Пункционное склерозирование

С появлением высокоинформативных методов исследования возросла частота выявления гемангиом печени в доклинической стадии развития заболевания. Внедрение в клиническую практику ультразвуковой эхографии в масштабе реального времени позволило с высокой точностью и избирательностью производить прицельные чрескожные пункции очаговых образований внутренних органов с локальным введением лекарственных препаратов.

Вопрос о выборе склерозирующего вещества для склеротерапии сосудистых образований различных локализаций, в том числе для гемангиом печени, остается актуальным до настоящего времени. При поиске того или иного химического агента, пригодного для склеротерапии, необходимо было найти такое химическое вещество, которое обладало бы высокой степенью склерозирования и позволяло бы избежать связанных с ним осложнений. Каждый автор склоняется в пользу какого-либо склерозирующего препарата, применяя его в отдельности, либо в комбинациях. A.Clarc (1979) использовал этаноломин, G.Johnston (1973) - этаноломин в сочетании с тромбином и цифалотином. Имеются сообщения о применении сульфата тетрадецила натрия (сотрадекол) либо в 3% растворе (Korula J., 1985), либо в 0,5-3,5% растворе с 25% или 70% декстрозой (глюкозой) (Lunderquist A., 1974), 5% моруата натрия, в том числе в сочетании с 30% глюкозой (Paquet K., 1978), 1% или 3% раствора тромбовара, 5% раствора варикоцида (Moersch H., 1941).

J.Govrin-Yehudain (1987) проводил склерозирующее лечение гемангиом лица у 21 пациента с использованием 1-3% сотрадекола (Sotradecol) и 3% склеровейна (Sclerovein), которые прежде обычно применяли в лечении варикозных вен.

F.Keller (1983) c целью облитерации варикозных вен пищевода использовал этанол в количестве до 50 мл за одну процедуру на каждого больного, не отмечая общетоксических эффектов. По заключению автора, помимо местного эффекта, оказываемого на сосудистый эндотелий, этанол вызывает немедленную внутрисосудистую коагуляцию. Ю.Н.Соколовым (1985) установлено, что инъекции 96⁰ этилового спирта вызывают интенсивное, возникающее буквально «на кончике иглы» образование тромбов не только в артериях всех калибров, но и в сосудах микроциркуляторного звена и отчасти в венулах. Морфологической основой столь массивного тромбообразования являются повреждения эндотелия и обнажение базальной мембраны. Образовавшиеся тромбы плотно фиксируются к стенкам сосудов, подвергающихся при этом склерозу.

С учетом этих особенностей, этанол нашел широкое применение в качестве эмболизирующего средства: он использовался для лечения артериального кровотечения (Naar C., 1983; McLean G., 1983) и кровотечения из варикозно расширенных вен (Yune H., 1982; Keller F., 1983; Uflacker R., 1983), разрыва опухолей (Rabe F., 1982), выключения почки при неконтролируемой системной гипертензии (Nanni G., 1983). В экспериментальных исследованиях этанол эффективно использовался для окклюзии периферических печеночных (Doppman J., 1984; O’Riordan D., 1984) и селезеночных (Mineau D., 1982) артерий, причем во втором случае результатом являлся сегментарный или полный инфаркт селезенки.

В публикации L.Solbiati (1985) говорится о хороших результатах лечения вторичного гиперпаратиреоза путем чрескожных инъекций этанола в увеличенные паращитовидные железы. Внутриопухолевые инъекции этанола привели к некрозу опухоли (от частичного до полного), снизили скорость роста и даже полное ее исчезновение в 25% случаев (Burgener F., 1987).

Ф.И.Тодуа (1994) использовал 96°этанол с целью чрескожной внутриопухолевой алкоголизации при метастатическом поражении печени. За одну манипуляцию вводилось до 25 мл этанола без предварительной премедикации. При размерах опухолей от 3,5 до 5,0 см достаточно было двух процедур с интервалом в 24 часа для достижения полной некротизации очагового образования.

I.Kafetzis (1995) прибегал у 6 пациентов к четырехкратному введению в опухоль диаметром до 4,0 см 99% этанола в количестве до 5 мл с интервалами в 3 недели. Последующее наблюдение в течение 6 мес показало уменьшение опухоли в 2 случаях, тотальный ее некроз в 1, отсутствие изменений размеров в 2 и увеличение - в 2. Автор дает положительную оценку метода при паллиативном лечении очаговых образований.

B.Ellman (1981) рекомендует смешивать чистый этанол с неионным контрастным веществом для получения возможности контроля за результатами инъекций.

