Оказание медицинской помощи

Догоспитальная помощьнаправлена на проведение (если это необходимо) мероприятий сердечно-легочной реанимации, а также на компенсацию нарушений жизненно важных функций с неукоснительным выполнением (в меру оснащенности и подготовленности) всего комплекса противошоковых мероприятий: остановки кровотечения, обезболивания, иммобилизации, инфузионной терапии, поддержания функции внешнего дыхания и сердечной деятельности. Принципы противошоковой терапии подробно рассмотрены в гл. 5.

Обследование в стационаре.Тяжесть общего состояния пострадавшего, поступающего в стационар в остром (реанимационном) периоде травматической болезни (см. гл. 12), в ряде случаев диктует необходимость совмещения мероприятий реанимации и интенсивной терапии, а также оперативных вмешательств, предпринятых по жизненным показаниям, с проведением уточненной диагностики. В зависимости от тяжести состояния пациент может быть неадекватен, некритичен, находиться без сознания или даже не реагировать на болевые раздражители.

Тем не менее следует выполнить комплекс обследования пострадавшего:

· оценка общего состояния (сердечной и дыхательной функции, состояния системной гемодинамики), определение угрожающих жизни нарушений;

· катетеризация центральной вены (для проведения массивной инфузионной терапии и определения центрального венозного давления) и мочевого пузыря (для контроля за диурезом и составом отделяемой мочи), снятие электрокардиограммы или подключение к кардиомонитору;

· сбор анамнеза с выяснением механизма травмы от больного или его сопровождающих;

· определение положения больного (пассивное, активное, вынужденное), состояния кожных покровов и слизистых, следов травмы (ран, ссадин, гематом, отеков), видимых деформаций;

· осмотр и пальпация головы (выявление параорбитальных гематом, ликвореи, вдавленных переломов мозгового и деформаций лицевого черепа), груди (оценка каркасности грудной клетки, определение крепитации ребер, подкожной эмфиземы), живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы наличия свободной жидкости в брюшной полости), таза (деформации тазового кольца, симптомы сближающей и разводящей нагрузки на крылья подвздошных костей, расхождение симфиза), конечностей (выявление достоверных признаков переломов, пальпация на протяжении длинных трубчатых костей, определение возможности движений в крупных суставах);

· определение неврологических общемозговых и очаговых симптомов, признаков поражения спинного мозга;

· перкуссия и аускультация грудной клетки и живота;

· рентгенологическое исследование – вне зависимости от результатов клинического обследования абсолютно обязательно у всех пострадавших выполнение рентгенограмм черепа, грудной клетки, таза (при необходимости проводят обследование и других областей);

· лапароскопия или лапароцентез (при подозрении на повреждение органов брюшной полости), другие дополнительные методы исследования.

При проведении обследования пострадавшего важнейшим является выявление доминирующего повреждения, которое определяет на данный момент тяжесть состояния и может непосредственно угрожать жизни. Доминирующее повреждение – фактор непостоянный: в зависимости от выполнения лечебных манипуляций и операций, течения травматической болезни он может меняться.

Так, у пострадавшего с сочетанной травмой – разрывом печени и переломом обеих костей голени доминирующим поражением является повреждение печени с продолжающимся кровотечением. После экстренной лапаротомии доминирующей патологией становится шок на фоне острой кровопотери, после разрешения шока – перелом костей голени.

Доминирующему повреждению должно быть уделено основное внимание. Другие повреждения при этом, разумеется, не остаются вообще без лечения, однако выполняют только необходимый минимум лечебных манипуляций. В нашем примере перед лапаротомией пострадавшему с переломом костей голени необходима временная иммобилизация транспортными шинами или гипсовой лонгетой. После успешного завершения операции и выведения из шока в зависимости от показаний может быть проведено лечение на скелетном вытяжении или выполнен остеосинтез.

Лечение в остром (реанимационном) периоде травматической болезни. После выявления доминирующего повреждения необходимо определить характер, объем и последовательность лечебных мероприятий и дополнительных обследований.

Выделяют четыре группы пострадавших в зависимости от степени их нуждаемости в проведении экстренных операций и манипуляций.

1-я группа – пострадавшие, нуждающиеся в выполнении экстренного оперативного вмешательства по жизненным показаниям (в большинстве случаев это пациенты с продолжающимся массивным внутриполостным кровотечением или с нарастающей компрессией головного мозга на фоне прогрессирующей внутримозговой гематомы, а также тяжелыми расстройствами дыхания). Вне зависимости от степени тяжести шока и наличия других (не доминирующих) повреждений этим пострадавшим выполняют экстренные операции: лапаротомию, трепанацию черепа, торакотомию или манипуляции (пункцию или дренирование плевральной полости) на фоне продолжающихся противошоковых мероприятий без предварительного выведения из шока. Проведение дополнительных исследований с целью установки окончательного диагноза, выявления всех сопутствующих повреждений откладывают на более поздний срок.

