Видеоэндохирургические доступы к пищеводу

Широкое внедрение эндоскопической хирургии сделало возможным применение этого метода в лече­нии заболеваний пищевода. Наилучшие параметры операционного поля при видеоэндохирургических операциях обеспечиваются при расположении троакров под углом 90' друг к другу.

При нервно-мышечных заболеваниях пищевода в зависимости от типа телосложения пациента, протя­женности нижнего пищеводного сфинктера возможно применение левостороннего торакоскопическогои лапароскопического доступов.Из лапароскопического доступа производят также операции при грыжахпищеводного отверстия диафрагмы, доброкачественных новообразованиях, локализующих­ся в абдоминальном отделе пищевода, а также при эпифренальных дивертикулах.

Рис. 3. Левосторонний торакоскопический доступ.

Правосторонний торакоскопический доступ применяют при операциях по поводу бифуркацион­ных и эпифренальных дивертикулов, доброкачественных новообразований, локализующихся в груд­ном отделе, диффузного спазма, при резекциях и экс­тирпациях пищевода.

Лапароскопический доступ (рис.2).Положе­ние больного на спине с приподнятым головным концом на 15*. В брюшную полость вводятся 5 троакаров: I - тро­акар 10 мм над пупком по срединной линии для лапаро­скопа 30^е, II - троакар 10 мм в левом подреберье по среднеключичной линии для инструментов, III - троакар 5 мм субксифоидально для зажима, диссектора, IV - троакар 10 мм и правом подреберье для ретрактора печени, V -троакар 10 мм в левом подреберье по переднеподмышечной линяй для ретрактора желудка.

Левосторонний торакоскопический доступ (рис.3).Положение больного полубоковое (60') на пра­вом боку. В левую плевральную полость вводятся 5 троакаров: I - троакар 10 мм в шестом-седьмом межреберье по среднеподмышечной линии для торакоскопа 30*; II -троакар 5 мм в седьмом межреберье по переднеподмыщечной линии для зажима, диссектра, III - троакар 10 мм в пятом-шестом межреберье по переднеподмышечной линии для инструментов (крючок, ножницы, игло­держатель, клипатор), IV - троакар 10 мм в седьмом меж­реберье по заднеподмышечной линия для ретрактора легкого, V - в восьмом межреберье по переднеподмышечной линии для ретрактора диафрагмы.

Правосторонний торакоскопический до­ступ (рис.4).Положение больного лежа на левом боку с наклоном 60° и подложенным валиком. Наркоз - эндотрахеальный с раздельной интубацией бронхов и выклю­чением во время торакоскопического этапа правого лег­кого из вентиляции. В правую плевральную полость вво-

Рис. 4. Правосторонний торакоскопический доступ.

дят 4троакара:I - троакар 10 мм впятом межреберье по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30", II-троакар 10 мм в третьем межреберье по среднеключичной линии для ретрактора легкого, III троакар - 5 мм в третьем - четвертом межреберье по среднеподмышечной линии, IV - троакар 10 мм в шестом межреберье по заднеподмышечной линии. Иногда необходимо устанавливать пятый дополнительный троакар в шестом межре­берье по переднеподмышечной линии.

Подобное расположение пациента имеет ряд недо­статков: наличие подложенного валика деформирует грудную стенку на неоперируемой стороне и оказы­вает давление на легкое, спавшееся легкое требует до­полнительных мероприятий по его ретракции,

В настоящее время при вышеперечисленных пато­логических процессах более предпочтительным яв­ляется следующий способ расположения больного на операционном столе. Укладка больного под углом 60°, открытым к передней поверхности тела пациен­та, валик не используется, положение оперирующего хирурга - лицом к передней поверхности тела паци­ента, положение монитора - напротив оператора, то есть со стороны задней поверхности тела пациента. Троакары вводят в следующих точках: I - троакар 10 мм в четвертом межреберье по переднеподмы­шечной линии для торакоскопа 30*, II - троакар 10 мм в пятом межреберье по среднеподмышечной ли­нии, III - троакар 5 мм в третьем межреберье по заднеподмышечной линии, IV - троакар 10 мм в шестом межреберье по переднеподмышечпой линии (рис. 5).

Данный способ расположения больного имеет ряд преимуществ: отсутствие валика обеспечивает нор­мальное расправление легкого на неоперируемой стороне при его вентиляции, угол наклонения оси операционного действия близок к идеальному, значи­тельно увеличивается зона доступности, выключен­ное из вентиляции легкое практически не мешает выполнению оперативного вмешательства на пищеводе.

Рис. 5. Правосторонний таракоскопический доступ