Примерная формулировка диагноза. Формулировка диагноза рекомендуется в следу­ющей последовательности:

Формулировка диагноза рекомендуется в следу­ющей последовательности: характеристика клини­ческой формы, локализация, фаза процесса, бакте-риовыделение (БК +, БК-), осложнения, сопутству­ющие заболевания.

• Инфильтративный туберкулез легких с лока­
лизацией в верхней доле справа (S_]2) в фазе
распада, с обсеменением верхней доли слева
(S,), БК+.

• Диссеминированный туберкулез верхних до­
лей легких в фазе инфильтрации; БК-. Легоч­
но-сердечная недостаточность I ст. Сахарный
диабет, инсулиннезависимый, легкий, компен­
сированный.

• Фиброзно-кавернозный туберкулез с локали­
зацией каверны в верхней доле правого лег­
кого; в фазе инфильтрации и обсеменения в
верхнюю долю левого легкого. БК+. Крово­
харканье (дата).

• Посттуберкулезный пневмосклероз левого
легкого. Дыхательная недостаточность 2-й ст.,
рестриктивный тип.

В отношении больных, которым были произ­ведены резекционные, коллапсохирургичес-кие или другие вмешательства по поводу ту­беркулеза, рекомендуется:

• лицам, у которых после операции в легких не
осталось никаких изменений туберкулезного
характера, следует ставить диагноз «Состоя-

ние после оперативного вмешательства (ука­зать характер и дату вмешательства) по пово­ду той или иной формы туберкулеза»;

• если в оставшейся или коллабированной ле­
гочной ткани или в другом органе сохранились
те или иные туберкулезные изменения, учиты­
вается данная форма туберкулеза. В диагнозе,
кроме того, отражается характер оперативно­
го вмешательства по поводу туберкулеза.

Дифференциальная диагностика

• Саркоидоз - мультисистемное гранулематоз-
ное заболевание неизвестной этиологии, ха­
рактеризующееся усилением клеточных им­
мунных процессов в пораженных органах. За­
болеваемость - 3-5 случаев на 100000 насе­
ления. Легкие, внутригрудные лимфатичес­
кие узлы поражаются в 80-90% случаев.
Диагностические критерии:клинико-рентге-
нологическая симптоматика: двухстороннее
увеличение внутригрудных лимфатических уз­
лов (могут быть очаги в средних и нижних от­
делах легких с двух сторон); узловатая эрите­
ма; артралгии при общем удовлетворительном
состоянии; системность поражения; доброка­
чественность течения; начало бессимптомное,
подострое, острое (синдром Лефгрена - темпе­
ратура 38-39 °С, узловатая эритема в области
голеней, боли в суставах, увеличенные внут­
ригрудные лимфатические узлы с двух сторон);
рентгенограмма: аденопатия двусторонняя;
аденопатия + очаги с двух сторон в средних
отделах, развитие фиброза; проба Манту сла­
боположительная или отрицательная; биопсия
- саркоидная гранулема без экссудативного вос­
паления и казеоза; поражение глаз у 40% боль­
ных; увеличение концентрации циркулирую­
щих иммунных комплексов, соотношения Т-
хелперов к Т-супрессорам.

• Микобактериозы легких - заболевания, вызы­
ваемые атипичными микобактериями (т. Кап-
sasii, m. Gorclonae, m. avium-intracellulare и
др.). Атипичные микобактерий широко рас­
пространены в природе: воде, почве, торфе,
листьях деревьев, соломе, переносятся клеща­
ми, дикими птицами. Болеют люди, домашний
скот, домашняя птица. Пути заражения - аэро­
генный, контактный - через почву, воду, жи­
вотных, рыб.

Диагностические критерии:начало острое с лихорадки, болей в груди, кровохарканья, или атипичное (хронический бронхит? бронхиаль­ная астма?); рентгенограмма (инфильтраты с распадом в легких, фиброзно-кавернозное по­ражение с отсевами); идентификация атипич­ных микобактерий; лечебный эффект от при­менения рифадина, этамбутола, циклосерина, канамицина в высоких терапевтических дозах.

Пограничные разделы

• Туберкулезную интоксикацию у детей и под­
ростков с учетом клинической картины в
целом следует отличать от хронического тон­
зиллита, хронического холецистита, тиреоток­
сикоза, аутоиммунного тиреоидита, нейроцир-
куляторной дистонии, глистных инвазий.