Известно, что контрастные вещества обладают активным местным действием и при длительном контакте с сосудистой стенкой могут привести к ее повреждению. Заметно, что чем выше вязкость водорастворимого контрастного вещества и больше его концентрация, тем значительнее степень повреждения эндотелия (Ганичкин А.М., 1972). Включение в состав склерозирующей смеси 60-76% водорастворимого иодсодержащего рентгеноконтрастного вещества повышает вязкость (уменьшает текучесть) лекарственной смеси и снижает скорость элиминации препарата из гемангиомы. Кроме того, рентгеноконтрастные свойства склерозанта позволяют проводить не только ультразвуковой, но и рентгеновский контроль за депонированием и распределением препарата в опухоле как в момент его введения, так и в более отдаленные сроки (до 10 суток).

Химические свойства этилового спирта, при его концентрации в составе склерозирующей смеси не ниже 40-50%, позволяли достичь разрушения внутренней (эндотелиальной) выстилки сосудистых лакун гемангиомы, денатурации белков плазмы и «створаживания» крови в месте введения с образованием тромба. Кроме того, в ответ на введение этилового спирта в гемангиому возникает спазм как приводящих, так и отводящих кровеносных сосудов, что резко замедляет линейную и объемную скорость кровотока в гемангиоме, приводит к стазу крови и, тем самым, удлиняет время воздействия этилового спирта на эндотелий сосудов опухоли и скорость элиминации препарата в общий кровоток. В дальнейшем этиловый спирт включается в процесс метаболической «утилизации».

В 1994 году Э.И.Гальперин акцентировал вопрос о возможности пункционного склерозирующего лечения некоторых форм гемангиом печени. К 1995 г. эта процедура была проведено им у 6 пациентов (Chevokin A., 1995). В публикации A.Severtsev (1996) имеется сообщение о 4 пациентах с гемангиомами печени, которым проведено пункционное склерозирующее лечение.

Наша клиника располагает опытом пункционного склерозирования гемангиом печени у 35 пациентов, при этом, общее количество процедур составило 54. Среди больных было 29 (82,8%) женщин и 6 (17,2%) мужчин. Возраст варьировал от 33 до 78 лет (средний - 52 года).

Множественно-очаговая форма заболевания встретилась в 14 (40,0%) наблюдениях, солитарная в 19 (54,3%), диффузно-очаговая в 2 (5,7%) наблюдениях. При множественных гемангиомах два опухолевых узла выявлены у 6 (42,8%) больных, три у 6 (42,8%), четыре у 2 (14,4%) больных. Кавернозные гемангиомы имелись в 21 (60,0%) наблюдении, капиллярные в 2 (5,7%), смешанные в 12 (34,3%). Диаметр опухолей варьировал от 2,0 до 11,5 см (средний 5,6 см), объем - от 4,0 см³ до 760,0 см³ (средний - 139,0 см³). Гемангиомы располагались в одном сегменте у 20 (57,1%) пациентов, в двух у 13 (37,2%), в трех у 2 (5,7%) пациентов.

При поступлении в клинику болевой синдром имел место у 22 (62,8%) пациентов, синдром инородного тела у 7 (20,0%), диспепсический у 7 (20,0%), синдром общей слабости, недомогания у 3 (8,5%). Жалобы отсутствовали у 8 (22,8%) человек.

При физикальном обследовании увеличение печени выявлено у 9 (25,7%) больных, болезненность в проекции печени у 7 (20,0%). Осложненное течение заболевания с развитием признаков портальной гипертензии наблюдалось у 1 (2,8%) больной.

Пункционное склерозирование гемангиом во время операции производилось в 10 (28,5%) наблюдениях. При множественно-очаговой форме гемангиоматоза, одновременно выполнялась резекция печени у 3 пациентов, перевязка правой печеночной артерии и локальная ФМЭ у 1. Необходимость в выполнении лапаротомии у 6 больных связана с наличием сопутствующих заболеваний, требующих хирургического лечения в 2 случаях (хронический калькулезный холецистит и хроническая язва желудка), с отсутствием достоверных данных о доброкачественной природе опухолей в 4 случаях.

Склерозирование гемангиом путем чрескожной чреспеченочной прицельной пункции под контролем сонографии выполнялось у 25 (71,5%) больных. Причем, такое вмешательство, как единственный способ хирургического лечения, применялся у 15 (42,8%) пациентов.

Для пункции гемангиом и введения склерозанта использовались иглы типа Chiba с наружным диаметром от 0,6 до 0,8 мм. Траектория введения иглы выбиралась таким образом, чтобы толщина неизмененной паренхимы печени от места прокола капсулы Глиссона до гемангиомы была ни менее 5,0 см. При меньшей длине этого отрезка, по мере извлечения иглы из ткани печени, пункционный канал заполнялся тромбином (370-740 ед.), растворенным в 2-3 мл физиологического раствора. Эти меры были направлены на предупреждение внутрибрюшного кровотечения.