2-я группа – пострадавшие, нуждающиеся в экстренном оперативном вмешательстве, но не имеющие витальных показаний (например, повреждение полого органа – кишки, мочевого пузыря, – без признаков массивного продолжающегося кровотечения в сочетании с костной травмой). Этим больным проводят кратковременную (2 – 4 ч) противошоковую терапию с целью предоперационной подготовки (стабилизация гемодинамики, коррекция гомеостаза). За это время при необходимости проводят дополнительное обследование. Экстренную операцию начинают по достижении положительного эффекта терапии.

3-я группа – пострадавшие с множественной открытой или закрытой травмой опорно-двигательной системы. На раны после временного гемостаза накладывают асептические повязки, переломы обезболивают и иммобилизируют временными (транспортными) шинами. Лечебные манипуляции (репозиции, пункции, наложение лечебных гипсовых повязок или скелетного вытяжения) или операции (хирургическая обработка ран, остеосинтез) проводят только после выведения из шока. Исключение может составить фиксация переломов облегченными модулями стержневых или спицевых аппаратов (эта операция рассматривается как эффективный вариант временной иммобилизации в комплексе противошоковых мероприятий), а также отсечение нежизнеспособной конечности на фоне ее незавершенного травматического отрыва или полного размозжения (так же как элемент противошоковой терапии для уменьшения патологической болевой импульсации и предотвращения нарастания интоксикации).

4-я группа – пострадавшие с политравмой, поступившие без витальных нарушений и признаков шока. Этих пострадавших немного, однако такие случаи встречаются (например, перелом обеих пяточных костей при прыжке на ноги, дистальных метаэпифизов обеих лучевых костей при падении на руки, перелом плюсневой кости и сотрясение головного мозга). После детального клинического обследования и исключения других, более тяжелых повреждений лечение проводят так же, как и при изолированной травме.

Таким образом, у пострадавших первых трех групп тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы в реанимационном периоде должна быть в основном выжидательной. В фазе нестабильности жизненно важных функций (шок) она включает лишь обезболивание и временную иммобилизацию до стабилизации общего состояния. В фазе относительной стабилизации жизненно важных функций выполняют первичную хирургическую обработку ран, вправление вывихов, в фазе устойчивой адаптации – закрытую репозицию костных отломков; наложение скелетного вытяжения; возможны по показаниям реконструктивные операции с использованием малоинвазивных методик остеосинтеза (компрессионно-дистракционные аппараты). Одним из показаний к выполнению раннего остеосинтеза при полифрактурах трубчатых костей является профилактика жировой эмболии, – весьма характерного осложнения для политравмы.

Несовместимость терапии. Невозможность в ряде случаев одновременного проведения адекватного лечения всех повреждений объясняется локализацией травм и характером поражений. Например, перелом диафиза плеча нельзя иммобилизовать торакобрахиальной гипсовой повязкой или отводящей шиной ЦИТО (эти повязки имеют опору на грудную клетку) у больного с переломами ребер. При обширных ожогах на пораженный сегмент нельзя накладывать лечебную гипсовую повязку для иммобилизации перелома. В этих случаях нужно изыскивать для конкретного случая другие, нестандартные методы фиксации.

Лечение в периоде развернутой клинической картины травматической болезни.В катаболической фазе этого периода (продолжительностью – около 1 нед) существенно повышается опасность развития жировой эмболии (у больных с политравмой жировая эмболия встречается в 18 – 20% наблюдений против 2 % при изолированной травме), травматического токсикоза, гнойно-воспалительных осложнений, анемии. Поэтому лечебная тактика в этой фазе должна быть максимально щадящей, никаких манипуляций и, тем более, операций в это время не проводят, дополнительные обследования, перекладывание и транспортировка больного должны быть сведены к минимуму.

Оперативные вмешательства на опорно-двигательной системе должны проводиться или до, или после катаболической фазы травматической болезни.

В анаболической фазе (через 7– 10 сут после травмы), несмотря на сохраняющуюся полиорганную патологию, возможность развития гнойно-воспалительных (местных и общих), трофических, постишемических, токсических осложнений, становится возможным выполнение реконструктивных операций (в частности – остеосинте-за). Статистика показывает, что если через 6 нед после травмы не будут вправлены вывихи, отрепонированы костные отломки, устранены деформации, то реабилитационный период существенно затянется, а конечный функциональный результат лечения будет хуже.

При множественных переломах показания к оперативному лечению расширяются, так как иногда только таким путем может быть решена задача ранней активизации пациента. Одновременные (в один день) операции остеосинтеза на нескольких сегментах представляют повышенную опасность. Обычно при стабильном состоянии в отдельных случаях допускаются операции (желательно – с использованием малоинвазивных методик) не более чем на двух сегментах. При определении очередности выполнения операций остеосинтеза следует отдать предпочтение внутрисуставным повреждениям, а затем следовать принципу «сверху вниз»: плечо – предплечье, бедро – голень.

Показания к операции и степень операционного риска для каждого пациента определяют строго индивидуально.