Медицинского университета

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. ДИАГНОСТИКА, КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Саратов 2007 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

Лечебного факультета

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. ДИАГНОСТИКА, КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Учебно – методическая разработка

Для самостоятельной работы

Студентов 5-6 курсов

Медицинского университета

Издательство Саратовского государственного

медицинского университета

УДК: 616.132+616.13-031.38]-

-004.6-007.271-07-089(075.8)

Методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 5-6 курсов лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического, фармацевтического факультетов медицинских вузов, а так же отделения «Сестринское дело» при изучении программы «Госпитальная хирургия».

Составители: Р.З. Лосев, А. Н. Куликова А.А. Елисеев.

Рецензенты: профессор Слесаренко А.С.,

профессор Темников А.И.

Одобрено и рекомендовано к печати ЦКМС СГМУ.

Саратовский государственный

медицинский университет,

I. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Разобрать этиологию, патогенез, современную классификацию облитерирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей. Научить студентов диагностике и лечению облитерирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей, в том числе осложненных форм, оценке тяжести состояния больных с данной патологией. Изучить алгоритмы консервативной терапии. Определить показания, сроки объемы и тактику оперативных вмешательств при данной патологии.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ИЗУЧИТЬ:

Этиологию и патогенез облитерирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей, их классификацию, клиническую картину заболевания, методы лабораторного и инструметального обследования и проведения дифференциальной диагностики. Этиологию и патогенез облитерирующего атеросклероза, облитерирующего эндартериита, облитерирующего тромбангиита (болезнь Бюргера), его классификацию. Современные методы хирургического лечения. Показания, сроки операций при данной патологии.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Различные методы лечения облитерирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей консервативными и оперативными методами, знать основополагающие оперативные вмешательства на аорте и магистральных артериях нижних конечностей, показания к различным видам лечения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Правильно собрать анамнез, оперативно и полно обследовать больного, самостоятельно установить осложнения, выявляемые у пациента определять тактику лечения, составить необходимый объем медикаментозной терапии.

II. НЕОБХОДИМЫЙ ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ:

Базой для практического занятия являются знания, полученные на 3-4 курсе при изучении темы аналогичного характера в курсе факультетской хирургии, а так же темы изученные в курсе топографической анатомии, физиологии и патофизиологии, патологической анатомии, пропедевтики внутренних болезней.

III.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

В настоящее время нарушения регионарного кровообращения является важнейшим следствием атеросклероза, обусловливающего самую высокую летальность по сравнению с другими причинами. Хирургические аспекты облитерирующих заболеваний артерий различной локализации основываются на двух обстоятельствах, сделавших эту область медицины весьма эффективной в борьбе с осложнениями этого заболевания: особенностях поражения аорты и артерий и на освоении различных методов пластической хирургии сосудов. Многочисленные статистические исследования свидетельствуют о значительном распространении атеросклероза и эндартериита среди населения промышленно развитых стран и росте летальности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ:

Патогенез атеросклероза изучен еще недостаточно. Установлено, что в основе этого патологического процесса лежит физическое или химическое повреждение интимы с усилением проницаемости эндотелия для носителей большей части - холестерина - b-липопротеинов. Последние секвестрируются на гладких мышцах медии и стимулируют повышение их активности. Это обусловливает ускорение митоза, пролиферацию и субинтимальную миграцию клеток медии. Такой процесс приводит к гипоксическому повреждению клеток, очаговому некрозу. Возникающая атеросклеротическая бляшка посте­пенно меняет свою структуру, включая липидо-протеиновые комплексы, фибрин, мукополисахариды, пролиферировавшие гладкомышечные элементы. Разрыв атеросклеротической бляшки, отличающейся у человека хрупкостью, сопровождается обнажением коллагена, который адсорбирует тромбоциты с последующим освобождением вазоактивных веществ и формированием тромбоцитарных агрегатов, а в последующем тромба.

