IV. Методы исследования

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Учебное пособие для студентов 4 -6 курсов лечебного, педиатрического и медико –профилактического факультетов по хирургии

Владикавказ

2015 г.

УДК- 617-55

У-96

Тотиков В.З.,Калицова М.В., Медоев В.В., Тотиков З.В.

Заболевания пищевода: учебное пособие - Северо – Осетинская Государственная Медицинская Академия.- Владикавказ, 2015- 33 с.

Данное учебное пособие посвящено грыжам живота. Авторами представлены современные данные по этиологии, патогенезу, клинике, диагностике, предоперационной и интраоперационной тактике ведения и лечения пациентов с грыжами живота. Отражены представления о спорных и нерешенных вопросах, касающихся современного состояния данной проблемы.

Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов и факультетов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело» ( 0060101), «Педиатрия»

( 060103), «Медико-профилактическое дело» ( 060104).

УДК-617-55

У-96

Р е ц е н з е н т ы:

Ц.С. Хутиев – доктор медицинских наук, професор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава РФ

У. С. Беслекоев – доцент, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава РФ.

Утверждено и рекомендовано к печати Центральным координационным учебно-методическим советом ГБОУ ВПО Минздрава РФ (протокол №1 от сентября 2015г)

© Северо – Осетинская Государственная Медицинская Академия, 2015

© Тотиков В.З, Медоев В.В. Тотиков В.З.,Калицова М.В., 2015

СОДЕРЖАНИЕ

I. ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ……………………………. 4

II. АНАТОМИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА……………… 5

III. ОБЩАЯ СИМПТОМАТИКА БОЛЕЗНЕЙ ПИЩЕВОДА…. 7

IV. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………… 9

V. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА……………………………… 10

1. Глоточно – пищеводные дивертикулы………………….. 11

2. Бифуркация………………………………………………… 14

3. Эпифренальные дивертикулы…………………………….. 15

4. Кардиоспазм……………………………………………….. 17

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ …………………………………….. 26

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ……………………………………. 29

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ…………… 31

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ…….. 31

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА…………………………….. 33

I. ЗНАЧЕНИЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ

Несмотря на быстрое развитие клинической гастроэнтерологии за последние десятилетия, он мало коснулся клинической эзофагологии. Многие вопросы физиологии и патологии, морфологии и функции, диагностики, профилактики и лечения болезней пищевода недостаточно известны широкому кругу врачей. При углублённом анализе болезней пищевода и кардии у 30000 больных, в течение 20 лет в институте гастроэнтерологии г. Вильнюса, выявлены функциональные и органические поражения пищевода у 1200 (4%) больных. Настораживает рост онкологических процессов в пищеводе. Только в Москве за 4 года диагностировано 2650 больных раком пищевода. Согласно большому материалу В.Х. Василенко и соавт., рак составляет 25-30 % всех заболеваний пищевода, и 33% случаев рака пищеварительного тракта. В целом по стране рак пищевода занимает по частоте 7 место среди всех злокачественных заболеваний. Патология пищевода, вызывающая синдром дисфагии, включает в себя целый ряд заболеваний: кардиоспазм, рубцовые стенозы пищевода, новообразования, флебэктозированные вены пищевода, грыжи пищеводного отверстия, дивертикулёз, полипоз, инородные тела, травмы пищевода и т.д. Несвоевременная диагностика и лечение приводят к тяжёлым общим и местным осложнениям, несущим угрозу жизни больному.

Цель занятия.

На основе знаний о механизмах и патофизиологических процессах, которые происходят у больных с заболеваниями пищевода, а также этиологии, клиники и принципах лечения научиться ставить и обосновывать полный клинический диагноз и определять хирургическую тактику лечения.

Для этого надо:

1) Знать:

¨ Анатомию средостения и грудной клетки;

¨ Патофизиологию пищевода;

¨ Причины и патогенез развития заболеваний пищевода;

¨ Основные клинико-рентгенологические и эндоскопические особенности заболеваний пищевода с синдромом дисфагии;

¨ Методы исследований при заболеваниях пищевода;

¨ Методы консервативного и хирургического лечения болезней пищевода.

2) Уметь:

¨ Провести клиническое обследование больного с патологией пищевода;

¨ Провести дифференциальную диагностику наиболее часто встречающихся заболеваний пищевода:

а. Кардиоспазм.

б. Рак пищевода.

в. Доброкачественные новообразования.

г. Дивертикулёз.

д. Инородные тела пищевода.

е. Грыжи пищеводного отверстия пищевода.

ж. Лимфогранулематоз. Медиастинальная форма.

