Алгоритм взятия биохимического анализа крови
Оснащение: шприц для однократного применения, лоток стерильный с тампонами и пинцетом, жгут резиновый, салфетка (подложить под жгут), 70% этиловый спирт, спецодежда (стерильный халат, маска, перчатки), чистые пробирки в штативе.
| Действие | Обоснование |
| Подготовка к процедуре | |
| 1. Объяснить пациенту цель и ход исследования и получить его согласие. При необходимости дать инструктаж и составить памятку по подготовке пациента к процедуре. | Соблюдение прав пациента. Забор крови из вены проводится утром, натощак, до приема лекарственных средств. Рекомендуется накануне исследования не принимать жирной пищи. |
| 2. Подготовить оснащение, пронумеровать пробирку и направление. | Достижение эффективного проведения процедуры. |
| 3. Помочь пациенту занять удобное положение для венепункции лежа или сидя. | Зависит от тяжести состояния пациента. Обеспечение доступа к месту инъекции |
| 4. Вымыть и осушить руки, надеть спецодежду, перчатки. | Соблюдается безопасность сестры на рабочем месте |
| 5. Подложить под локоть пациенту клеенчатый валик | Для максимального разгибания локтевого сустава |
| 6. Наложить резиновый жгут в области средней трети плеча и завязать так, чтобы петля жгута была направлена вниз, а свободные концы вверх (под жгут подложить салфетку или расправить рукав рубашки). | Жгут не должен при завязывании ущемить кожу руки, а при венепункции его концы не должны попасть на обработанное спиртом поле. |
| 7. Попросить пациента несколько раз сжать и разжать кулак. Пропальпировать вену, определяя ее направление, подвижность, наличие уплотнений. | Лучше пунктировать наполненную и фиксированную вену. |
| 8. Обработать вену в области локтевого сгиба ватными шариками или салфетками, смоченными 70% спиртом не менее двух раз, меняя их и соблюдая правила асептики. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| Выполнение процедуры | |
| 1. Выполнить венепункцию | Возникает ощущение "попадания в пустоту". |
| 2. Убедиться, что игла в вене: потянуть поршень на себя. | В шприце должна появиться кровь. Профилактика осложнений |
| 3. Продолжать тянуть поршень на себя, набирая нужное количество крови и не снимая жгута. | Количество крови зависит от вида и количества анализов. |
| 4. Развязать жгут, прежде чем извлечь иглу из вены. | Для предотвращения образования гематомы в месте пункции. |
| 5. Прижать место пункции стерильным ватным шариком (салфеткой), смоченным 70% спиртом, извлечь иглу. Фиксировать шарик в течение 1 - 2 минут, затем сбросить в дезинфицирующий раствор. | Профилактика осложнений. |
| 6. Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе, удерживая ватный шарик на месте пункции | Ватный шарик на месте пункции сдавливает вену и способствует остановке кровотечения после инъекции. |
| 7. Снять иглу со шприца, сбросить в дезраствор. | Это можно не делать, но необходимо знать, что эритроциты крови могут быть повреждены при выпуске крови из шприца через иглу и это вызовет их гемолиз. |
| 8. Выпустить медленно кровь по стенке пробирки, находящейся в штативе | Следить, чтобы кровь не пенилась при быстром наполнении пробирки. Это приведет к гемолизу крови в пробирке. |
| 9. Положить шприц в лоток для дезинфекции. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| Окончание процедуры | |
| Помочь пациенту встать или лечь удобно. | Зависит от тяжести состояния пациента |
| 2. Установить штатив в контейнер, затем в бикс, уплотнив ватой или поролоном. | Для доставки в лабораторию. |
| 3. Доставить бикс с кровью и направлением в лабораторию. | Обеспечение своевременной доставки в лабораторию. |
2.2Случай из практики
Пациент 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза, ревмокардит , артрит правого коленного сустава.
При обследовании установлены жалобы на: повышение температуры тела до 38, 20С, боль в области сердца, боль в области правого коленного суставе, слабость, снижение аппетита. Две недели назад перенес ангину. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые. Температура тела 37,6С, в легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Прослушивается систолический шум у верхушки. Пульс 102 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Правый коленный сустав отечен, горячий на ощупь, болезненный; движения в суставе ограничены из-за боли.
