Кишечная непроходимость. Классификация

Классификация

В классификации кишечной непроходимости следует обратить внимание на то, что существуют деления на 3 вида:

1) динамическая,

2) механическая,

3) сосудистая (инфаркт кишечника).

Острая кишечная непроходимость динамического типа встре­чается в 2-х вариантах: спастическая и наиболее часто встречаю­щаяся — динамическая. Последняя часто в виде синдрома сопут­ствует послеоперационным состояниям, перитониту, сепсису и пр. заболеваниям.

Механическая непроходимость имеет место у 88% больных ОКН и встречается в 3-х вариантах:

1. Странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление).

2. Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид и т.п.).

3. Смешанная - куда относятся варианты непроходимости, где сочетаются обтурация и странгуляция (инвагинация, спаечная непроходимость).

Сосудистая непроходимость может быть обусловлена тромбо­зом брыжеечных вен, эмболией или тромбозом брыжеечных арте­рий.

Клиника

При разборе этиологических механизмов следует обратить внимание на то, что в возникновении острой кишечной непроходи­мости играют роль факторы предрасполагающие и факторы про­изводящие.

К предрасполагающим относят анатомо-физиологические изме­нения желудочно-кишечного тракта, как врожденные (аномалии развития, чрезмерная подвешенность, наличие опухолей в прос­вете кишечной трубки, так и в соседних органах), так и приобре­тенные (в результате перенесенных воспалительных заболеваний, операций и травм, спайки, сращения).

К производящим причинам относят изменение моторной функ­ции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускула­туры. В заключение разбора причин необходимо отметить, что основным механизмом нарушений следует считать нервно-рефлек­торные, возникающие в ответ на раздражение интерорецепторов органов пищеварения.

Следует обратить внимание на особенности механизмов кишеч­ной непроходимости при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов. При этом отсутствует препятствие к передвижению содер­жимого кишечника, и нарушения данной функции вторичны, обус­ловлены утратой жизнеспособности элементов кишечной стенки в результате нарушения его кровоснабжения.

В результате возникающего препятствия к продвижению пище­вых масс по кишечной трубке появляется резкое нарушение посто­янства внутрикишечной среды, происходят глубокие изменения в стенке кишечника, сопровождающиеся интоксикацией и измене­ниями функций органов.

Основные превращения происходят в приводящем отделе кишеч­ника, куда поступает содержимое желудка, печени, поджелудочной железы и кишечных желез. В течение суток в кишечник поступает около 8 литров различных соков. Из них в организм поступает около 30,0 белка и 4,0 азота, а при непроходимости больной их теряет, таким образом возникает белковый дефицит. Потери белка настолько велики, что больной “истекает” белками. Белки теряют­ся с транссудатом в ткани, брюшную полость, просвет кишечника, с рвотными массами, выделяются с мочой.

Одновременно с белками теряются и электролиты, приводя к глубоким нарушениям водно-электролитного обмена. Следует обратить внимание, что важнейшими проявлениями электролитных сдвигов являются гипохромемия и гиперкалиемия.

Одновременно с повышением содержания калия отмечается снижение содержания натрия, что связано с изменением сосудис­той проницаемости кишечной стенки. Вероятный механизм гиперкалиемии - всасывание из брюшной полости геморрагического экссудата с высоким содержанием ионов калия.

Нарушения гидроионного равновесия при кишечной непроходи­мости тесно связаны с нейроэндокринной регуляцией и ведут к резким нарушениям водного обмена. Эти нарушения настолько очевидны и значительны, что была выдвинута теория, согласно которой смерть при ОК.Н является результатом обезвоживания организма.

Патологические изменения в кишечнике и брюшной полости при острой непроходимости кишечника зависят, прежде всего от вида непроходимости и состояния кровообращения в нем. В разви­тии нарушений играет ряд факторов:

а) вздутие кишечника, обусловленное накапливающимися в просвете газами и жидкостью с повышением внутрикишечного дав­ления и сдавлением происходящих в стенке кишки капилляров и таким образом затруднениями крово- и лимфообращения и развитием гипоксии кишечной стенки. Если накопление жидкого содер­жимого происходит за счет пищеварительных соков, газ в кишеч­нике состоит из проглоченного воздуха (68%), от диффундирования из крови в непроходимую петлю кишечника (22%) и от гниения (10%);

б) характер нарушенного кровоснабжения по системе брыжееч­ных сосудов.

