Показатель уровня стоматологической помощи

Для оценки эффективности деятельности стоматологической службы наряду с вышеуказанными коэффициентами можно использовать специ­альный показатель, предложенный П. А. Леусом — индекс уровня стома­тологической помощи (УСП) :

где: К — среднее количество нелеченных незапломбированных кариоз­ных поражений зубов; А — среднее количество удаленных зубов, не восстановленных протезами, КПУ— среднее значение коэффициента интенсив­ности кариозного процесса (кариес, пломба, удаление).

Критерии оценки уровня стоматологической помощи:

> 10% — низкий уровень,

10—49% — недостаточный уровень;

50—74% — удовлетворительный уровень;

75 % и > — хороший уровень.

Переход здравоохранения к новым экономическим отношениям и развитие медицинского страхования вызвали необходимость пересмотра принципов организации управления стоматологической службой, так как вопросы качества в этих условиях становятся основой деятельности подведомственных учреждений.

В настоящее время уровень специализации в стоматологии привел к значительному расширению объема лечебно-диагностической помощи, а многообразие клинических проявлений заболеваний вызвало увеличение количества параметров лабораторного контроля и использования широкого арсенала средств медикаментозной терапии. Все это требует определения нового подхода к учету и оценке стоматологической помощи. Один из путей решения этих вопросов является внедрение в практику стоматологической службы клинико-статистических групп (СКСГ).

Непосредственная разработка СКСГ должна включать в себя:

1) выкопировку стоматологических диагнозов из МКБ;

2) разработку классификатора процедур в стоматологии в соответствии с Международной классификацией процедур в медицине. На основании затрат времени на выполнение процедур определяется оценка их единицам трудоемкости (УЕТ);

3) разработку экспертной карты выкопировки объемов диагностики и лечения из медицинских карт закончивших лечение больных. Единицами учета полученных данных являются «случай лечения» заболевания и «услуга»;

4) определение возможных осложнений при лечении заболеваний и сопутствующих патологических состояний организма, отягощающих процесс лечения основного заболевания;

5) выкопировку и анализ отчетов о деятельности стоматологических учреждений различных территорий за последние 3 года;

6) анализ данных литературы о стоматологической заболеваемости и потребности в помощи за последние 10 лет;

7) изучение литературы о научных достижениях в диагностике и лечении больных за последние 3 года.

На основании результатов полученных данных и формируется СКСГ. Необходимо помнить, что СКСГ должны учитывать современные требования по удовлетворению индивидуальных потребностей больного с ориентацией на конечный результат. Для этого при формировании СКСГ необходимо соблюдать следующие требования, которым они должны отвечать: объективно отражать действительность, содержать оптимальное решение задач, быть практически выполнимыми, стабильными и одновременно динамичными.

Особенность группировки СКСГ заключается в том, что группироваться должны не заболевания, а случаи заболеваний на основе клинической и медико-статистической информации, характеризующей заболевания и лечебно-диагностический процесс.

СКСГ может быть представлена как одной нозологической формой при отсутствии однотипных заболеваний, так и группой однотипных заболеваний. Разработка СКСГ в поликлинических условиях может быть затруднена неопределенностью термина «законченный случай» лечения заболевания. В связи с этим необходимо руководствоваться четким понятием «законченного случая» лечения заболевания, под которым понимается граница случая, определяемая моментом окончания лечения заболевания и установлением стойкой ремиссии.

Критерии исхода лечения заболевания или группы однородных заболеваний определяются как «выздоровление», «улучшение», «без изменений», «ухудшение»; при восстановительном лечении зубов выделяются критерии: «полное», «неполное». И поскольку эти критерии не поддаются более конкретному измерению, наиболее целесообразно определять проценты достижения результата лечения (табл. 35).

СКГК разрабатываются по всем специальностям стоматологии – терапии, хирургии, ортодонтии и детскому зубному протезированию и ортопедии.

При изучении СКГК происходит осмысление их главного действующего начала – регламентация и упорядочение всех сфер профессиональной деятельности, начиная от разработки плановых заданий и заканчивая потребностями услуг. Предусматривается также обеспечение экономической, технической и организационной целенаправленности с обязательным соблюдением морально-этических норм.

