома. Анасарка. при относительной плотности мочи до 1,024. Моче-

Отек легких. Дыхание Куссмауля («большое шум- вина - 8,9 мМ/л, креатинин плазмы 100-150 мкмоль/л.

Хроническая почечная недостаточность

Вторая стадия - компенсированная. Диурез 1,8-2,5 л/сут при относительной плотности мочи до 1,018. Клубочковая фильтрация более 15 мл/мин. Мочевина до 12 мМ/л, креатинин плазмы - 150-250 мкмоль/л. Клинически у многих пациентов оп­ределяется стойкая диастолическая артериальная гипертензия, нефрогенная анемия со снижением гемоглобина до 80-100 г/л.

Третья стадия - интермиттирующая. Диурез 1,0-1,5 л/сут при относительной плотности мочи ниже 1,012. Клубочковая фильтрация менее 15 мл/мин. Креатинин сыворотки крови - 250-500 мкмоль/л, мочевина до 15 мМ/л. Пациент приобретает харак­терный «уремический» вид: кожа бледно-же лтушно-серая, сниженная масса тела, стабильная диастоли­ческая гипертензия, анемия. Тошнота, рвота по ут­рам и натощак.

Четвертая стадия - терминальная. Фаза А: ди­урез - 0,7-1,0 л/сут при относительной плотности мо­чи не более 1,007. Клубочковая фильтрация - 7-10 мл/мин, мочевина - 15-20 мМ/л, креатинин сыво­ротки крови 500-700 мкмоль/л. Фаза Б: диурез - до 0,5 л/сут при относительной плотности мочи 1,002-1,005. Клубочковая фильтрация менее 7 мл/мин. Мочевина - более 25 мМ/л, креатинин сыворотки крови - более 700 мкмоль/л. Фаза В: лабораторные показатели те же. Признаки полиневрита, перитони­та, перикардита.