Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита
| Пиелонефрит острый или обострение хронического (легкой и средней степени тяжести) – амбулаторные больные | |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| Амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 375-625 мг 3 раза в сутки | Ко – тримоксазол внутрь по 480 мг 2 раза в сутки после еды |
| Левофлоксацин внутрь по 400 мг 1 раз в сутки | Цефиксим внутрь по 400 мг 1 раз в сутки |
| Норфлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки | Цефтибутен внутрь по 400 мг 1 раз в сутки |
| Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в сутки | Цефуроксим внутрь по 205 мг 2 раза в сутки |
| Пефлоксацин внутрь по 400 мг 2 раза в сутки | |
| Ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 раза в сутки | |
| Пиелонефрит (тяжелые и осложненные формы) - стационар | |
| Амоксициллин + клавулановая кислота внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки | Гентамицин внутривенно или внутримышечно по 80 мг 3 раза в сутки |
| Левофлоксацин внутривенно по 500 мг 1 раз в сутки, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки | Тикарциллин + клавулановая кислота внутривенно по 3,2 г 3-4 раза в сутки |
| Офлоксацин внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки | Имипенем +циластин внутримышечно по 500 мг 2 раза в сутки |
| Пефлоксацин внутривенно по 400 мг 2 раза в сутки, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки | Цефотаксим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 2-3 раза в сутки |
| Ципрофлоксацин внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки, внутрь по 250 мг 2 раза в сутки | Цефтазидим внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 1 раз в сутки |
| Цефоперазон внутривенно по 2 г 2-3 раза |
При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение должно быть направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:
· данные предшествующего лечения;
· необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;
· особенности фармакокинетики антибиотиков;
· кислотность мочи;
Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.
Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций
Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7—10 дней каждый месяц в течение 0,5—1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия — сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.
Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима — 1,2—1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.
Хирургическое лечение
В тех случаях, когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита — апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции — остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.
Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей — урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов — в деле лечения больных пиелонефритом.
3.Гломерулонефриты.
Острый гломерулонефрит – острое воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением почечных клубочков и распространением патологического процесса на другие отделы нефрона и реже на интерстициальную ткань. Это наиболее частое диффузное воспалительное заболевание почек, которое возникает в молодом возрасте и неизбежно приводит к развитию хронической почечной недостаточности и неблагоприятному исходу.
Клиническая картина:
Основные синдромы:
1. отечный
2. гипертонический
3. мочевой
При классическом варианте ОГН, когда заболевание начинает остро, бурно, с выраженной или резко выраженной клинической картиной, обычно удается установить четкую связь с перенесенной ангиной, обострением хронического тонзиллита, фарингита или с другой очаговой стрептококковой инфекцией, предшествовавшей возникновению первых признаков ОГН за 1-3 недели.
Жалобы: на головную боль, слабость, общее недомогание, снижение аппетита, одышку, сердцебиение, боли в области сердца и поясницы, в ряде случаев на учащенное и болезненное мочеиспускание, малое количество и изменение цвета мочи, появление отеков. Иногда боли в поясничной области могут быть очень интенсивными, что обусловлено набуханием почек, повышением внутрипочечного давления и в результате растяжение почечной капсулы.
При осмотре отмечается бледность кожных покровов, одутловатость лица; в тяжелых случаях больные занимают вынужденное сидячее или полусидячее положение в постели вследствие явлений острой (чаще левожелудочковой) сердечной недостаточности; наблюдается цианоз губ, акроцианоз; дыхание глубокое, учащенное и затруднено.
Первое, на что прежде всего обращают внимание сами больные или окружающие, - это отеки. При этом для нефритических отеков характерно их быстрое возникновение (иногда в течение нескольких часов, суток) и повсеместность распространения (на лице, туловище, конечностях); в отдельных случаях они могут сопровождаться развитием асцита, гидроторакса, гидроперикарда. В последнее время чаще встречается ОГН с мало выраженными отеками. Характерно, что отеки при ОГН не только быстро возникают, но и в большинстве случаев при благоприятном течении заболевания быстро исчезают (в течение 10-14 дней).