СКГК могут быть использованы в учреждениях для:

1) оценки качества каждого случая лечения или услуги;

2) установления конкретного объема услуг каждому больному в соответствии с его заболеванием;

3) определения трудовых, материальных и иных затрат учреждением;

4) определения и детализации объема помощи при заключении договора на стоматологическую услугу и при взаимоотношениях со страховыми организациями;

5) калькуляции тарифов на стоматологическую помощь;

6) лицензирования и аккредитации учреждения.

Таблица 35

Пример формирования клинико-статистических групп стоматологических заболеваний, видов и объемов амбулаторно-поликлинической помощи.

Шифр МКБ нозологической формы или группы	Возрастные группы и сроки лечения	Консультации	Клинико-лабораторная диагностика	Лечение	Исход лечения	Стоимость
526.5Альвеолит челюсти	0-18 лет, старше 18 лет, неосл. форма – 5дней, ослож. форма – 10 дней, в посещениях 3-5	—	Рентгенография по показаниям 100% анализ крови общий –1, 5% анализ мочи –1, 10% бактериологическое исследование из очага воспаления и определение чувствительн6ости к антибиотикам.	Оперативные вмешательства по показаниям: – выскабливание лунки; – вскрытие и выскабливание из очага воспаления с последующим дренированием; – альвеолэктомия.	Купирование воспалительного процесса. Выздоровление – 100%	—
Общее лечение: 30%-лидокаин 2% ­– 5,0 50%-тримекаин 2% – 5,0 20%-­новокаин 2% – 5,0 100%-оксациллин 0,5 100%-анальгин 0,5 100%-сульфаде­мизин 0,5	суточные дозы   5мл   5мл   5мл   табл. 1,5г табл. 1,0г табл. 1,0	Кол-во суток
Местное лечение: 100%-перекись водорода 3% 100%-калия перманганат 0,1% 50%-хлоргекси­дина биглюконат 0,05% 100%-анестезин в пор. 100%-йодоформ в пор. 100%-прополис 10% 100%-вата 100%-бинт	Расходы на процедуру 10,0 мл 100,0 мл 20,0 мл   0,5г   0,3г   1,0мл   10 мл 0,1м	Кол-во процедур
Физиолечение: 50%-УВЧ №5 20%-микроволны №5 20%-гелий-неоновый лазер №3 5%-флюктуоризация №3 5%-УФО №5

Такой подход к внедрению СКГК в стоматологических учреждениях и контроль за их выполнением позволяет определить своевременность и точность установления диагноза, полноту и обоснованность лечебных вмешательств. Кроме того, СКГК четко определяет круг профессиональных обязанностей каждого работника, а также позволяет учесть индивидуальные особенности специалиста, уровень его квалификации и личный опыт. Иными словами, СКГК позволяют использовать все лучшее, что было накоплен6о в учреждениях с точки зрения обеспечения качества, а также учесть и сохранить как традиционно сложившиеся сферы ответственности за качество работы, так и связи между подразделениями, т.е. осуществлять гибкий процесс совершенствования сложившейся правильно функционирующей системы.

Контрольные вопросы.

1. С какой целью осуществляется анализ деятельности стоматологической службы?

2. Какие функции выполняет кабинет медицинской статистики?

3. Какие основные отчетные и учетные статистические документы используются в стоматологических учреждениях?

4. Что обеспечивает учет работы врачей-стоматологов по условным единицам трудоемкости?

5. Какие показатели относятся к показателям профилактической работы стоматологической поликлиники?

6. какие показатели относятся к общим показателям лечебной работы врача-стоматолога?

7. Показатели работы по терапевтической и хирургической стоматологии.

8. Охарактеризуйте показатели работы по протезированию зубов и ортодонтии.

9. Какие показатели обеспеченности населения стоматологической помощью целесообразно рассчитывать в масштабах конкретной территории обслуживания?

10. Охарактеризуйте показатель и критерий оценки уровня стоматологической помощи.

11. С какой целью разрабатываются и внедряются в практику стоматологической службы клинико-статистические службы?

12. Что должна включать в себя непосредственная разработка СКСГ?

13. Какие требования необходимо соблюдать при формировании СКСГ и чем это вызвано?

14. Какова особенность группировки СКСГ и чем затруднена её разработка в условиях поликлиники?

15. Как наиболее целесообразно определять критерии исхода лечения заболевания или группы однородных заболеваний в стоматологии?

16. С какой целью могут быть использованы полученные данные СКСГ?

Глава 32. Экспертиза трудоспособности в практике врачей-стоматологов.