• Первичный туберкулезный комплекс отлича­
ется от пневмоний по клинико-рентгенологи-
ческим показателям с учетом результатов те­
рапии антибиотиками широкого спектра.

• Туберкулез внутригрудных лимфатических
узлов диагностируется после тщательного ана­
лиза клинико-рентгенологических данных,
исключив тимому, дермоидные кисты и тера­
томы средостения, невриномы, лимфограну­
лематоз, лимфолейкоз и лимфосаркому, сар-
коидоз, реактивные лимфадениты.

• Милиарный и диссеминированный туберку­
лез с учетом комплекса данных клиники и
рентгенологической картины диагностируют
после исключения карциноматоза легких, пы­
левых профессиональных болезней, диффуз­
ных болезней соединительной ткани, экзоген­
ных альвеолитов, гистиоцитоза X, гемосиде-
роза легких.

• Заподозрив инфильтративный туберкулез
легких, всеми доступными методами исклю­
чается рак легкого! Меньшие трудности воз­
никают при исключении пневмонии, тромбо­
эмболии мелких ветвей легочной артерии с
пневмонитом.

• Казеозная пневмония по клинике может на­
поминать лобарную пневмококковую пневмо­
нию, стафилококковую, стрептококковую,
фридлендеровскую, легионеллез. В ходе диф­
ференциальной диагностики учитывается
комплекс данных: клиника и динамика рент­
генологической картины, эффект от проводи­
мой терапии, результаты микробиологическо­
го исследования мокроты.

• При подозрении на туберкулему последова­
тельно исключаются периферический рак лег­
кого, метастазы рака в легкие, доброкачествен­
ные опухоли, эхинококкоз, артериовенозная
аневризма.

• Туберкулезная каверна. В атипичных случа­
ях проводится дифференциальная диагности­
ка с абсцессом легкого, раком легкого с поло­
стным синдромом, солитарной кистой.

• Дифференциация туберкулезных менинги­
тов с серозными, гнойными проводится в спе­
циализированных отделениях (обязательна
спинномозговая пункция!).

• Туберкулез костей и суставов, как правило,
имеет типичную клинико-рентгенологичес-
кую картину. Круг болезней, от которых его
надо отличать, достаточно обширен. Это арт­
риты, остеомиелит, опухоли, остеодистрофии.

• Туберкулез кишечника, брюшины, абдоми-

нальных лимфатических узлов. Последова­тельно исключаются острые болезни: аппен­дицит, холецистит, панкреатит (не пропустить сроки оптимального хирургического вмеша­тельства!). В плановой клинической ситуации надо помнить о болезни Крона, неспецифи­ческом язвенном колите, гастродуоденальных язвах, остром неспецифическом мезадените.

• Туберкулез почек. Его следует исключать у па­
циентов с «атипичными пиелонефритами», с
кислой безмикробной мочой, даже при нали­
чии изменений «пиелонефритического типа»
в виде «деформации чашечно-лоханочной си­
стемы» при ультразвуковом исследовании по­
чек. Обязательны повторные посевы мочи на
микобактерии туберкулеза!

• Туберкулез мужских половых органов. Обя­
зателен консилиум с приглашением уролога,
а в некоторых случаях и венеролога (исклю­
чаются гонорея, сифилис, опухоли, бруцеллез,
неспецифический эпидидимит).

• Туберкулез женских половых органов. Диф­
ференциацию с неспецифическими сальпин-
гоофоритами, гонорейными и хламидиозньь
ми поражениями проводит гинеколог.

• Туберкулез колеи диагностируется дерматове­
нерологом. Иногда требуется биопсия, уточ­
няющая этиологию процесса.

• Туберкулез лимфатических узлов. Острый
неспецифический лимфаденит характеризу­
ется острым началом, быстрым увеличением
лимфоузлов, лейкоцитозом и нейтрофилезом
в анализе крови, наклонностью к нагноению
с последующим вскрытием и быстрым рубце­
ванием.

• Инфекционный мононуклеоз начинается ос­
тро, протекает с лихорадкой, ангиной, уве­
личением заднешейных лимфоузлов без пе­
риаденита, увеличением печени и селезенки,
лейкоцитозом, моноцитозом (атипичные мо-
нонуклеары!), гранулоцитопенией, положи­
тельной серологической пробой Пауля-Бун-
неля.