з. Опухоли и кисты средостения.

и. Язвенный эзофагит.

¨ Читать результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики у больных с заболеваниями пищевода:

¨ Поставить и обосновать полный клинический диагноз и определить хирургическую тактику лечения.

3) Иметь представление:

¨ О ходе и этапах операции у больных с патологией пищевода;

¨ О реабилитации пациентов в условиях поликлиники

II. АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА

Длина пищевода зависит от возраста, положения головы, длины туловища и пола, колеблясь у женщин в пределах 23-24 см, а у мужчин в пределах 25-30 см. Топографическое расположение отдельных сегментов зависит от фаз дыхания, наклонов головы и изгибов туловища. Начало пищевода в норме, у 2-летнего ребенка расположено на уровне С4, к 12 годам - С5, у взрослого - С6, а у стариков - С7. Нижняя его граница находится на уровне Th10-11. Кардия проецируется на переднюю поверхность грудной клетки на уровне 7 левого ребра. Толщина стенки пищевода равна в среднем 3-4 мм.

Различают 4 отдела пищевода - шейный, грудной, диафрагмальный и брюшной.

Шейный отдел начинается на уровне С6 и заканчивается на уровне Th2. Этот довольно короткий отдел пищевода (5-6 см) полностью покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, переходящей в клетчатку верхнего средостения, что делает его довольно подвижным и податливым при глотании. В этом отделе застреваю 2/3-3/4 инородных тел. Передней поверхностью этот отдел пищевода прилежит к трахее и левой доле щитовидной железы, задней - к позвоночному столбу.

Грудной отдел пищевода начинается у верхней границы заднего средостения Th2 и заканчивается у входа в пищеводное отверстие диафрагмы на уровне Th9-10. Этот самый длиный отдел пищевода (16-18 см) тесно прилежит к медиастинальной плевре.

Диафрагмальный отдел пищевода, самый короткий (1,5-2,5 см), расположен на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, в норме Th 9-10.

Поддиафрагмальный, или брюшной , отдел пищевода, называемый в литературе преддверием кардии, имеет в среднем длину 3-4 см.

В настоящее время признают существование 4 физиологических сужений пищевода (уменьшение диаметра более чем на 1/3). В местах сужений чаще задерживаются инородные тела, возникают травмы, эзофагиты, рубцы и новообразования. Первое сужение образовано у входа в пищевод глоточно-пищеводным сфинктером на уровне С6. Второе сужение, аортальное, менее заметно, его происхождение объясняют давлением дуги аорты на пищевод на уровне Th 3. На уровне Th находится третье сужение, обусловленное вдавлением в стенку пищевода левого главного бронха. Четвертое сужение пищевода вызвано сдавлением пищевода ножками диафрагмы на уровне Th 10 (рис.1).

Физиология.

Выделяют три последовательные фазы глотания. Первая фаза заключается в проталкивании жидкой или пережеванной твердой пищи изо рта в глотку. Доказано, что как только произвольно проглоченный комок пищи минует основание языка и небные дужки, глотание становится неуправляемым и наступает вторая чисто рефлекторная фаза глотания. При этом мощное сокращение мышц глотки при закрытых голосовых связках и открытом устье пищевода создает “впрыскивающий эффект глотки”, заканчивающийся проталкиванием пищи в полость пищевода. Центр рефлекса глотания лежит в продолговатом мозге и мосту мозга. При поражениях этих участков мозга нарушение второй, рефлекторной, фазы глотания проявляется регургитацией пищи в полости носа, рта и ее аспирацией. Третья фаза заключается в прохождении пищи по пищеводу через кардию в желудок. Функционирование пищевода регулируется центральной, вегетативной нервной системой, а также и эндокринной системой пищеварительного тракта. Этим обеспечивается нормальный акт глотания, координация деятельности сфинктеров и мышечных слоев пищевода, создающих пропульсивную перистальтику.

III. Общая симптоматика болезней пищевода.

Наиболее специфичны для патологии пищевода дисфагия, боль, изжога, срыгивания, рвота, руминация, отрыжка, икота, неприятный вкус во рту или запах изо рта, кровотечение, слюнотечение и др.