В механизмах нарушения регионарного кровообращения различных локализаций при атеросклерозе много общего. Постепенное стенозирование артерий приводит к нарушению магистрального кровотока, падению градиента давления крови дистальнее места закупорки. Доказано, что существенные изменения тока крови начинают проявляться при стенозировании более 50% диаметра сосуда. Основной особенностью облитерирующего атеросклероза в отличие от облитерирующего эндартериита является преимущественное поражение магистральных кровеносных сосудов, в основном крупного и среднего диаметра. Микроциркуляторное русло здесь вовлекается в процесс вторично. На градиент кровотока существенно влияет не только степень стенозирования, но и протяженность окклюзии, множественность, «этажность» поражения артерий - также характерная особенность атеросклероза. В ответ на снижение объемного кровотока в органах, например в конечностях, срабатывает «аварийный» механизм коллатерального кровообращения, необходимый для поддержания перфузии органов и тканей. В силу тех или иных причин окольное кровообращение на определенном этапе процесса становится недостаточным, и развивается регионарная гипоксия, которая приводит к цепи патологических реакций, перестройке метаболических процессов, в частности связанных с расстройством генерации энергии. Если в условиях нормального кровоснабжения, при отсутствии дефицита кислорода основным источником генерации энергии, необходимой для жизнедеятельности тканей, является окислительное фосфорелирование, то при гипоксии начинают превалировать анаэробные механизмы синтеза АТФ, которые в 19 раз менее эффективны, чем окислительное фосфорелирование. В силу гликолиза накапливается молочная кислота и другие метаболиты, приводящие к изменению рН внеклеточного пространства, снижается уровень ферментативных процессов, нарушается энергетический потенциал клетки. В развитии патологических процессов в самой сосудистой стенке и тканях немалую роль в последующем играют аутоиммунные процессы, нарушение метаболизма стенки артерий приводит к изменениям в каликреинкининовой системе и в гемокоагуляции. В конечном итоге наступает гибель клетки, что проявляется не­кротическими изменениями в отдельных органах, например гангреной конечности. Таковы самые общие черты патогенеза атеросклероза и последствий, вызываемых постепенным стенозированием магистральных артерий.

Возможности хирургии сосудов, пораженных атеросклерозом, обеспечивают более благоприятные отдаленные исходы по сравнению с таковыми при спонтанном течении процесса. Это свидетельствует о необходимости более широкого применения оперативных вмешательств при поражениях, вызванных атеросклерозом экстракранеальных, коронарных, почечных, мезентериальных, периферических артерий и самой аорты.

. В предыдущих главах была подчеркнута первоочередная роль оценки степени расстройств кровообращения в тканях для решения важнейших тактических вопросов. С этой точки зрения преимущество имеет классификация, предложенная А.В. Покровским (1977), в которой нарушения регионарного кровообращения делят на 4 степени:

I - начальные проявления,

II - преходящие нарушения,

III - стойкая сосудистая недостаточность,

IV - нарушения, сопровождающиеся осложнениями (некроз, инсульт и т. д.).

Эта классификация весьма универсальна и может быть применена для характеристики атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов (коронарных, брахиоцефальных, мезентериальных, периферических и др.).

Морфологически выделяют три формы поражения атеросклерозом:

1) стенозирующую, окклюзирующую;

2) аневризматическую и

3) смешанную.

Основной причиной облитерирующих поражений брюшной аорты является атеросклероз, значительно реже (около 5% случаев) этот отдел аорты поражается неспецифическим аортоартериитом, еще реже встречаются постэмболические окклюзии, а также ряд врожденных заболеваний (гипоплазия, фиброзо-мышечная дисплазия и др.). В связи с особенностями клиники заболевания различают три локализации окклюзионных поражений брюшной аорты:

1. Низкая окклюзия (бифуркация аорты до устья нижней брыжеечной артерии).

2. Средняя окклюзия (поражение сосуда, включая и устье нижней брыжеечной артерии).

3. Высокая окклюзия аорты (достигает места отхождения почечных артерий).

При всем разнообразии окклюзионных поражений аорты и артерий атеросклеротическим процессом можно все же выделить ряд наиболее типичных его локализаций. Как правило, поражаются крупные сосуды в зоне их бифуркации (у места отхождения общей подвздошной, наружной подвздошной, поверхностной бедренной артерий, зона бифуркации подколенной артерии). Атеросклеротический субстрат чаще всего располагается по задней полуокружности аорты или артерий, прилежащих к кости. Эту особенность необходимо учитывать при интерпретации данных аорто-артериографии, которая обычно выполняется только в передне-задней проекции. Почти в 90% случаев на бедре атеросклероз приводит к полной окклюзии «поверхностной» бедренной артерии (т. е участка сосуда дистальнее места отхождения глубокой артерии бедра). Последняя, как правило, поражается только у устья, сохраняя достаточную эластичность и просвет. Общая бедренная артерия в таких случаях оказывается пораженной по задней стенке, сужение достигает 50% и более. Это наиболее, как указывалось, типичный вариант патологии на бедренно-подколенном сегменте. Подколенная артерия у таких больных, как правило, сохраняет проходимость, что создает хоро­шие возможности реваскуляризации конечности.