Осуществляя I этап сестринского процесса - сестринское обследование, была заполнена медицинская документация - лист первичной оценки. (Приложение 1)
На основе полученных результатов переходим к осуществлению II этапа сестринского процесса - выявление нарушенных потребностей определение проблем - настоящие, потенциальные, приоритетные.
Нарушенные потребности: быть здоровым, есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, двигаться.
После определения проблем приступаем к осуществлению III этапа сестринского процесса - планирование сестринских вмешательств.
На IV этапе сестринского процесса происходит реализация сестринского ухода. (Приложение 2)
На V этапе происходит оценка результатов сестринских вмешательств: пациент отмечает уменьшение болей в области сердца.
Случай из практики № 2.Пациентка, 35 лет, находящаяся на лечении в стационаре с диагнозом: ревматизм, активная фаза; сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза , пожаловалась медсестре на то, что у нее появилась одышка, чувство "нехватки воздуха”, кашель с выделением розовой пенистой мокроты.
При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин., АД 145/95 мм рт. ст.
На фоне митрального порока сердца у больной развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.
Алгоритм действий м/с при отеке легкого:
1. Вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
2. Обеспечить положение сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;
3. Очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;
4. Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования,
5. Поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;
6. Обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);
7. Наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови; (по назначению врача)
8. Приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды;
9. Выполнить назначения врача.
Выводы.
Медицинская сестра, в обязанности которой входит уход за больными, должна не только знать все правила ухода и умело выполнять лечебные процедуры, но и ясно представлять какое действие лекарства или процедуры оказывают на организм больного. Лечение ревматизма главным образом зависит от тщательного правильного ухода, соблюдения режима и диеты. В связи с этим возрастает роль медицинской сестры в эффективности проводимого лечения. Очень важной является и профилактика заболевания: медицинская сестра обучает членов семьи организации режима, питания и рассказывает о профилактическом лечении пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Изучив литературу по теме: острая ревматическая лихорадка и проанализировав два случая из практики, можно сделать выводы:
ревматизм - болезнь преимущественно молодого возраста. В группе риска чаще всего оказываются молодые люди 7-15 лет, однако повторные атаки ревматизма отмечаются и у лиц среднего и пожилого возраста, ранее перенесших атаки ревматизма с последующим формирование порока сердца. Причем у женщин это заболевание отмечается в 2 раза чаще, чем у мужчин. На данный момент по данным статистики ВОЗ ревматизм остается одной из главных причин инвалидизации трудоспособного населения во многих развивающихся странах, тогда как в развитых странах частота встречаемости заболевания постепенно снижается.
В данной курсовой работе были рассмотрены два случая из практики, обращено внимание на проявления и особенности сестринского ухода за пациентами в разные возрастные периоды.
Правильно выбранный уход при ОРЛ поможет медицинской сестре осуществить квалифицированно все пять этапов сестринского процесса.
Сестринский процесс требует от сестры не только хорошей теоретической подготовки, но и творческого отношения по уходу за пациентами, умения работать с пациентами как с личностью.
Считаю, что тема курсовой работы раскрыта полностью, а работа может быть использована для подготовки студентов на практических занятиях по данной теме.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Федеральный закон №323-ФЗ от 01.01.2012 года "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
2. Приказ №88 от 30.03.2007 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство".
3. Давлицарова К.Е., Миронова С.Н. "Манипуляционная техника". Издательство // Форум-Инфра-м, 2014.
4. Лычев В.Г., Карманов В.К. "Руководство по проведению практических занятий по предмету сестринское дело в терапии с куросм первичной медицинской помощи". Издательство // Форум, 2013.
5. Лычев В.Г., Карманов В.К. "Основы сестринского дела в терапии". Издательство // Феникс, 2014.
6. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. "Сестринское дело в терапии". Издательство // Медицинское информационное агенство, 2013.
7. Маколкин В. И, Овчаренко С. И." Внутренние болезни". Издательство // ГЭОТАР-Медиа, 2011.
8. Мухина С.А., Тарновская И.И. "Практическое руководство к предмету Основы сестринского дела". Издательство // Родник, 2012.
9. Смолева Э.В. "Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи". Издательство // Феникс, 2014.