Рис.20 а,б

Объем одномоментно вводимого склерозирующего препарата, в состав которого входили этанол и верографин или тромбин и фибриноген, варьировал от 8,0 до 60,0 мл (в среднем - 35,0 мл). Соотношение отдельных составляющих склерозанта и его объем находились в зависимости от размеров опухолевых узлов и их морфологического типа (капиллярные, кавернозные, смешанные). Количество лечебных пункций зависело от первоначальных размеров и числа опухолевых узлов, объема препарата используемого на одну процедуру, его распределения в ткани опухоли и достигаемых морфологических изменений в месте введения препарата, оцениваемых с помощью сонографии, компьютерной томографии, прицельных пункционных биопсий.

В качестве склерозанта в 52 (96,3%) процедурах использовался 96⁰ этиловый спирт в количествах от 2,0 до 45,0 мл (в среднем 15,4 мл), причем в 30 (55,5%) случаях он смешивался с водорастворимым иодсодержащим 60-76% контрастным веществом (верографин, уротраст). в соотношении от 1:1 до 2:1 (Патент № 2102014 с приоритетом от 20.06.96). Количество контрастного вещества варьировало от 4,0 до 30,0 мл (в среднем 17,8 мл). При индивидуальной непереносимости иодсодержащих контрастных препаратов, они заменялись равным количеством 40% раствора глюкозы, а у пациентов с диабетом - полиглюкином на физиологическом растворе.

Количество склерозанта выбиралось из расчета 50-70% объема опухолевого узла, но не превышало 100,0 мл на одну процедуру. Количество же лечебных пункций зависело от первоначальных размеров и числа опухолевых узлов, а также объема препарата, используемого при одном вмешательстве.

Рис.22

Внутритканевое распределение препарата в гемангиоме контролировалось сонографически и рентгеноскопически (рис. 22). В первые 2-3 суток больные отмечали выраженные боли в области печени, кратковременно повышалась температура тела. Динамическое наблюдение с выполнением контрольных исследований показало депонирование склерозанта в опухоле до 10 суток. К концу этого периода можно было отметить появление зон отека и тромбоза, которые позднее 2 мес замещались фиброзной тканью.

Со стороны клинико-биохимических показателей крови, начиная со 2-3 суток, отмечалось снижение уровня гемоглобина с 118,14±2,54 г/л до 108,43±8.86 г/л (Р>0,1) и эритроцитов с 3,94^.10¹²/л до 3,59±0,18^.10¹²/л (Р<0,05), которое сохранялось до конца второй недели. Содержание лейкоцитов кратковременно повышалось в первые сутки после процедуры с 4,74±0,22^.10⁹/л до 7,32±0,72^.10⁹/л (Р<0,001) и возвращалось к исходному уровню на 2-3 сутки. В эти же сроки (1-2 сутки) наблюдалось повышение уровня АлАТ с 0,63±0,03 ммоль(ч.л.) до 1,47±0,46 ммоль(ч.л.) (Р<0,001) и АсАТ с 0,28±0,03 ммоль(ч.л.) до 0,88±0,21 ммоль(ч.л.) (Р<0,001). Повышение содержания трансаминаз, которое мы связывали с цитолитическим действием этилового спирта, регрессировало к 4-5 суткам. Существенного изменения других показателей, включающих содержание тромбоцитов, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, ЩФ, амилазы, ГГТП, фибриногена, время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину, протромбиновый индекс, на протяжении двухнедельного периода наблюдения зафиксировано не было.

Для иллюстрации возможностей способа пункционного склерозирования гемангиом печени приводим описание отдельных клинических наблюдений.

Больная Ц., 39 лет (ист. № 251), находилась в клинике с 05.02.93 по 12.03.93 по поводу солитарной формы гемангиоматоза, кавернозной гемангиомы VII-VIII сегментов печени. Эпизодически отмечала тупые боли в правом подреберье. При осмотре живот был умеренно болезненный в правом подреберье. УЗИ и КТ выявили солитарную кавернозную гемангиому VII-VIII сегментов печени, оттеснявшую нижнюю полую вену и доходившую до развилки воротной вены, диаметром 9,8 см (объемом 470,0 см³).

Рис.23а

В связи с высоким риском выполнения радикальной операции, обусловленным локализацией опухоли, 01.03.93 г. под местной анестезией раствором новокаина 0,5% - 40,0 мл была произведена чрескожная чреспеченочная прицельная пункция гемангиомы с введением в ее “пульпу” склерозирующего препарата (урографин 76% - 30,0 мл + этиловый спирт 96⁰ - 30,0 мл). При КТ печени на 4 сутки после процедуры сохранялось депо склерозанта в опухоле (рис. 23, а).