В практической деятельности врача любой специальности постоянно приходится решать три взаимосвязанных вопроса: диагноз, лечение и трудоспособность больного. В отношении последнего вопроса врач должен решить следующие задачи:

1) установить наличие утраты трудоспособности;

2) установить степень и характер нетрудоспособности;

3) установить начало и продолжительность нетрудоспособности.

Под нетрудоспособностью понимается невозможность вследствие медицинских или социальных противопоказаний продолжать выполнять привычную профессиональную деятельность.

Экспертиза временной нетрудоспособности трудящихся осуществляется в лечебно-профилактическом учреждении вра­чом или комиссией врачей в соответствии с положением, утвер­жденным приказом Министерства здравоохранения и медицинс­кой промышленности России от 13.01.95 г. №5 "О мерах по со­вершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности".

В стоматологической практике решение вопроса о трудоспо­собности больного зависит от квалификации врача, его умения правильно и своевременно диагностировать общее и стоматоло­гическое заболевание, его характер, стадию, определить и назна­чить необходимые методы лечения с соблюдением принципов реабилитации с момента первой встречи врача и больного. Удель­ный вес случаев нетрудоспособности от числа всех обращений за стоматологической помощью составляет от 2,4% до 4,8%.

В клинике терапевтической стоматологии вопрос экспертизы трудоспособности пациента чаще всего возникает при острых и обострении хронических воспалительных процессов периапикальных тканей зубов, при заболеваниях слизистой оболочки по­лости рта, языка, тканей пародонта. Пациенты с болезнью твер­дых тканей зубов (повышенное стирание зубов, сошлифовывание зубов, эрозия, кариес и т.д.) чаще всего трудоспособны и в освобождении от работы не нуждаются. При остром пульпите, когда ночные боли вызвали нарушение нормального отдыха, и когда на врачебном приеме невозможно было полностью устра­нить боль, пациентам, профессия которых требует значительной концентрации внимания (летчик, крановщик, водитель и др.) врач имеет право выдать листок нетрудоспособности на 1—2 дня. Этой же категории больных листок нетрудоспособности может выдаваться на один день (по показаниям) при применении во время лечения наркотических и сильнодействующих препаратов.

Утрата трудоспособности при гингивите зависит от его ста­дии и характера общего заболевания, вызвавшего развитие гингивита. Она может возникнуть при обострении хронического гингивита от 3 до 6 дней и при язвенно-некротическом гингиви­те до 7—10 дней. При различных формах хейлита, в случае раз­вития воспалительных явлений в толще губы, вопрос о продол­жительности временной нетрудоспособности решается индиви­дуально. Это зависит от профессии больного, его речевой нагруз­ки. При актиническом хейлите, во время его обострения, сопро­вождающегося общим недомоганием, временная нетрудоспособ­ность может составить 2—4 дня. Врач-стоматолог может встре­чаться в своей практике с такими заболеваниями, как пузырчат­ка, туберкулез, красная волчанка, сифилис. В этих случаях диаг­ностика, лечение и экспертиза трудоспособности должны прово­диться с участием врачей других специальностей (дерматолога, фтизиатра, венеролога).

В структуре стоматологических заболеваний, требующих оп­ределения временной нетрудоспособности и установления ее сроков, наибольший удельный вес занимает хирургическая пато­логия (осложнения после удаления зубов, воспалительные забо­левания, новообразования, болезни кожи и подкожно-жировой клетчатки, костно-мышечной системы, травмы челюстно-лицевой области, болезни нервов и др.). Около 35% больных после амбулаторных операций временно нетрудоспособны. Длитель­ность временной нетрудоспособности зависит от особенностей заживления ран лица, эстетических требований, профессии па­циента, условий труда. По данным Т.М.Лурье (1984), А.Г.Шаргородского (1995) наиболее многочисленную группу лиц с потерей трудоспособности составляют пациенты с острыми воспалитель­ными заболеваниями челюстно-лицевой области. После удале­ния зубов относительно часто встречается альвеолит. Клиничес­кий и трудовой прогноз обычно благоприятный и продолжитель­ность временной нетрудоспособности от 4 до 5 дней. При разви­тии осложнений (остеомиелит лунки) продолжительность вре­менной нетрудоспособности увеличивается до 9—10 дней. Из воспалительных заболеваний следует назвать острый перикоронит, периостит, остеомиелит челюстей, абсцесс, флегмону челюс­тно-лицевой области, фурункул, карбункул лица, острый лимфа­денит, острое воспаление слюнных желез, острый одонтогенный синусит, актиномикоз шейно-лицевой области, при которых так­же возникает утрата трудоспособности. Временная нетрудоспо­собность при остром синусите — 10-12 дней, паратонзиллярном абсцессе (операция) — 12—16 дней, актиномикозе (во время обострения) — 21—28 дней.