10. Сайты из интернета
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Таблица 1. Лист первичной сестринской оценки к карте стационарного больного.
| ФИО пациента Степанов А.В. ____________ Адрес проживания______________________ Телефон_______________________________ Лечащий врач__________________________ Диагноз: ревматизм, активная фаза, ревмокардит HI степени, артрит правого коленного сустава. Дата поступления ________ время________ первичное повторное Поступил по скорой помощи самостоятельно направление поликлиники перевод Способ транспортировки в отделение на каталке на кресле пешком Сознание ясное контактен ориентирован дезориентирован спутанное сопор ступор кома Потребность в дыхании Дыхание свободное затруднено Частота дыхательных движений 18 в мин Частота пульса 102 в минуту ритмичный аритмичный АД 110/70 мм рт. ст. Является курильщиком да нет Количество выкуриваемых сигарет _____ Кашель да сухой с мокротой нет Потребность в адекватном питании и питье Масса тела 57 кг рост 160 см Принимает пищу и питье самостоятельно нуждается в помощи Аппетит нормальный пониженный повышенный отсутствует Болеет ли сахарным диабетом да нет Если "да", то как регулирует заболевание инсулин сахароснижающие таблетки диета Диета соблюдает аллергия ___________________________ Диспепсические расстройства тошнота рвота тяжесть, дискомфорт в области живота Зубы сохранены отсутствуют частично сохранены Имеются ли съемные зубные протезы да сверху снизу нет Принимает жидкость ограниченно достаточно много Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, личная гигиена независим зависим полностью частично Одевается, раздевается самостоятельнос посторонней помощью Имеет ли выбор одежды да нет Заботится ли о своей внешности опрятен неряшлив не проявляет интереса Может ли самостоятельно самостоятельно частично не может мыть руки умываться чистить зубы ухаживать за протезами бриться провести гигиену промежности причесываться принять ванну, душ мыть голову стричь ногти Состояние полости рта санирована несанирована Состояние кожи сухая нормальная жирная отечность расчесы язвы высыпания Способность поддерживать нормальную температуру тела Температура тела в момент обследования 37,1°С понижена нормальная повышена Имеется потливость озноб чувство жара | Физиологические отправления Мочеиспускание обычное по частоте учащенное редкое болезненное ночное (сколько раз) _______________ недержание наличие катетера Функционирование кишечника Частота _____________________________ Характер стула обычно консистенции жидкий твердый недержание стома Потребность в движении независим зависим полностью частично Ходьба пешком самостоятельно с посторонней помощью использование дополнительных приспособлений_____________________ Может ли самостоятельно самостоятельно частично не может ходить по лестнице сидеть на стуле дойти до туалета перемещаться в постели контрактуры парез ____________________________ паралич __________________________ Риск падения да нет Риск развития пролежней да нет Количество баллов по шкале Ватерлоу _____ нет риска - 1 - 9 баллов есть риск - 10 баллов высокая степень риска - 15 баллов очень высокая степень риска-20 баллов Потребность во сне использует снотворные храпит спит хорошо Привычки сна _______________________ Факторы, нарушающие сон ___________ Потребность трудится и отдыхать работает__________________________ не работает пенсионер учащийся инвалидность увлечения _____ Есть ли возможность реализовать свои увлечения да нет Возможность общения Разговорный язык русский Трудности в общении Слух нормальный тугоухость справа слева глухой слуховой аппарат Зрение нормальное контактные линзы справа слева очки слепота справа слева полная глазной протез справа слева Способность поддерживать безопасную окружающую среду Поддержание безопасности самостоятельно с посторонней помощью не может Двигательные и сенсорные отклонения да нет головокружение шаткость походки снижение чувствительности Пациент______________ (подпись) Медсестра____________ (подпись) |
Кольцевидная эритема.
