Печатается на бланке Организации или

Регионального представительства

Заявка

на участие во всероссийских соревнованиях «Самарский Кайман»

по киокусинкай (кёкусинкан) среди мужчин и женщин по кумитэ

Дата проведения: 04 ноября – 07 ноября 2016 года

Место проведения: г. Самара, ул. Физкультурная, дом 116, УСЦ «Грация»

От_______________________________________________________________

(региональное представительство)

Контактное лицо, телефон_________________________________________

(тел для связи, ф.и.о. контактного лица)

№	Фамилия имя отчество	Полная дата рождения, возраст	Кю, Дан, звание	Спорт. разряд	точный вес	стра ховка да/нет*	ФИО тренера	наивысшие достижения**	Отметка врача

*указанное «нет» в этой графе будет означать, что спортсмен не имеет на момент проведения соревнований страховки от несчастного случая и приобретет ее у приглашенной организаторами страховой компании на мандатной комиссии.

** заполнять графу обязательно!

Всего допущено к участию в соревнованиях _____________________________ спортсменов (прописью)

Печать и подпись врача ____________________________/___________________/

Печать и подпись руководителя

органа исполнительной власти

субъекта РФ в области ФКиС ______________________/___________________/

Печать и подпись руководителя

аккредитованной региональной

спортивной федерации ___________________________/___________________/

Подпись и печать Регионального

представителя ___________________________________/М.П./

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

(Образец разрешения от родителей)

Мать:

Я, _______________________________________________________________,

Паспорт серия ______, номер ________, выдан __________г, ______________

_________________________________________________________________,

Наименование учреждения, выдавшего документ

разрешаю своему ребёнку __________________________________________,

дата рождения _________________, участвовать во всероссийских соревнованиях «Самарский Кайман» по киокусинкай (код вида спорта 1730001411Я, дисциплина кёкусинкан), среди юниоров и юниорок по кумите, которое состоится 4-7 ноября 2016г. в г. Самара. В случае получения моим ребенком, каких либо травм на данном турнире, претензии к организаторам турнира и к тренерскому составу обязуюсь не предъявлять.

____________ ____________ /____________________/

Дата подпись расшифровка подписи

Отец:

Я, _______________________________________________________________,

Паспорт серия ______, номер ________, выдан __________г, ______________

_________________________________________________________________,

Наименование учреждения, выдавшего документ

разрешаю своему ребёнку __________________________________________,

____________ ____________ /____________________/

Дата подпись расшифровка подписи

Представитель команды: ____________ /____________________/

подпись расшифровка подписи

Приложение 2

(Образец индивидуальной расписки)

Я, _______________________________________________________________,

Паспорт серия ______, номер ________, выдан __________г, ______________

_________________________________________________________________,

Наименование учреждения, выдавшего документ

подтверждаю своё участие во всероссийских соревнованиях «Самарский кайман» по киокусинкай (код вида спорта 1730001411Я, дисциплина кёкусинкан), среди мужчин и женщин по кумите, который состоится 4-7 ноября 2016г. в Самарской области, в г. Самара. С Правилами по виду спорта Киокусинкай ознакомлен. В случае получения мною, каких либо травм на данном турнире, претензии к организаторам турнира и к тренерскому составу обязуюсь не предъявлять.

____________ ____________ /____________________/

Дата подпись расшифровка подписи

Приложение 3

(Образец заявки на проживание)

Заявка на размещение команды _________________________, для участия во всероссийских соревнованиях «Самарский Кайман» по киокусинкай (кёкусинкан ) среди юниоров и юниорок, мужчин и женщин.

Региональный руководитель _________________________, контактный телефон_____________________

№	ФИО (полностью)	Дата рождения	Паспорт, свид-во о рождении	Статус (гость/участник)	Дата и время заезда	Дата и время выезда	Трансфер (да/нет)