Дисфагия - расстройства любой фазы акта глотания. Дисфагия пищевода - это расстройство третьей фазы глотания. Экстрапищеводная дисфагия - это нарушение акта глотания за счет внепищеводных причин. Следует различать - верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхнюю дисфагию вызывают заболевания щитовидной железы, лимфатических узлов, мышц, позвоночника и других органов, а также многочисленные центральные и периферические нарушения нервной регуляции функций рта, глотки и устья пищевода. Мышечная дискоординация, парез или паралич одной или нескольких мышц, участвующих в акте глотания, приводят к его расстройству. Глотание нарушается при гипофункции слюнных желез, передозировке атропина и его производных. Такую нередко болезненную дисфагию называют сухой. После отмены атропина дисфагия и боли быстро исчезают. Иногда дисфагия наблюдается у истеричных людей, она называется псевдодисфагией и обусловленная спазмом циркулярных мышц глотки или устья пищевода. Верхняя дисфагия чаще становится вторичным проявлением основной болезни и наблюдается в практике невропатологов, отоларингологов, психиатров, онкологов. Средняя экстраэзофагеальная дисфагия обычно бывает косвенным симптомом патологии органов заднего средостения (сосуды, нервы, лимфатические узлы, сердце, плевра, соединительная ткань и др.). Расширение камер сердца, аорты, подключичной артерии, опухоли и кисты перикарда, средостения, злокачественные опухоли и метастазы. Нижнюю экстраэзофагеальную дисфагию опухоли и кисты диафрагмы, грыжи диафрагмы, гепатомегалия, спленомегалия и другие заболевания.

Аналогично деление внутрипищеводной дисфагии. К высокой интраэзофагеальной дисфагии приводят спазмы устья пищевода, пограничные дивертикулы Ценкера, инородные тела, острые и хронические воспаления слизистой оболочки рта, глотки и гортани. Средняя интраэзофагеальная дисфагия может быть вызвана как функциональными нервно-мышечными расстройствами, так и органическими поражениями (эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы и др.). Дисфагия после приема любой пищи более характерна для эзофагита, после жидкой - для функциональной патологии, после твердой - для органического сужения просвета опухолью, стриктурой. “Низкая” дисфагия часто отражает халазию и ахалазию, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагиты, язвы, стриктуры, опухоли, эпифренальные дивертикулы.

Парадоксальная дисфагия, при которой твердая пища проходит лучше жидкой, а большие куски пищи лучше малых, описывается в литературе как симптом Лихтенштерна.

2. Боль - частое проявление как функциональных растройств, так и органических поражений пищевода и кардии. Болезненные ощущения обычно локализуются на уровне очага поражения - как правило, за грудиной, изредка с локализацией в шею, челюсть, плечо, спину, эпигастральную область. Функциональные расстройства (спазмы) сопровождаются болями во время еды или в стрессовых ситуациях. Принципиально важно исключить в таких случаях стенокардию или инфаркт миокарда. Дисфагия и боли при дисфункции не связаны с физическими нагрузками, ЭКГ нормальная, прием нитроглицерина не помогает. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или крупные эпифренальные дивертикулы при заполнении пищей приводят к послеобеденным болям. Рефлюкс-эзофагиты и эзофагиты сопровождаются болями после приема кислой или острой пищи, после отрыжки съеденной пищей, в положении лежа. При ахалазии боли могут возникать то натощак по утрам, то ночью в виде длительных болевых кризов или сочетаться с дисфагией. Декомпенсированные стадии ахалазии ослабляют болевой синдром до полного его исчезновения (важное отличие от рака). Боли при раке пищевода могут возникать во время или сразу после еды, локализуясь выше опухоли (престеночный эзофагит и спазмы) или быть постоянными, локализуясь ниже опухоли (периэзофагит и медиастинит, сдавление блуждающего нерва). Прорастание опухоли в клетчатку средостения обуславливает иррадиацию боли в межлопаточную область, а прорастание в нервные стволы сопровождается межреберной невралгией. Постоянная боль по ходу пищевода иногда объясняется не опухолью самого органа, а метастазами в позвоночник и говорит о запущенности патологического процесса.

3. Изжога - чувство жжения за грудиной у мечевидного отростка. Изжога бывает натощак или после сытной еды, большого количества сладостей, пряностей или острых блюд. Нередко она появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом состоянии, в период беременности. Наиболее частый механизм изжоги - это заброс кислого желудочного содержимого в пищевод и в большинстве случаев она служит признаком рефлюкс-эзофагита, халазии, склеродермии, грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Отрыжка и срыгивание - непроизвольные резкие выбрасывания в рот из полости пищевода или желудка воздуха или смеси воздуха с желудочным содержимым. Отрыжка малым количеством пищи является регургитацией, а отрыжка большим количеством пищи, внезапное извержение полным ртом без предшествующей тошноты - характерная пищеводная рвота. Данным проявлениям присущ общий механизм (слабость кардиального сфинктера), отсутствие патологических ощущений в животе и участия мышц брюшного пресса.