• Фелиноз (болезнь кошачьих царапин) возни­
кает после травм кожи, вызванных кошкой; ту­
беркулеза легких у пациента нет; туберкули­
новые пробы отрицательные; микобактерии из
пунктатов не выделяются.

Туберкулез и СПИД. Клинические проявления. СПИД - инфекционные заболевания, вызванные «оп-портунической» микробной и грибной флорой. Сре­ди них туберкулез и микобактериозы, вызванные m.tuberculosis и др., составляют 55-60%. Характер­но поражение внутригрудных лимфоузлов (двухсто­ронняя лимфаденопатия). При казеозном некрозе -медиастинит, перикардит. Встречается генерализован­ный туберкулез. В легких инфильтраты значительной протяженности с кавернами. Проба Манту может быть

Туберкулез

отрицательной вследствие иммунодепрессии. В ана­лизах мокроты - микобактерии туберкулеза.

Методы раннего активного выявления

Работа по выявлению туберкулеза у подростков проводится по направлениям:

1) массовая ежегодная туберкулинодиагностика;

2) массовая флюорография;

3) обследование при обращении за медицинской
помощью.

Туберкулиноди агностикапроводится путем применения пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л ежегодно независимо от результатов предыдущих проб. По ре­зультатам пробы выделяют следующие группы для направления к фтизиатру:

1) впервые положительная проба (инфильтрат 5 мм
и более) через 2-3 года после ревакцинации БЦЖ;

2) гиперергические пробы (инфильтрат 17 мм и
более или меньше, но с везикуло-некротической
реакцией);

3) нарастание пробы в динамике на 6 мм и более.

Кроме того, обследованию у фтизиатра подле­жат: туберкулиноположительные подростки, состо­ящие на диспансерном учете по поводу хроничес­кой патологии независимо от характера пробы (если они не вошли в группы 1-3) 1 раз в 3 года; лица с длительными отводами от прививок в целях диффе­ренцированного подхода к обследованию на тубер­кулез (ежегодно); туберкул ино положительные уча­щиеся, прибывшие из других регионов (при оформ­лении прописки); туберкулиноположительные под­ростки при поступлении в учебные заведения по дек­ретированным профессиям (кулинарные, педагоги­ческие, медицинские).

Массовая флюорографияорганизуется по ме­сту учебы или работы подростков, а для работаю­щих на мелких предприятиях и неорганизованных -в поликлиниках.

Контроль за полнотой охвата флюорографичес­кими обследованиями осуществляется средним ме­дицинским персоналом учебных заведений (школ, ПТУ, техникумов), который готовит списки подле­жащих обследованию в трех экземплярах (один ос­тается в учебном заведении, два передаются во флюо-рокабинет, один из которых возвращается в учебное заведение с результатами обследования). Все подро­стки, не прошедшие флюорографию в период мас­совых осмотров, должны быть обследованы в инди­видуальном порядке по направлению учебного заве­дения по месту жительства или учебы. Во флюоро-кабинетах должна быть сформирована отдельная кар­тотека на подростков.

Флюорографическим обследованиям подле­жат:

1) подростки-учащиеся школ в 15 лет (9 класс) и
17-18 лет (10 класс);

2) подростки-учащиеся средних специальных
учебных заведений (ПТУ, техникумов) и работающие

подростки с 35 до 18 лет ежегодно, далее по схеме обследования взрослого населения (1 раз в 2 года);

3) подростки, прибывшие на учебу в средние специальные заведения из других регионов России и стран СНГ, при поступлении, если не представле­на флюорограмма или прошло более 6 мес. после предшествующего обследования.

Дообследование подростков, отобранных по ре­зультатам туберкулинодиагностики и флюорографии, у фтизиатра должно проходить в течение 10 дней со дня направления в противотуберкулезный диспансер. Если в течение этого времени подросток не явился на обследование, необходимо активное его привлечение вплоть до отстранения от занятий. Об­следование считается законченным после пред­ставления заключения от фтизиатра.

Контроль за полнотой дообследования осуществ­ляется совместно медицинским персоналом учебных заведений и фтизиопеднатром данного района обслу­живания (или подростковым фтизиопедиатром).