К наиболее важным и ранним признакам ОГН относится и гипертензивный синдром. Гипертензия может быть кратковременной. Выраженность этого синдрома имеет существенные различия, однако чаще артериальное давление повышается умеренно.
Протеинурия, за редким исключением, встречается у всех больных
Хронический гломерулонефрит
Хроническое иммуновоспалительное поражение почек в половине случаев развивается как исход острого гломерулонефрита. Условно о критериях хронизации острого гломерулонефрита можно говорить, если отеки сохраняются в течение 3 месяцев, гипертензия – 6 месяцев, гематурия – 9 месяцев, протеинурия – 1 год.
Вопрос классификации хронического гломерулонефрита сложен. В мировой практике в основу классификации ставят полную морфологическую картину гломерулонефрита и все клинические рекомендации построены в зависимости от морфологического варианта. Такой подход требует обязательного проведения пункционной биопсии почки, в то время как в России этот метод не всегда доступен и диагноз основывается прежде всего на особенностях клинический проявлений и неинвазивных методах исследования.
Классификация хронического гломерулонефрита (Е.М. Тареев).
1.Этиопатогенез:
1. Инфекционно-иммунный – исход острого стрептококкового нефрита, реже других инфекций
2. Неинфекционно-иммунный – постепенное развитие через нефротический нефрит
3. При системных заболеваниях – болезни Шенлейн-Геноха, узелковом полиартериите, синдроме Вегенера, СКВ.
4. Особые формы нефрита: генетический, радиационный, постэкламптический.
2.Морфогенез:
1. Пролиферативный эндокапиллярный
2. Пролиферативный экстракапиллярный
3. Мезангиопролиферативный
4. Мезангиокапиллярный (мембранозно-пролиферативный)
5. Склерозирующий (фибропластический)
3. Клнинические формы
1. Латентная
2. Гематурическая
3. Нефротическая
4. Гипертоническая
5. Смешанный (нефротически-гипертонический)
Латентный гломерулонефрит – самая частая форма заболевания. По статистике, острый постстерптококковый гломерулонефрит переходит в латентную форму хронического гломерулонефрита. Однако болезнь может начаться как первично-хроническая форма, которая выявляется случайно во время медицинских обследований. Для латентного гломерулонефрита характерны лишь незначительные изменения в анализах мочи – изолированный мочевой синдром (протеинурия не более 3 г/сут, микрогематурия). Часто эти изменения выявляются только при количественном исследовании мочи или после провоцирующих факторов, таких как инфекция, охлаждение, интоксикация и др.
Больные чаще никаких жалоб не предъявляют, иногда жалуются на ноющие боли в области поясницы, пастозность век, снижение работоспособности, утомляемость. Латентная форма чаще соответвствует мезангиопролиферативному гломерулонефриту.
Гематурический гломерулонефрит выявляется чаще у детей и мужчин до 30 лет. Клинически заболевание проявляется постоянной микгематурией после разных воспалительных заболеваний (ОРВИ, пневмонии, гастроэнтериты, инфекции мочевых путей и др.) Макрогематурия безболевая, длится 5-7 дней. Отеки отсутствуют, АД нормальное, показатели функции почек не изменены, изменение внутренних органов не определяется.
Нефротический гломерулонефрит составляет 10-20% случаев хронического гломерулонефрита. Клиника нефротического синдрома храктеризуется выраженной протеинурией (>3,5 г/л сут), гипоальбуминемией (˂ 30 г/л), гипопротеинемией (> 60 г/л), отеками, гиперлипидемией. Начало заболевания постепенное: появляются отеки лодыжек, голеней, лица, подкожной клетчатки, затем развивается гидроторакс, гидроперикард, асцит. В тяжелых случаях может быть отек легких, отек могза, отек зрительного нерва. Отмечается анорексия, тошнота, рвота, олигурия. АГ присоединяется у отдельных больных спонтанно или на фоне лечения глюкокортиоидами. Течение заболевания рецидивирующее, реже – персистирующее, со снижением фильтрационной и азотовыделительной функции почек.