Понимание различной степени компенсации нарушенного кровообращения при окклюзиях аорты и подвздошных артерий невозможно без оценки путей окольного кровообращения. При закупорке аорты важнейшими коллатеральными путями являются четыре:

1. Анастомозы между ветвями подключичной и бедренной артерий (через верхние и нижние надчревные, боковые грудные артерии).

2. Система поясничных артерий, связанная с надчревной артерией, огибающей подвздошную ость артерией и другими ветвями подвздошной и бедренной артерий.

3. Анастомозы между подвздошной и бедренной артериями через ягодичные, запирательные и ветви глубокой артерии бедра.

4. Система брыжеечных артерий - верхняя брыжеечная артерия - дуга Риолана - нижняя брыжеечная артерия, из нее в верхнепрямокишечную и далее во внутреннюю подвздошную артерию и через ее анастомозы в глубокую артерию бедра.

Можно назвать несколько ведущих факторов, от которых зависит тяжесть ишемии конечности при атеросклеротических окклюзиях аорты и артерий конечностей: локализацию, степень и протяженность стеноза или окклюзии; состояние центральной гемодинамики, обеспечивающей перфузионное давление в коллатералях; темп формирования окклюзии или сте­ноза; состояние путей окольного кровообращения при данном варианте поражения; состояние энергетического режима тканей, толерантность их к ишемии.

Хроническая обтурация просвета бифуркации аорты обычно сочетается с окклюзией или стенозами подвздошных артерий и известна как «синдром Лериша». Характерна триада признаков при такой локализации процесса: отсутствие пульса на бедренных артериях под паховой связкой, перемежающаяся хромота и импотенция. Все эти симптомы вызваны недостаточностью регионарного кровообращения таза и нижних конечностей. Темп нарастания хронической ишемии неодинаков. Степень нарушения кровообращения может быть различной: от признаков, выявляемых лишь при усиленной физической нагрузке, до явных дистрофических, гангренозных. Следовательно, угроза ампутации у каждого больного неодинакова, а значит, и риск реконструктивной операции на сосудах различен. По степени этих нарушений следует выделить три группы боль­ных:

У больных с компенсацией кровообращения в конечности (первая группа) «перемежающаяся хромота» возника­ет лишь через 500—800 и более метров быстрой ходьбы.

Вторую группу составляют пациенты, у которых болей в по­кое нет, но они возникают сразу при небольшой физической нагрузке (субкомпенсация кровоснабжения).

Третью - больные с декомпенсацией кровообращения в конечности, у которых дефицит кровотока очень велик. У таких пациентов отмечаются боли в покое, они вынуждены опускать ногу с кровати, что приводит к некоторому облегчению болевого синдрома. Такое деление пациентов на три группы имеет важное практическое значение, не требует использования специальных методов исследования и ориентирует врача на правильное решение тактических вопросов в лечении и прогнозе заболевания. Дифференцированный подход к категории больных необходим и при оценке эффективности тех или иных методов терапии. Таким образом, анамнез и несложные физнкальные методы исследования уже при первом осмотре больного позволяют в большинстве случаев правильно поставить диагноз, верно определить локализацию окклюзии или стеноза артерии и, что особенно важно, выявить резервные возможности окольного кровообращения. Сказанное не должно умалять роль специальных методов диагностики как неинвазивных (капилляроскопия, капиллярография, термометрия, полярография, реография, ультразвуковая флоуметрия и др.), так и различных видов ангиографии, роль которых велика в решении конкретных вопросов диагноза, выбора объема и метода хирургического лечения. Важно, чтобы эти методы позволяли иметь точную информацию о состоянии магистрального, кол­латерального и микроциркуляторного русла.

Методы исследования:

1.Капилляроскопия. Данный вид исследования позволяет исследовать состояние капилляров кожи под микроскопом. Капилляроскопическаякартина сильно отличается в зависимости от характера основного процесса (артериит, тромбангиит Бюргера, атеросклероз и др.). Уже в ранних стадиях облитерирующих заболеваний отмечается сужение капилляров кожи, увеличивается их извитость, петлистость. В более позднем периоде можно видеть их дилатацию, нарушение кровотока и проницаемости. А.А. Вишневский и соавт.(1972) в завнсимости от особенностей капиллярного звена выделили три формы нарушений тонуса сосудов: спастическую, атоническую и спастико-атоническую (смешанную). Этот вид исследования позволяет объективно судить об эффективности восстановле­ния магистрального кровотока, симпатэктомии у больных с различной стадией облитерирующего поражения артерий.