Летальность при острой кишечной непроходимости до настоя­щего времени очень высока – 18-26%. Следует обратить внима­ние на непосредственные причины смерти при кишечной непрохо­димости. Предложено много теорий танатогенеза при ОКН:

1) интоксикационная;

2) токсическая (построенная на гипотезе о специфическом токсине);

3) нарушенного сокооборота в связи с нарушением движения соков в кишечнике;

4) дегидратационная.

В настоящее время нельзя отрицать значения всех этих факто­ров, однако они являются лишь звеньями в динамике процесса.

При теоретическом разборе клинических проявлений при учете большого разнообразия форм кишечной непроходимости необходи­мо обратить внимание на ряд общих черт:

1) начало заболевания бывает преимущественно внезапным;

2) боли в животе — наиболее частый признак, встречающийся в 100% наблюдений;

3) задержка стула и газов у 81%;

4) вздутие живота у 75% больных;

5) рвота встречается у 60% больных;

6) мягкий живот в начале заболевания.

Следует выделить в течение кишечной непроходимости 3 перио­да: первый, болевой период, длящийся

2-12 часов, второй с пре­обладанием гемодинамических нарушений, третий после 36 ча­сов - терминальный. В палате при разборе заболевания наряду с указанными симп­томами, выясняемыми уже при расспросе больного, необходимо детально оценить и объективную информацию, получаемую у пос­тели больного в виде отдельных симптомов.

Положение больного почти всегда лежачее, со страдальческим выражением лица, которое при развитии заболевания заостряется и принимает вид лица Гиппократа. Температура тела обычно значительно не меняется. Пульс вна­чале не изменен, затем прогрессивно нарастает тахикардия. Наи­большее количество симптомов определяется при осмотре органов брюшной полости. Необходимо обратить внимание на внешний вид языка, вздутие живота и его асимметрию, определить наличие растянутой кишечной петли, видимой перистальтики кишок, шума “плеска”, неравномерность распределения тимпанического звука, шумной перистальтики кишок при аускультативном выслуши­вании.

Исследование должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием, которое в ряде случаев помогает выявить наличие инвагината, опухоли, баллонообразного вздутия ампулы прямой кишки.

При разборе рентгенограмм следует обратить внимание, что значение рентгенологического метода при кишечной непроходимос­ти трудно переоценить и он является одним из основных и обяза­тельных. При прочтении рентгенограмм выявляют важнейшие объективные симптомы - арки, уровни, чаши Клойбера. В затруд­нительных случаях можно прибегнуть к даче бария с последую­щим рентгенологическим контролем уровня его задержки. В норме пассаж бария должен завершиться за 6-8 часов. Рентгенологи­ческому методу отводится важная роль в уточнении вида непро­ходимости: динамическая или механическая. Для динамической наиболее характерен симптом смещения рентгенологических симп­томов и более диффузного расположения. При разборе рентгено­логической семиотики следует обратить внимание на наличие про­явлений тонко- и толстокишечной непроходимости.

При разборе клинических проявлений кишечной непроходимос­ти у различных больных следует обратить внимание, что наряду с рядом общих черт каждому виду непроходимости соответствует ряд специфических черт, что помогает дооперационному уточне­нию диагноза.

Динамическая кишечная непроходимость встречается в 3-15% всех случаев кишечной непроходимости. В патогенетической осно­ве лежит процесс парабиотизации нервных регуляторных механиз­мов, при отсутствии механического препятствия; тяжелые мест­ные изменения в кишках отсутствуют, а смерть наступает от об­щих нарушений в организме. Спастическая кишечная непроходи­мость чаще в молодом возрасте сопровождается резкими спасти­ческими болями при втянутом животе, диагностически трудна.

Помогает диагностике учет этиологических моментов (интокси­кация, спинная сухотка). Отсутствие симптомов интоксикации и гемодинамических нарушений позволяет предположить функцио­нальную природу и активизировать консервативные лечебные мероприятия.

Паралитическая кишечная непроходимость имеет место у 30% больных, перенесших лапаротомию и является постоянным спутни­ком перитонита. Диагнозу помогают мягкий, вздутый живот, мало­болезненный при пальпации, и эффективность проводимых консер­вативных мероприятий. Летальность при этом виде достигает 13%.