Гипертонический гломерулонефрит – это медленно прогрессирующая АГ с минимальным мочевым синдромом (протеинурия не более 1 г/сут, микрогематурия). Данная форма наблюдается у больных 20-50 лет. Кризы при почечной гипертонии более редки, чем при гипертонической болезни. Больные часто жалуются на головные боли, слабость, снижение работоспособности, боли в поясничной области, периодическую отечность лица, голеней, тошноту, рвоту, жажду. Выявляется гипертрофия левого желудочка, акцент II тона над аортой и систолический шум на верхушке сердца. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения в миокарде, могут быть признаки коронарной недостаточности. В анализах мочи вначале транзиторно, а затем постоянно определяются протеинурия и гематурия. Снижаются удельный вес мочи, скорость клубочковой фильтрации, повышается содержание креатинина и мочевины.
Гипертонический вариант гломерулонефрита не имеет морфологических маркеров и распознается по многолетнему доброкачественному течению артериальной гипертензии с ранним мочевым синдромом.
Смешанный вариант гломерулонефрита характеризуется сочетанием нефротического и гипертонического синдромов с прогрессирующим течением.
Развитие хронического гломерулонефрита может провоцироваться рядом заболеваний, дифференциальный диагноз которых имеет большое значение для эффективной терапии данной почечной патологии.
Дифференциальная диагностика гломерулонефритов.
Дифференциальную диагностику гломерулонефритов следует проводить в два этапа.
1. Уточнить диагноз именно гломерулонефрита, исключив пиелонефрит и другие интерстициальные нефриты, особенно лекарственные, амилоидоз почек, подагрическую, миеломную почку, а также другие причины протеинурии, опухоль почки, мочекаменную болезнь и др.)
2. Установив диагноз гломерулонефрита определить, идет ли речь об изолированном поражении почек или о гломерулонефрите при системных заболеваниях
Острый гломерулонефрит следует дифференцировать в первую очередь от острого пиелонефрита, острого интерстициального нефрита, протекающего обычно с гематурией. Для ОГН не характерны высокая лейкоцитурия, упорные боли в поясничной области, лихорадка с ознобом. При остром пиелонефрите редко наблюдают отечный синдром, сердечную астму. Об остром интерстициальном лекарственном нефрите следует думать при поражении почек на фоне лечения антибиотиками, наличии эозинофилии в крови, кожных высыпаний и других признаков лекарственной аллергии, резком снижении относительной плотности мочи.
Следует иметь в виду, что все клинические признаки ОГН могут возникать и при хронических заболеваниях почек как проявление активности процесса. В этих случаях при невозможности уточнения анамнеза для окончатльного диагноза важно значение имеет пункционная биопсия почки, особенно при сохраненной ее функции, так как в данной ситуации обычно обсуждают необходимости проведения более активного, чем при остром нефрите, лечения.
Латентный гломерулонефрит. Изменения, аналогичные наблюдающимся при латентном гломерулонефрите, можно выявить при хроническом пиелонефрите, амилоидозе почек, подагрической почке. Для пиелонефрита характерны высокая лейкоцитурия, бактериурия, снижение относительной плотности мочи, периодическая лихорадка с ознобом, признаки ассимметричного поражения почек, рано развивающаяся анемия. Изолированный мочевой синдром может давать поражение почек при подагре. Типичные приступы острого подагрического артрита и подкожные тофусы не всегда выявляются при подагрической нефропатии. Поэтому желательно при наличии факторов риска подагры (избыточной массы тела, подагры у родственников, нефролитиаза) проводить периодическое исследование почечной экскреции мочевой кислоты. При появлении изменений мочи у больных с хроническими инфекциями (туберкулез, хронические нагноительные заболевания легких, остеомиелит и др.), ревматоидным артритом необходимо исключить амилоидоз почек.