2.Исследование напряжения кислорода в тканях при выполнении лазерной доплеровской флоуметрии. Данный вид исследования позволяет оценить скорость диффузии кислорода в тканях, его утилизацию и позволяет косвенно судить об уровне окислительно-восстановительных процессов в тканях конечности. Имеется четкая зависимость между показателями напряжения кислорода в тканях и степенью нарушения кровообращения при хронической ишемии конечностей.

3.Ультразвуковые методы диагностики. Особую роль приобретают ультразвуковые исследования. Этот вид исследований сосудов позволяет достаточно точно распознать стенозирование или окклюзию артерий различной локализации, определить направление кровотока, его линейную скорость в см/с. Неинвазивность метода позволяет широко его применять и с целью профилактических осмотров на предмет выявления доклинической стадии атеросклероза, например при поражении брахиоцефальных сосудов. Допплерография позволяет исследовать характеристики кровотока, тогда как дуплексное исследование помимо характеристик потока крови позволяет уточнить характер поражения сосудистой стенки.

4. Томография. Одним из наиболее информативных методов в последние годы стала магнитно-резонансная и ядерно-магнитно-резонансная томография. Данное исследование позволяет получить трехмерную картину поражения сосудов, ограничением к данной процедуре является высокая стоимость исследования.

5. Ангиография. По-прежнему «золотым стандартом» в исследовании магистальных сосудов является аорто-артериография. Данное исследование зависит от характера поражения сосудов. Если сохранена пульсация на бедренной артерии у больного с признаками окклюзии аорты и подвздошных сосудов, можно прибегнуть к катетеризационной ангиографии по Сельдингеру. Риск такого исследования, несмотря на стенозирование артерии, по которой вводится катетер, невелик. Между тем исследование с помощью катетера менее травматично, чем транслюмбальная пункция аорты, всегда сопровождающаяся образованием парааортальной гематомы с последующим развитием соединительной ткани вокруг аорты. Ангио­графия конечностей обычно выполняется чрескожной пункцией сосуда или последующей катетеризацией. Контрастное вещество может быть введено как в направлении кровотока, так и ретроградно.

При аорто-артериографии выявляются характерные признаки атеросклеротического поражения сосудов: неровность контуров просвета с множеством участков стенозирования различной степени и протяженности, вплоть до полной окклюзии. Изменения концентрируются в проксимальных отделах сосудов, в основном в зонах их бифуркаций. Обращает на себя внимание выраженная сеть коллатералей, через которые контрастное вещество нередко заполняет просвет артерии дистальнее места непроходимого ее участка. Следует подчеркнуть, что даже серийная ангиография не всегда может ответить на вопрос, проходимы ли артерии дистальнее зоны закупорки. Тогда во время операции нередко прибегают к открытой пункции этого участка артерии и артериографии на операции.

Различают три основных типа реконструктивных вмешательств на аорте и артериях: эндартерэктомию, резекцию сосуда с замещением его дефекта и обходное шунтирование трансплантатом.

Эндартерэктомия

Эндартерэктомия, т.е. иссечение пораженной атеросклерозом интимы, может быть выполнена в различных вариантах: полузакрытым, открытым способом, эверсией участка окклюзированной аорты и артерий и др. Полузакрытый способ операции предусматривает отделение пораженной интимы механическим путем или с помощью газа (так называемая газовая эндартерактомия), ультразвука. При открытом способе операции артерию рассекают продольно и под контролем зрения удаляют пораженную интиму и часть медии, в дефект сосуда может быть вшита заплата из аутовены или синтетического протеза. При эверсионном варианте операции, например при синдроме Лериша, иссекают зону бифуркации аорты и подвздошные артерии, единым блоком выворачива­ют сосуды «наизнанку» и после удаления атеросклеротического субстрата вновь вшивают их в исходную позицию. Последний вариант операции применяется все реже, так как здесь теряется важное достоинство эндартерэктомии - сохранение коллатеральных артерий. Основным показанием к эндартерэктомии является небольшая по протяженности окклюзия. Эта операция наиболее физиологична, так как после дезоблитерации восстанавливается функция и коллатералей, не требуется применения аллопластики.