Эндоскопическое склерозирование вен пищевода

Облитерация варикозных вен происходит после введения в просвет вены скле-розанта через эндоскоп с помощью длинной иглы. Кроме интравазального, суще­ствует метод паравазального ведения склерирующего средства, который рассчитан на сдавление венозных узлов, сначала из-за отёка, а затем вследствие образования соединительной ткани (рис. 15).

Рис. 15 Схема пара- (а) и интравазального (б) ведения склерозанта в варикозно расширенные вены пищевода.

Для интравазалъной склеротерапии чаще всего используют тетрадецил-сульфат натрия по 5-10 мл на каждую инъекцию. После введения препарата необ­ходимо временно сдавить вену в местах пункции, что обеспечивает образование тромба в результате отёка эндотелия сосуда. За один сеанс во избежание усиления застоя в варикозных венах желудка тромбируют не более двух венозных узлов. После интравазального эндоскопического склерозирования возможно развитие гнойного тромбофлебита, перфорации пищевода, эрозивно-некротических изме­нений слизистой оболочки пищевода при попадании агрессивного склерозанта в подслизистый слой.

При паравазальной склеротерапии варикозных вен пищевода применяют 0,5-1,0% этоксисклерол. При каждой инъекции вводят не более 3-4 мл препарата. Склеротерапию начинают от субкардии, затем продолжают в области эзофагокардиального перехода и в проксимальном направлении. Процедуры повторяют через 5, 30 дней и 3 мес. Лечение продолжают до достижения положительного результа­та. Для этого требуется в среднем 4-5 сеансов склеротерапии в год.

В связи с малой эффективностью склеротерапии при варикозном расширении вен желудка применяют цианокрилатные клеевые композиции. Используют два тканевых клея: бутил-2-цианокрилат (гистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат). При попадании в кровь цианокрилат быстро полимеризуется (в течение 20 с), вызывая облитерацию сосуда и гемостаз. Через несколько недель после инъекции клеевая пробка отторгается в просвет желудка. Время проведения инъекции ограничено 20 с из-за полимеризации препарата. Несоблюдение данно­го условия приводит к преждевременному застыванию клея в инъекторе, что не позволяет применять данный метод для лечения и профилактики кровотечений из вен пищевода и желудка.

Техника проведения эндоскопигеского лигирования

Самый перспективный метод эрадикации варикозных вен пищевода. После проведения гастроскопа со специальной насад­кой эндоскопическое лигирование начинают с области эзофагокардиального перехода, чуть выше зубчатой линии. Кольца накладывают по спирали. Кольцо сбрасывают после того, как выбранный венозный узел засасывают в цилиндр не менее чем на половину высоты (рис. 16).

За сеанс (в зависимости от выраженности варикозных вен) накладывают 6-10 лигатур. После процедуры через 3-7 сут дотированные узлы некротизируются, уменьшаются в размерах, покрываются фибрином. Через 7-8 сут начина­ется отторжение некротических тканей с лигатурами и образование обширных (до 1,5 см) поверхностных изъязвлений. Язвы заживают в течение 2-3 нед, остав­ляя звёздчатые рубцы без стеноза просвета пищевода. К концу второго месяца после эндоскопического лигирования подслизистый слой замещается, а мышеч­ный слой остаётся интактным.

Рис. 16 Схема эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода латексными кольцами

Современный набор средств для лигирования пополнился новым устройством фирмы «Olympus», в котором роль эластичного кольца играет нейлоновая петля диаметром 11 и 13 мм, соответствующая размеру дистального колпачка. Данную технологию удобнее использовать для лигирования венозных узлов желудка.

После эндоскопического лигирования могут наблюдать рецидивы кровоте­чений в результате соскальзывания лигатуры либо из изъязвлений после оттор­жения некротизированного венозного узла. Именно поэтому перед выпиской пациенту необходимо выполнить контрольную эндоскопию и оценить опасность рецидива кровотечения. При рецидиве кровотечения эндоскопическое лигирова­ние необходимо повторять.

Техника установки зонда обтуратора.

После установления диагноза кровотечения из варикозных вен пищевода или желудка и извлечения эндоскопа незамедлительно вводят зонд-обтуратор Сенгстакена-Блекмора и раздувают манжетки, чем достигается надёжный гемо­стаз (рис.17). Необходимо помнить, что введение зонда и пребывание его в носоглотке в течение многих часов — тяжело переносимая больным процедура, поэтому перед его введением необходима премедикация (1 мл 2% раствора тримеперидина).

Рис. 17 Схема расположения зонда Блекмора с раздутыми баллонами для тампонады варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Зонд-обтуратор вводят через носовой ход, заводя баллон глубоко в желудок, предварительно замерив, расстояние от мочки уха до эпигастрия, что служит ориентиром правильного расположения устройства в пищеводе и желудке. Затем, при помощи градуированного шприца, присоединённого к катетеру желудочного баллона, в него вводят 120-150 см³ воздуха, и катетер перекрывают зажимом. Зонд подтягивают до ощущения упругого сопротивления, чем и достигают сдавление вен в зоне кардии. После этого зонд фиксируют к верхней губе липким пластырем.