Рис.23б

Контрольное обследование (КТ и УЗИ) через 3 года после лечения выявило обширные зоны фиброза в гемангиоме и уменьшение объема опухоли с 470,0 см³ до 102,0 см³ (рис. 23, б). Уменьшение составило 78% от исходного объема. При отсутствии клинических признаков заболевания результат лечения расценен как хороший.

В другом наблюдении у больной с солитарной формой гемангиоматоза печени, капиллярно-кавернозной гемангиомой VII-VIII сегментов размерами 9,3 х 7,8 см (объемом 312,0 см³) было выполнено двукратное пункционное склерозирование опухоли (этанол 96⁰ - 20,0мл + верографин 60% - 20,0 мл) с интервалом 4 месяца.

Рис.24

Через 26 мес после проведенного лечения пациентка была оперирована по поводу желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита. Во время операции, на границе VII-VIII сегментов выявлено очаговое фиброзное образование с втяжением в центре. Произведена пункционная биопсия очагового образования. В исследованном материале обнаружены бесструктурные массы, пропитанные фибрином с двумя капиллярными структурами, фрагменты фиброзной ткани, покрытые эндотелием (рис. 24). Практически в оставшемся объеме (103,0 см³) было достигнуто замещение гемангиоматозной ткани фиброзной.

В трех процедурах с целью склерозирования гемангиом применялось последовательное пункционное введение в опухоль растворов фибриногена (0,6 г) и тромбина (740 ед.). При многократных пункциях интервал между процедурами колебался от 6 суток до 22 месяцев (в среднем 5,2 мес).

Чрескожное пункционное склерозирование сочеталось с эмболизацией печеночной артерии (при коротком интервале между процедурами) в 7 случаях. Кроме того, у 9 пациентов ЭПА дополнялась пункционным склерозированием гемангиом в отдаленном периоде при недостаточном клиническом эффекте рентгеноэндоваскулярного вмешательства.

На 54 пункционных склерозирующих процедуры нам встретилось 1 (1,8%) осложнение в виде подкапсульной гематомы печени, которое не потребовало хирургического лечения.

Отдаленные результаты в сроки наблюдения от 9 до 51 мес (в среднем 31,5 мес) изучены у 12 (70,5%) из 17 пациентов, которым пункционное склерозирование гемангиом не сочеталось с другими способами лечения.

Критериями оценки результатов лечения были уменьшение интенсивности клинических проявлений заболевания и размеров опухолевых узлов. При этом в 6 случаях учитывались данные пункционных биопсий опухолей.

Как оказалось, средний объем гемангиом изменился со 112,50±39,66 см³ до 42,83±9,45 см³ (Р>0,1). Процент уменьшения объема очаговых образований в среднем составлял 51,0. Хорошие результаты пункционного склерозирования гемангиом с использованием этилового спирта или его смеси с водорастворимым контрастным веществом были достигнуты у 7 (58,4%) пациентов, удовлетворительные у 1 (8,3%), неудовлетворительные у 4 (33,3%) пациентов.

Неполный опухолевый некроз у половины пролеченных пациентов может отчасти объясняться результатом неравномерной концентрации этанола внутри опухоли, достигающей неоправданно высоких значений на кончике иглы и снижающейся до неэффективно низкого уровня на участках опухоли, наиболее удаленных от нее. Более равномерное распределение этанола внутри очагового образования достигалось с помощью нескольких инъекций в различные участки опухоли.

Существует мнение относительно трудности прогнозирования течения гемангиом печени, даже небольших размеров (Шапкин В.С., 1981; Израелашвили М.Ш., 1990; Ганнота В.Л., 1991; Орешин А.А., 1994). Этими авторами сам факт наличия гемангиом в печени, с учетом возможности развития ряда осложнений, рассматривается как достаточное основание для оперативного лечения. При этом размер опухолей и наличие клинических проявлений заболевания, как критерий отбора больных на операцию, не играет существенного значения. Разделяя высказанные опасения, и не отрицая в ряде случаев бессимптомного течения заболевания необходимость хирургического лечения, мы склонны рассматривать способ пункционного склерозирующего лечения гемангиом печени у этой категории пациентов как лечебную альтернативу. Конкретно она может быть ограничена показаниями и применяться при:

1) одиночных бессимптомных гемангиомах не достигших 5,0 см в диаметре, но имеющих тенденцию к увеличению размеров за период наблюдения;

2) одиночных опухолях с клиническими признаками заболевания, расположенных вблизи кавальных или портальных ворот печени, с высоким риском их удаления;

3) капиллярных или кавернозных гемангиомах с преимущественным венозным компонентом кровоснабжения, при которых ожидаемый лечебный эффект от эмболизации печеночной артерии незначителен;

4) множественно-очаговой форме гемангиоматоза печени изолированно или в дополнение к резекции печени и рентгеноэндоваскулярной эмболизации ПА.