Таблица 2. План ухода
| Проблемы пациента | Цели сестринские вмешательств | Сестринские вмешательства |
| Настоящие проблемы: лихорадка, боль в области сердца, боль в правом коленном суставе, снижение аппетита, слабость, плохой сон. Потенциальные проблемы: формирование порока сердца, сердечная недостаточность. Приоритетная проблема: боль в области сердца. | Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение боли в области сердца к концу 3-го дня лечения. Долгосрочная цель: пациент отметит отсутствие боли в области сердца к моменту выписки. | Обеспечить лечебно-охранительный режим, диету №10. (Для создания психоэмоционального комфорта). Обеспечить регулярное проветривание палаты. (Для доступа свежего воздуха). Укрыть теплым одеялом, обеспечить покой. (Для снятия болей, создания комфортного состояния). Осуществление контроля за гемодинамикой пациента (ЧДД, АД, пульс). (Для ранней диагностики возможных осложнений). Контроль суточного диуреза. (Для контроля водно-электролитного баланса). Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента. (Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений). Провести беседу с родственниками по обеспечению пациента питанием в соответствии с диетой №10. Провести беседы: о значении соблюдения режима двигательной активности, труда, отдыха, питания; о необходимости систематического приема лекарств; о значении профилактического обследования и лечения. (Для эффективного лечения и профилактики ревматизма). Осуществление контроля за переносимостью лекарственных средств. (Для своевременного выявления побочных эффектов лекарственной терапии). Своевременное выполнение назначений врача. (Для эффективного лечения). Обеспечение подготовки к дополнительным исследованиям. (Для правильного выполнения исследований). Обеспечение личной гигиены пациента. (Для создания комфорта пациенту и профилактика вторичной инфекции). |
Таблица 3. Особенности диетического питания при ревматизме
Стол №10.
| Диета № | Рекомендуемые продукты | Не рекомендуемые продукты |
| Хлеб и мучные изделия. Хлеб пшеничный из муки 1-го и 2-го сорта вчерашней выпечки или слегка подсушенный | Свежий хлеб; изделия из сдобного и слоеного теста, блины, оладьи | |
| Супы.250-400 мл на прием, вегетарианские с разными крупами, картофелем, овощами (лучше с измельченными), молочные, фруктовые. Холодный свекольник. | Супы из бобовых, мясные, рыбные, грибные бульоны | |
| Мясо и птица. Разрешаются нежирные сорта говядины, телятины, мясной и обрезной свинины, кролика, курицы, индейки. После зачистки от сухожилий и фасций мясо отваривают, а потом запекают или обжаривают. Готовят блюда из рубленого или кускового отварного мяса, заливное из отварного мяса. | Жирные сорта мяса, гуся, утку, печень, почки, мозги, копчености, колбасные изделия, мясные консервы. | |
| Рыба. Можно употреблять нежирные сорта рыб в отварном виде или с последующим обжариванием, куском и рубленые. Блюда из отварных продуктов моря. | Жирные виды рыб, соленую, копченую, икру, консервы. | |
| Молочные продукты. Молоко употреблять по переносимости, можно кисломолочные напитки, творог и блюда из него с крупами, морковью, фруктами. Ограниченно применяются сметана и сливки (только в блюда), сыр. | Соленые и жирные сыры | |
| Крупы. Блюда из различных круп, приготовленные на воде или молоке (каши, запеченные пудинги и др.). Отварные макаронные изделия. | Бобовые. | |
| Овощи. В отварном, запеченном, реже в сыром виде. Можно картофель, цветную капусту, морковь, свеклу, кабачки, тыкву, томаты, салат, огурцы. Белокочанную капусту и зеленый горошек следует ограничивать. Зеленый лук, укроп, петрушку можно только в блюда. | Соленые, маринованные, квашеные овощи, шпинат, щавель, редьку, редис, чеснок, репчатый лук, грибы. | |
| Мягкие спелые фрукты и ягоды в свежем виде. Сухофрукты, компоты, кисели, муссы, самбуки, желе, молочные кисели и кремы, мед, варенье, нешоколадные конфеты. | Плоды с грубой клетчаткой, шоколад, пирожные | |
| Напитки. Некрепкий чай, кофейные напитки с молоком, фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, ограниченно можно виноградный сок. | Натуральный кофе, какао. |
Приложение 2
Рис.1. Число зарегистрированных больных с ревматизмом на территории РФ
Рис.2. Рентгенограмма сердца в переднезадней проекции больного с митральным стенозом. Митральная конфигурация сердца
Рис.3. Фонокардиограмма (с верхушки сердца) больного с недостаточностью митрального клапана: амплитуда I тона снижена, убывающий систолический шум, отчетливый III тон (указан стрелкой).
Рис.4. Фрагмент эхокардиографического исследования пациента с выраженной недостаточностью митрального клапана на фоне ревматизма.
В режиме цветного допплеровского картирования определяется значительный по объему возврат крови в левое предсердие в результате неполного смыкания пораженных митральных створок.