Одной из наиболее трудных проблем дифференциальной диагностики в нефрологии является разграничение острого и хронического нефрита. Внезапное возникновение остронефритического синдрома при четких указаниях на отсутствие в прошлом как его признаков, так и каких-либо изменений мочи делает диагноз острого нефрита весьма вероятным. Нередко острый нефрит начинается исподволь и только целенаправленное исследование может выявить отклонения. В таком случае, если функциональная способность почек сохранена, то диагноз острого нефрита правомерен при полном исчезновении патологических признаков спустя 1-1,5 года.
Гематурический гломерулонефрит следует в первую очередь дифференцировать от урологической патологии. Необходимо исключить мочекаменную болезнь, туберкулез почки, опухоль, инфаркт почки, нарушение венозного оттока. Следует иметь в виду также возможность гипокоагуляционного (тромбоцитопения, гемофилия, болезни печени, передозировка антикоагулянтов и др.) и гемопатического (острый лейкоз, эритремия и др.) механизмов гематурии.
Нефротический гломерулонефрит дифференцируют прежде всего от амилоидоза почек. О нем свидетельствуют такие признаки, как стабильность нефротического синдрома, сохранение его признаков в стадии ХПН, сочетание с гепато- и спленомегалией, синдромом нарушения всасывания, гиперфибриногенемией, тромобоцитозом крови. Самый надежный метод разграничения нефрита и амилоидоза – морфологическое ислледование; в ряде случаев биопсию почки с этой целью можно заменить биопсией подслизистой оболочки прямой кишки или ткани десны.
При развитии нефротического синдрома у больных старше 50 лет следует исключать возможность паранеопластического поражения почек – мембранозной нефропатии и амилоидоза почек. Чаще всего причиной развития паранеопластического амилоидоза почек являются рак паренхимы почек и лимфогранулематоз.
При подозрении на системный характер заболевания следует прежде всего исключить СКВ, особенно у молодых женщин. Среди причин тромбоза вен почек как причины нефротического синдрома необходимо помнить об антифосфолипидном синдроме, который связан с появлением в сыворотке антител, направленных против отрицательно заряженных фосфолипидов клеточных мембран и проявляется высокой склонностью к тромбозам различной локализации.
Гипертонический гломерулонефрит (хронический) дифференцируют от гипертонической болезни и вазоренальной гипертензии, при которых также можно наблюдать минимальный мочевой синдром, ослабление концентрационной функции почек.
Смешанный гломерулонефрит (нефротически-гипертонический) следует дифференцировать в основном от гломерулонефрита при системных заболеваниях. С практической точки зрения главное – установить сам факт быстропрогрессирующего гломерулонефрита, что заставляет назначить максимально активную терапию, схемы которой мало различаются в зависимости от нозологической принадлежности нефрита.
Лечение гломерулонефрита.
Больные острым и обострением хронического гломерулонефрита подлежат лечению в условиях специализированного нефрологического или общего терапевтического стационара. Участковому терапевту необходимо вовремя диагностировать данные заболевания и направить пациентов на госпитализацию.
При лечении больных гломерулонефритом перед врачом стоят следующие задачи:
· оценить, насколько велики активность и вероятность прогрессирования нефрита и оправдывают ли они риск применения тех или иных терапевтических воздействий
· добиться обратного развития поражения почек (в идеале – полного выздоровления в случае острого процесса)
· остановить пргрессирование нефрита или хотя бы замедлить темп нарастания почечной недостаточности
Обратное развитие почечного поражения может быть достигнуто в первую очередь путем этиологического подхода к лечению гломерулонефрита, однако такой подход возможен лишь у немногих больных.
В настоящее время для лечения гломерулонефритов применяют следующие группы лекарственных средств: глюкокортикоиды, цитостатики, ингибиторы АПФ, антикоагулянты, антиагреганты, гиполипидемические препараты, в некоторых ситуациях большое значение имеет метод «механическй» иммуносупрессии – плазмаферез.
Для участкового терапевта особенно важно проведение диспансерного наблюдения больных гломерулонефритом.
