Документация патологоанатомических исследований умерших

В каждом случае патологоанатомического исследования в обязательном порядке составляется протокол патологоанатомического исследования, который включает в себя такие разделы:

· паспортная часть с кодирующим столбиком и перечнем вопросов для статистической обработки на ЭВМ;

· клинический эпикриз;

· клинический диагноз;

· текст протокола вскрытия;

· данные гистологического исследования;

· патологоанатомический диагноз;

· патологоанатомический эпикриз.

Клинический эпикриз протокола патологоанатомического исследования составляется патологоанатомом в лаконичной форме. Особое внимание отводится отображению данных о своевременности распознания болезни и первичной госпитализации больного.

В случае смерти от острых хирургических заболеваний /кишечная непроходимость, аппендицит, перфоративная язва желудка и др./, острых инфекционных и других заболеваний, при которых необходима немедленная госпитализация больного и неотложная операция, кроме даты указываются время начала заболевания, обращения к врачу, госпитализации и оперативного вмешательства.

В клиническом эпикризе указываются результаты специальных исследований, которые характеризуют ход основного заболевания /лабораторные и биохимические исследования крови, мочи, костного мозга, рентгенологические исследования, серологические реакции, показатели кровяного давления/ в объеме, необходимом для подтверждения /или исключения/ данной нозологической формы заболевания. В конце клинического эпикриза указываются суммарные дозы антибиотиков, которые применялись, гормонов, количество перелитой крови и кровезаменителей.

В случае наступления смерти в раннем послеоперационном периоде в клиническом эпикризе протокола патологоанатомического исследования приводятся подробные данные, которые касаются проведенной операции и ведения больного в послеоперационном периоде. При этом на отдельном листке графически /по часам и минутам/ отмечаются показатели гемодинамики и дыхания, содержание и объем инфузионной терапии.

В текстовой части протокола патологоанатомического исследования подробно, последовательно и объективно излагаются все изменения, которые были выявлены при вскрытии трупа. Сперва описывается телосложение, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, указывается рост и масса тела. При наличии операционных рубцов указывается их длина, направление в соответствии с анатомическими участками, внешний вид, а также наличие в них катетеров и выпускников и др. При описании полостей трупа отмечается расположение внутренних органов, наличие в полостях содержимого и его вид, состояние серозных оболочек. Описание внутренних органов в тексте протокола нужно проводить по системам в такой последовательности: головной мозг и спинной мозг, органы дыхания, органы кровообращения, органы кровообразования, костно-мышечная система.

Патологические изменения внутренних органов и тканей описываются объективно, без навязывания личного мнения патологоанатома, пользуясь общепринятыми единицами и разновидностями цветов, избегая сравнений с размером и цветом тех или иных предметов. При этом не следует применять диагностическую терминологию /пневмония, нефрит и т.п./ и сокращение слов. Описывать изменения необходимо, не допуская возможность трактований, которые противоречат друг другу.

При описании неизменённых внутренних органов указываются лишь их размеры, масса и отмечается отсутствие видимых патологических изменений. Если какие-либо органы, не исследуются, указывают причину.

В случаях смерти больных после операций, которые сопровождались удалением тех или иных органов или тканей, в протоколе вскрытия дается детальное описание операционного материала и области оперативного вмешательства, анатомической взаимосвязи органов и тканей, которая возникла после операции, состояние анастомозов, культи полых органов и др.

Текстовая часть протокола патологоанатомического исследования завершается перечислением материалов, взятых из трупа для проведения гистологического, бактериологического, бактериоскопического и других исследований.

В конце протокола указывается должность, фамилия и инициалы всех должностных лиц лечебного учреждения, которые присутствовали на вскрытии.

Патологоанатомическое исследование завершается формулированием патологоанатомического диагноза и составлением патологоанатомического эпикриза с выделением непосредственной причины и механизмов смерти, сравнением клинического и патологоанатомического диагнозов, установлением характера и причин недостатков в предоставлении медпомощи.

В патологоанатомическом эпикризе отображаются результаты клинико-анатомического анализа, проведенного во время вскрытия и при сравнении посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов заболевания. Патологоанатомический эпикриз не должен быть простым перечислением клинических и патологоанатомических данных. В лаконичной форме в нем нужно указать, чем болел больной, в каких патогенетических связях находятся выявленные у него заболевания и патологические процессы, почему неэффективным было лечение, какие непосредственно причины и механизмы смерти. Степень отображения этих вопросов в патологоанатомическом эпикризе в конкретных случаях может быть разным.

Выписка из протокола патологоанатомического исследования, включая патологоанатомический диагноз, патологоанатомический эпикриз с данными сопоставления прижизненного и патологоанатомического диагнозов, оформляется машинописно и подшивается к истории болезни.

Протокол патологоанатомического исследования подписывает патологоанатом, который выполнял вскрытие; проверяет и визирует заведующий патологоанатомическим отделением или начальник патологоанатомического бюро.

Кроме подписей в протоколе должны быть разборчиво указанные их фамилии.

Первый экземпляр машинописно оформленного протокола патологоанатомического исследования постоянно сохраняется в патологоанатомическом бюро /отделении/.