Пищеводный баллон раздувают редко и только в том случае, если про­должается срыгивание кровью, в противном случае достаточно раздувания только желудочного баллона. Воздух в пищеводный баллон вводят небольшими порциями, первоначально по 30-40 см³, в последующем, — по 10-15 см³ с интер­валом в 3-5 мин. Соблюдение этих условий необходимо для адаптации органов средостения к их смещению раздутым баллоном. Общее количество нагнетаемого воздуха в пищеводном баллоне доводят до 60-80 см³ в зависимости от выра­женности дилатации пищевода и пере­носимости пациентом давления балло­на на средостение. После того как зонд установлен, желудочное содержимое аспирируют, желудок промывают холод­ной водой. Контроль кровотечения осу­ществляют с помощью динамического наблюдения за желудочным содержи­мым, поступающим по зонду после тща­тельного промывания желудка.

Во избежание пролежней на сли­зистой оболочке пищевода через 4 ч пищеводный баллон распускают; если в этот момент в желудочном содержимом примесь крови не появ­ляется, то пищеводную манжетку оставляют спущенной.Желудочную манжетку распускают позже, спустя 1,5-2ч. У больных с удовлетворитель­ной функцией печени зонд должен нахо­диться в желудке ещё в течение 12 ч для контроля желудочного содержимого, а затем — удаляться. При рецидиве кро­вотечения вновь вводят зонд-обтуратор, баллоны раздувают, а больному цир­розом печени (группы А и В) или вне печёночной портальной гипертензией выполняют операцию или эндоскопический гемостаз, так как возможности кон­сервативной терапии уже исчерпаны.

При выявлении сегментарной внепечёночной портальной гипертензии и наличии источника геморрагии в проксимальном отделе желудка объём хирур­гического вмешательства ограничивают спленэктомией. Дренирование малого таза при завершении операции у больных с портальной гипертензией, особенно при асците, считают обязательной мерой профилактики развития асцит-перитонита. Дренаж оставляют в брюшной полости до заживления лапаротомического разреза и положительного диуреза на фоне приёма диуретических препара­тов, в среднем, от 5 до 10 дней.

У больных циррозом печени в стадии декомпенсации (группа С) там­понада кровоточащих вен пищеводным зондом-обтуратором в сочетании с инфузионной терапией — единственная надежда на гемостаз, так как оперативное вмешательство для них оказывается, как правило, непере­носимым,а эндоскопическое лигирование или склерозирование сопровождаете большим процентом осложнений. Именно поэтому сроки пребывания зонда в пищеводе у подобных больных могут быть продлены до 2-3 сут. Если зонд обтуратор с раздутыми баллонами не обеспечивает гемостаз и по зонду при отмывании желудка поступает свежая кровь, это означает, что источник кровотечения находится в двенадцатиперстной кишке, фундальном или нижележащих отдела желудка. Необходимо удалить зонд и экстренно оперировать больного, тщательно исследуя желудок и двенадцатиперстную кишку.

В это время продолжают интенсивную инфузионную терапию под контролем ЦВД с целью оценки адекватности коррекции волемических нарушений. Не следует допускать снижение гематокритного числа ниже 25 и падения диуреза менее 40 мл в час. Несоблюдение указанных условий приводит к развитию печёночно-клеточной недостаточности и активации цирротического процесса.

Для снижения портального давления и пролонгации гемостатического эффек­та пищеводного зонда-обтуратора применяют инфузии нитратов (нитрогли­церин, нитропруссид натрия). Эти средства в большей степени уменьшают тонус венул, что приводит к увеличению ёмкости венозного русла и снижению портального давления (в среднем на 30%). Нитраты применяют внутривенно капельно из расчёта 30 мг нитроглицерина или 10 мг 1% спиртового раствора нитроглицерина на 400 мл раствора Рингера со скоростью 10-15 капель в мину­ту при суточной дозе 30 мг. Их введение начинают только при стабильном АД и положительном центральном венозном давлении. Продолжительность инфузии 48-72 ч. Осложнений при правильном использовании препаратов нитроглице­рина не наблюдают.

При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени происходит накопление конечных продуктов азотистого обмена, что игра­ет важную роль в патогенезе печёночной энцефалопатии. Лечение, направленное на детоксикацию организма, включает очищение кишечника с помощью сифон­ных клизм и трансинтестинальную ирригацию растворами осмотически актив­ных веществ (препараты лактулозы, сорбит) через тонкий полихлорвиниловый назоеюнальный зонд, проведённый в тонкую кишку с помощью эндоскопа, либо через желудочный канал пищеводного зонда-обтуратора.

Своевременно назначенная и адекватно проведённая инфузионно-трансфузионная терапия во многом определяет исход лечебных мероприятий при развившемся пищеводно-желудочном кровотечении у больных с портальной гипертензией. На выполнение всего объёма консервативной терапии и принятие решения о дальнейшей тактике лечения отводят не более 12 ч. Операцией выбора при этом считают трансабдоминальную гастротомию в проксимальном отделе желудка с прошиванием варикозных вен эзофагокардиальной зоны.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