Задачей диспансерного наблюдения больных всеми формами гломерулонефрита является замедление прогрессирования и стабилизации заболевания, сохранение трудоспособности и жизненного комфорта больного. Рекомендуется обследование больных 3-4 раза в год. Объем контрольных исследований включает в себя общие анализы крови, мочи, пробы Нечипоренко, протеинограмму, определение креатинина, мочевины. Рекомендуется умеренное ограничение физических нагрузок, избегать охлаждений, противопоказаны любые прививки. Показана лечебная физкультура, ходьба.
При длительном упорном нефротическом синдроме, что требует комплексного длительного приема глюкокортикоидов, цитостатиков, антикоагулянтов в амбулаторных условиях, необходимы тщательные дополнительные исследования: суточная протеинурия, протромбиновый индекс, число эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови.
При I-II степени артериальной гипертензии и нормальном функциональном состоянии функции почек больные могут быть направлены на климатические курорты (Южный берег Крыма, среднеазиатский курорт Байрам-Али)
Экспертиза нетрудоспособности
Показаниями к выдаче листка нетрудоспособности являются: острый гломерулонефрит, обострение хронического гломерулонефрита, усиление ХПН, прогрессирование артериальной гипертензии и присоединение сердечной недостаточности без активности процесса. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности представлены в приложении.
Важным критерием в оценке трудоспособности больных гломерулонефритом является степень ХПН. При хроническом гломерулонефрите в задачи реабилитации входит сохранение работоспособности или доведение ее до такого уровня, чтобы больной мог приступить к работе, на которую он способен.
Хронический гломерулонефрит протекает у каждого больного с вариабельной клинической картиной и поэтому проведение лечебных и профилактических мероприятий необходимо осуществлять в одном лечебном учреждении и, еще лучше, одним врачом. Повторные плановые госпитализации способствуют проведению настойчивой терапии, что приводит к значительному улучшению состояния больных и отодвигают сроки перевод больных на инвалидность.
Приступая к работе, больной может превысить свои возможности, что нередко ведет к слабости, утомляемости, головной боли, повышению АД, увеличению протеинурии и т.п. Трудовая деятельность в этом случае должна регламентироваться рамками рабочего дня, общественная деятельность ограничивается, командировки и использование отпуска в контрастных климато-географических зонах нежелательны.
Необходима правильная экспертиза трудоспособности, индивидуальное трудоустройство с учетом трудовой подготовки и старых профессиональных навыков. Считается необязательным менять профессию больным гломерулонефритом, за исключения работы в помещениях с резкими колебаниями температуры, на открытом воздухе в морозных условиях, с тяжелыми физическими нагрузками.
4.Хроническая болезнь почек
В большинстве стран существует постоянная тенденция к неуклонному росту числа людей со стойким снижением функции почек. Хроническая почечная недостаточность, особенно ее терминальная стадия, требует крайне дорогостоящих и не всегда доступных для пациентов методов лечения (перитонеальный диализ, программный гемодиализ, трансплантация почек). Риск прогрессирования ХПН возрастает при нерациональном применении лекарственных препаратов, инвазивных методов обследования и лечения или при обострении сопутствующих заболеваний.
В последние годы проведен ряд исследований, направленных на выделение основных факторов, предрасполагающих к ухудшению функции почек. В результате были сделаны следующие выводы:
1. распространенность почечной недостаточности в общей популяции обусловлена, в первую очередь, не теми заболеваниями, при которых больной, как правило, оказывается под наблюдением нефролога
2. многие факторы риска почечной недостаточности оказались сходными с таковыми для болезней сердечно-сосудистой системы, что подразумевает общность многих методов первичной и вторичной профилактики
3. при стойком ухудшении функции почек требуются терапевтические мероприятия, направленные не только на ее сохранение, но и на предупреждение осложнений, в том числе сердечно-сосудистых
В связи с вышеизложенным назрела необходимость унифицировать подходы к диагностике, лечению и профилактике ХПН, чему способствует использование предложенного Национальным почечным фондом (National Kidney Foundation, США) понятия «хроническая болезнь почек».
Под хронической болезнью почек понимают признаки любого поражения почек, которое может прогрессировать вплоть до терминальной почечной недостаточности. Выделяют несколько стадий ХБП, один из ключевых маркеров, используемых для их разграничения – величина СКФ.