По данным городской клинической стоматологической поли­клиники № 1 г. Омска (1997 г.) наиболее многочисленную груп­пу составляют острые воспалительные заболевания, удельный вес которых в общей структуре заболеваемости с утратой трудо­способности составляет в среднем 73,5% по случаям и 68,7% по дням. В структуре временной нетрудоспособности с воспали­тельными заболеваниями челюстно-лицевой области основное место занимают периоститы (50,2%), обострения хронического периодонтита (23,0%), перикоронит (13,2%). В среднем за три года продолжительность лечения больного с воспалительным процессом челюстно-лицевой области составляет 3,9 дней. В ди­намике за три года средняя продолжительность лечения умень­шилась при альвеолите (с 4,8 до 4,4 дней), при стоматите (с 5,8 до 4,7 дней). Вместе с тем, отмечается изменение в сторону уве­личения средней продолжительности нетрудоспособности при перикороните (с 4,5 до 4,7 дней), при периостите (с 4,1 до 4,2 дней), при прочих заболеваниях (с 3,6 до 4,1 дней).

Значительный удельный вес приходится на группу лиц с пе­реломами костей лицевого скелета. Экспертиза временной нетру­доспособности у больных с травмой лица проводится в стомато­логических стационарных отделениях, стоматологических поликлиниках и стоматологических отделениях поликлиник общего профиля. Продолжительность стационарного лечения и времен­ной нетрудоспособности при переломах челюстей зависит от об­щего состояния организма, возраста, характера и локализации перелома, наличия смещения отломков, сроков обращения боль­ного после травмы, воспалительных явлений в области перелома, а также правильно выбранного способа фиксации отломков. Сле­дует отметить, что при осложненных переломах челюстей сроки временной нетрудоспособности увеличиваются в среднем на 12— 16 дней. У больных в возрасте старше 50 лет сроки временной нетрудоспособности при переломах костей лицевого скелета на 5—6 дней больше средних статистических в связи с замедленным процессом регенерации. Применение современных методов лече­ния переломов и реабилитации позволяет в более ранние сроки восстановить остаточную трудоспособность больных.

Временная нетрудоспособность родителей в связи со стома­тологическими заболеваниями у детей составляет по данным Р.И.Войтенко от 18 до 22% в общей структуре стоматологичес­кой заболеваемости с временной нетрудоспособностью. Наиболь­ший удельный вес в структуре стоматологических заболеваний у детей занимает острый герпетический стоматит — от 89,2 до 94%, острый гнойный периодонтит и периостит — от 4,2 до 6,0% . Продолжительность временной нетрудоспособности матери за­висит от тяжести клинического течения заболевания, а также от Возраста ребенка.

В амбулаторной стоматологической практике следует реко­мендовать выдачу листка нетрудоспособности на короткие сроки (2-3 дня) с последующим краткосрочным продлением при необ­ходимости, что позволяет вести динамическое наблюдение за больными. Следует помнить, что из-за высокой регенеративной способности тканей челюстно-лицевой области клиническая кар­тина стоматологических заболеваний очень изменчива. Наблюде­ние больных через короткие сроки позволяет учесть изменения и активизировать лечение путем дополнительных назначений и манипуляций.

Стойкая потеря трудоспособности — инвалидность при сто­матологических заболеваниях имеет небольшой удельный вес в общей структуре инвалидности. К таким заболеваниям относят последствия тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы, по­литравмы различной локализации, когда среди повреждений есть и кости лицевого скелета. Как правило, причиной инвалид­ности являются другие сочетанные повреждения, а не травма лица. Причиной инвалидности могут быть тяжелые врожденные и приобретенные деформации и дефекты лица. Наи­более часто стойкая утрата трудоспособности насту и.in у боль­ных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области.

Временная нетрудоспособность удостоверяется листком не­трудоспособности, а в некоторых, указанных в законодательстве, случаях — справкой лечебно-профилактических учреждений (ф. 095/у).