Заворот - составляет от 10 до 50% всех случаев непроходимос­ти. Чаще в заворот вовлекаются тонкий кишечник и сигмовидная кишка, реже слепая и поперечно ободочная. Различают тотальные завороты кишечника и частичные. Клиническая картина заболева­ния ярка с тяжелыми нарушениями общего состояния больных и выявленными гемодинамическими и обменными нарушениями. Ин­тенсивность нарушений определяется местом заворота — высокая непроходимость протекает более тяжело с более яркими и рано начинающимися клиническими проявлениями. При завороте сле­пой кишки характерен симптом пустой подвздошной ямки справа, при завороте сигмовидной кишки характерна проба Цеге-Мантейфеля, при которой с клизмой удается ввести лишь 400-500 мл воды.

Узлообразование составляет 2-4% всех видов кишечной непро­ходимости. Варианты самые разнообразные. Клиника заболевания ярка. Диагноз определяется во время операции.

Инвагинация является наиболее частым видом кишечной не­проходимости у детей и встречается в 10%. Заболевание начина­ется внезапно. Характерно появление схваткообразных болей в животе, кровянистых выделении из заднего прохода и определение опухолевидного или колбасовидного образования в брюшной по­лости. Лечение заключается в попытках дезинвагинации или резек­ции кишки.

Спаечная кишечная непроходимость составляет до 70% всех случаев кишечной непроходимости и частота ее с каждым годом увеличивается. Встречается чаще у женщин. Помогает диагности­ке указание на перенесенное оперативное вмешательство.

Острые нарушения мезентериального кровообращения встреча­ются в 1-2% всех случаев и чаще в пожилом возрасте, леталь­ность чрезвычайно высока - достигает 85-95%. Диагнозу помо­гает выявление источника эмболов. Существуют 2 варианта фор­мирования инфаркта - артериальный и венозный. Формирование венозного инфаркта сопровождается более тяжелым нарушением общего состояния. В течение заболевания выявляют стадию ише­мии, стадию инфаркта и стадию перитонита. В стадию ишемии наиболее характерны нестерпимые боли в животе, в стадию инфарк­та - появляется симптом Мондора - определение инфарктной кишки в виде плотноватого образования, при перитоните — тяже­лое состояние больного.

Лечение

Больной с острой кишечной непроходимостью должен быть направлен в стационар. Сроки поступления во многом определяют летальность: в первые 6 часов от момента заболевания она дости­гает 9%, до 12 часов уже 13%, при 24-часовой задержке 32%, сре­ди поступивших позже 24 часов летальность составляет 35%.

Успешное лечение острой кишечной непроходимости возможно только при условии применения всего комплекса терапевтических мероприятий, направленных на восстановление проходимости кишечного тракта, нормализацию нервных реакций и борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, корреля­цию нарушений гидроионного равновесия, обмена белков и вита­минов, гормонов, дезинтоксикацию организма.

Характер лечения - консервативное или оперативное - опреде­ляется видом кишечной непроходимости. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства.

Лечебные мероприятия, носящие характер дифференциально-диагностической терапии, начинают с опорожнения желудочно-кишечното тракта от содержимого, воздействия на вегетативную нервную систему в виде паранефральной новокаиновой блокады, воздействия на другие органы и системы с целью улучшения обще­го состояния больных, дезинтоксикации, нормализации водно-солевого обмена.

Консервативное оказывается эффективным при динамической кишечной непроходимости и у больных с элементарной острой кишечной непроходимостью (копростаз). Применение консервативного лечения недопустимо при меха­нической непроходимости с признаками интоксикации и обезво­живания, при наличии “каловой” рвоты или признаков перитонита.

Оперативное лечение показано при кишечной непроходимости во всех случаях, когда неэффективно консервативное лечение. В процессе реализации этого метода хирург должен решить ряд вопросов:

1) выбор обезболивания - преимущественно наркоз;

2) вид разреза - широкая срединная лапаротомия;

3) определение локализации препятствия - по месту наиболь­шего раздутия петель кишечника;

4) опорожнение кишечника — троакаром, сцеживанием, инту­бацией, энтеротомия;

5) устранение причины и определение жизнеспособности кишечной стенки;

6) правильное ведение послеоперационного периода,

Следует обратить внимание, что особенностями послеопераци­онного периода при кишечной непроходимости является наличие пареза кишечника, тяжелой интоксикации и обезвоживания орга­низма.

В большинстве случаев результаты оперативного лечения при кишечной непроходимости хорошие: 60% больных чувствуют себя здоровыми, 20% - удовлетворительно и 20% - плохо. Наиболее плохие результаты при странгуляционной форме кишечной непро­ходимости.