5. Запах изо рта (какосмия) - неприятный, дурной запах изо рта может быть признаком не только опухоли, но и эзофагита, пептической язвы и стриктуры, грыжи, дивертикулита, ахалазии. Существует следующая органолептическая шкала силы запаха в баллах: 0 - запах отсутствует, 1 - едва ощутим, 2 - отчетливо ощутим, 3 - умеренный запах, 4 - сильный запах, 5- невыносимый. Таким образом, объективная какосмия соответствует 4- 5 баллам. Она является важным симптомом органического поражения пищевода и кардии.

6. Руминация - редкий вид срыгивания пищи у человека и частый у млекопитающих. Он заключается в повторном пережевывании и заглатывании пищи, выброшенной из желудка в рот.

7. Пищеводная рвота - представляет собой сочетанное состояние эксплеции (наполнение) и экспульсии пищевода (изгнание), т.е. опорожнение заполненного пищевода. Истинная пищеводная рвота совершается собственными антиперистальтическими сокращениями мышц расширенного пищевода при органическом стенозе кардии (опухоль, язва, ахалазия).

8. Кровотечение из пищевода - это спонтанное выбрасывание изо рта алой крови. Выброс небольшого количества крови являет собой отрыжку кровью, а обильный выброс - кровавую рвоту. При пищеводной кровавой рвоте реальный источник кровотечения расположен в самом пищеводе, возникает профузное кровотечение изо рта с относительно мало выраженной меленой, кровотечение начинается ночью или после сытной еды (увеличен приток крови). Подобную картину могут дать рак кардии, синдром Меллори-Вейса, гипохромная анемия (синдром Пламмера-Винсона), ущемление параэзофагеальной грыжи, трахеоэзофагеальные свищи и другие заболевания. Эрозивно-язвенные эзофагиты, варикозные узлы пищевода бывают наиболее частой причиной пищеводного кровотечения.

9. Икота - Повторяющиеся приступы икоты у больных с поражением пищевода свидетельствуют о вовлечении в процесс диафрагмального нерва. Часто это происходит при раке пищевода, но может наблюдаться при эзофагите, ахалазии, осложненных грыжах. При раке кардии икота может быть обусловлена поражением ветвей блуждающего нерва.

10. Многие заболевания пищевода сопровождаются рядом второстепенных, неспецифических местных и общих клинических проявлений - гиперсаливация при эзофагите, осиплость голоса, поперхивание или кашель во время еды (при сдавлении возвратного нерва), тяжесть в груди, одышка, слабость, потеря аппетита, истощение при раке, приступы ночного кашля при ахалазии.

IV. Методы исследования.

Анамнез

Объективный осмотр – состояние щитовидной железы, выбухания в области шеи и надключичной области, эмфизема, Синдром верхней полой вены, изменения голоса, неврологическая симптоматика).

Лабораторные исследования.

Рентгенологическое исследование. Последовательное полипозиционное исследование пищевода дает клиницистам большую диагностическую информацию. Рентгенологическое исследование начинается с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки, а при необходимости и брюшной полости. Следующий этап - контрастное полипозиционное исследование пищевода. Контрастирование пищевода следует начинать с использования обычной жидкой бариевой взвеси сметаноподобной консистенции (100 гр. бария и 100 гр воды). Для исследования шейного отдела к такой бариевой взвеси добавляют 10 мл иодолипола.

При необходимости выполняют пневмомедиастинографию, рентгеноконтрастные исследования сосудов и камер сердца.

Эндоскопическое исследование.

Биопсия и морфологическое исследование

Цитологическое исследование

Манометрия пищевода.

Эзофаготонокимография – метод графической регистрации состояния стенок и сфинктеров пищевода, позволяет диагностировать органические и ранние стадии функциональных нарушений.

рН - метрия

Проба с раствором метиленового синего

Радионуклидные исследования – метод построен на избирательном накоплении радионуклидов в патологических образованиях пищевода. Безвредный и нетоксичный изотоп 32Р в течение часа после внутривенного введения неравномерно накапливается в тканях и может сохраняться в них до 3 суток. По сравнению со здоровыми тканями накопление изотопа в раковой опухоли повышается до 200 – 400% и медленно снижается в течение 1-2 суток. Воспалительные процессы в пищеводе српровождаются быстрым накоплением изотопа и довольно резким его падением. Измерение радиоактивности тканей пищевода гибким внутриполостным зондом-счетчиком в первые часы, через 24 и 48 часов после введения изотопа подтверждает ценность этого метода диагностики. Он особенно оправдан при подозрении на рак пищевода или кардии.