При выдаче листков нетрудоспособности и определении сро­ков его продления лечащий врач основывается на всестороннем медицинском освидетельствовании больного, выявлении времен­ной нетрудоспособности (определении вида, причины нетрудос­пособности, степени выраженности функциональных изменений, исхода болезни и трудового прогноза) после личного осмотра с соответствующей записью в медицинской документации, обосно­вывающей временное освобождение от работы и на анализе тру­довой деятельности больного. Неправильная выдача или непра­вильное заполнение листка нетрудоспособности влечет за собой дисциплинарную и уголовную ответственность. Лицам, обратив­шимся за медицинской помощью в свое рабочее время, но при­знанным врачом трудоспособными, может выдаваться справка лечебно-профилактическим учреждением произвольной формы.

Наиболее часто в практике врача-стоматолога при выдаче и заполнении листка нетрудоспособности встречаются такие ошибки, как:

1) неправильное оформление листка нетрудоспособности;

2) выдача листка нетрудоспособности не со дня установле­ния факта нетрудоспособности, а с учетом предшествующих Дней;

3) выписка на работу не на следующий день после восстанов­ления трудоспособности, а с учетом выходных и праздничных дней;

4) недостаточно полное обследование и описание проведен­ного лечения при заполнении посыльного листа в медико-социальную экспертную комиссию;

5) необоснованная выдача листка нетрудоспособности;

6) выдача листка нетрудоспособности иногородним жителям без разрешения главного врача лечебно-профилактического уч­реждения;

7) выдача листка нетрудоспособности без документов, удос­товеряющих личность;

8) превышение лечащим врачом установленных сроков еди­ноличной и единовременной выдачи листка нетрудоспособности;

9) листок нетрудоспособности заполняется с недопустимыми сокращениями (имя и отчество, возраст, место работы);

10) отсутствие на корешке листка нетрудоспособности под­писи лица, его получившего;

11) подчеркивается, но не вписывается причина нетрудоспо­собности;

12) не указывается режим для больного;

13) не делается отметка об имевших место нарушениях режима;

14) продление листка нетрудоспособности с последнего дня предыдущей записи (например, листок нетрудоспособности вы­данный с 1.11 по десятое ноября, продлевается с 10.11 но пятнад­цатое ноября, в то время как нужно с 11.11);

15) не указываются должности и фамилии членов клинико-экспертной комиссии;

16) листки нетрудоспособности иногородним жителям зак­рываются без подписи главного врача и печати лечебно-профи­лактического учреждения;

17) при выдаче листка нетрудоспособности, являющегося про­должением первичного, в первичном не указывается номер про­должения, а в продолжении не указывается номер первичного;

18) при выдаче дубликата листка нетрудоспособности не истребуется справка с места работы пациента за подписью руково­дителя и главного бухгалтера о том, что листок нетрудоспособ­ности к оплате не предъявлялся;

19) листок нетрудоспособности выдается более, чем с двумя ис­правлениями, или исправления не заверяются подписью и печатью.

Лицо, получившее закрытый листок нетрудоспособности, предоставляет его администрации учреждения или предприятия в день выхода на работу по окончании временной нетрудоспо­собности. На предприятиях и в учреждениях производится обя­зательный учет всех случаев и дней нетрудоспособности. Ежек­вартально представляется отчетность по форме 16-ВН в органы социального страхования.

Контрольные вопросы.

1. Какие задачи должен решать врач в своей практической деятельности в отношении вопроса трудоспособности больного? Что понимается под нетрудоспособностью?

2. На основании какого приказа МЗ осуществляется экспертиза временной нетрудоспособности и от каких качеств врача зависит в стоматологической практике решение вопроса о трудоспособности больного?

3. Экспертиза трудоспособности в клинике терапевтической стоматологии.

4. Экспертиза трудоспособности при стоматологической хирургической патологии.

5. Какие заболевания составляют наиболее многочисленную группу в общей структуре стоматологической заболеваемости с утратой трудоспособности?

6. Что может причиной инвалидности в стоматологии?

7. Какие наиболее часто встречаются ошибки в практике врача-стоматолога при выдаче и заполнении листка нетрудоспособности?

8. Какова дальнейшая судьба закрытого листка трудоспособности?

Глава 33. Организация профилактики основных стоматологических заболеваний и диспансеризация стоматологических больных.