Конфликтологический подход к здравоохранению
Если функционалисты исходят из предположения, что медицинское обслуживание одинаково доступно для всех членов общества независимо от классовой или расовой принадлежности, возраста, пола и вероисповедания, то конфликтологи не согласны с таким подходом. Они считают, что в любом обществе люди предпочитают быть здоровыми, а не больными. Но некоторые добиваются лучшего по сравнению с другими состояния здоровья, поскольку имеют возможность воспользоваться теми ресурсами, которые способствуют хорошему здоровью и помогают быстро поправиться в случае болезни.
Конфликтологи отмечают, что чем выше классовый статус, тем больше шансов у человека сохранить хорошее здоровье, поручить эффективную медицинскую помощь и прожить долгую жизнь. Малоимущие чаще теряют трудоспособность и в целом менее здоровы, чем люди состоятельные. Хотя в последние годы медицинская помощь стала более доступной для бедных, если учитывать уровень нетрудоспособности, им оказывают меньше внимания, чем людям со средствами. Продолжительность жизни имущих также больше, чем у бедных: в возрасте от 64 до 69 лет состоятельные люди живут примерно на 2,4 года дольше, а в возрасте свыше 75 лет – почти на год дольше своих сверстников из бедных слоев общества.
Такое положение объясняется многими факторами. Одним из них является весьма высокая стоимость медицинского обслуживания, оплатить которое бедные иногда не в состоянии; их доходы низки, а медицинское страхование часто отсутствует. Так, американская система здравоохранения больше ориентирована на людей преуспевающих. Примерно 28 млн. американцев (12% населения) сталкиваются с проблемами, которые лишают их возможности воспользоваться медицинской помощью. Около 40 млн. американцев, среди которых высокий процент бедняков и представителей национальных меньшинств, проживают в установленных федеральным правительством районах, где частично отсутствует первичная медико-санитарная помощь. В целом в бедных районах не хватает врачей, а трудности с общественным транспортом еще более усложняют дело.
Система здравоохранения
Для борьбы с болезнями многие общества создали одну или несколько “специальностей”. Исцелители, шаманы, врачи, средний медицинский персонал занимаются объяснением и лечением заболеваний. В лечебных целях они используют лекарства, хирургические операции, смирительные средства, иглоукалывание, электрошок, припарки, пиявок, заклинания, магию, обращение к сверхъестественным силам. Кроме того, практикующие врачи на законных основаниях определяют людям роль больных. В современных обществах они удостоверяют рождение, смерть и пригодность к работе, а также решают, имеет ли право человек на пенсию по инвалидности, может ли он заявлять иск в связи с несчастным случаем, представляет ли он опасность для себя или общества.
Если ранее в здравоохранении преобладали врачи-одиночки и не стремящиеся к прибыли больницы, то сейчас система здравоохранения превращается в сеть корпораций, управляющих всем, начиная с больниц и медицинского обслуживания на дому и кончая центрами для престарелых и курортами. Система здравоохранения разрослась настолько, что критики окрестили ее медицинско-промышленным комплексом.
Больницы. Отдельные помещения для больных впервые появились у древних греков. Настоящие (в современном понимании) больницы в Западной Европе стали создаваться в средневековье. К 1450 г. в одной только Англии насчитывалось около 600 больниц. Большинством больниц управляли католические религиозные ордена, так как считалось, что врачевание и забота о здоровье должны находиться в ведении религии. В больницах оказывались помощь беднякам, инвалидам и бродягам. Соединение медицинских и социальных функций имело серьезные последствия для здоровья людей. Так, путешественники, находившиеся в одном помещении с больными, разносили инфекцию. В конце XVII – начале XVIII в. финансовые злоупотребления заставили местные органы власти взять на себя большую ответственность за управление больницами. Примерно в этот же период помещения для оказания помощи нуждающимся были физически отделены от помещений, где лечили больных.
К концу XIX в. уровень медицинских услуг больниц заметно повысился. Прогресс в медицинских исследованиях, особенно в области бактериологии, предоставил более прочную научную базу для лечения инфекционных заболеваний. Новые средства диагностики и достижения в методике проведения хирургических операций сделали излечимыми многие болезни, травмы и уродства. На рубеже XIX и XX вв. попечители благотворительных больниц начали искать и привлекать докторов, лечивших состоятельных клиентов. Все больше благотворительных больниц стали обновлять свои помещения и рекламировать услуги. В результате эти больницы в значительной мере уступили контроль над больными частным врачам, которые были больше заинтересованы в том, чтобы превратить больницы из благотворительных учреждений в мастерские для излечения платежеспособных пациентов.
В настоящее время больницы становятся коммерческими предприятиями, ставящими целью извлечение прибыли.
Врачи. Взаимоотношения доктора с пациентом всегда были неравными. Подобно другим профессионалам, врачи пользовались авторитетом, владея недоступными для других знаниями, которые они приобрели с помощью образования и опыта лечения. “Разница в компетенции” оправдывала как авторитет врача, так и доверие больного. Однако в последнее десятилетие возник новый тип отношений врач – пациент, основанный на консьюмеризме, суть которого в том, что делается акцент на правах потребителя (пациента) и обязанностях продавца (доктора). При таком типе отношений продавец теряет инициативу, поскольку именно потребитель решает, покупать или не покупать услуги. В силу того что многие пациенты рассматривают врачей как заинтересованных в прибыли поставщиков услуг, медицинская практика приобретает заказной характер.
Уход за больными. Профессия медсестер возникла из религиозной и благотворительной деятельности первых в истории больниц. Религиозные общества монахинь брали на себя заботу о бедных и больных. Однако во второй половине XIX в. для ухода за больными все чаще стал использоваться персонал из неверующих. Поскольку такая работа не требовала профессиональной подготовки и считалась “черной”, ею занимались необразованные и бедные женщины. Именно этим объясняется сегодня незаслуженно низкий престиж обслуживающего и ухаживающего персонала.
Стимулом для профессионализации ухода за больными (появление соответствующих стандартов, повышение уровня образования и организация системы ухода за больными) послужила деятельность Флорен Найнтингейл, организовавшей работу медсестер во время Крымской кампании в 1853-1856 гг. (когда Великобритания, Франция и Турция воевали против России). Найнтингейл стремилась укрепить отношения между врачами и медсестрами в деле помощи раненым. Хотя ее усилия были направлены на придание медсестрам отдельного статуса, побочным эффектом явилось то, что они попали под юрисдикцию врачей. До начала Первой мировой войны медсестры обычно проходили трех- или четырехгодичные курсы в больницах.
Большинство медсестер работают в больницах, одновременно выполняя роль и приемщиц, и ассистентов врачей. Эти двойные функции часто создают для медсестер конфликтные ситуации, потому что им приходится нести ответственность и перед администрацией, и перед главврачом. В эпоху передовых медицинских технологий и интенсивной терапии медсестрам пришлось принять на себя дополнительную ответственность, а это приводит к перегрузкам.
Здоровье населения России
Резкое падение жизненного уровня большей части российских граждан за годы реформ, нестабильность в обществе, снижение уровня социально-гарантированной медицинской помощи, нарастающая безработица, повышение психических и эмоциональных нагрузок, связанных с кардинальным реформированием всех сторон жизни общества, отразились на показателях здоровья населения России.
Продолжительность жизни как индикатор качества здоровья и качества жизни начала сокращаться с середины 1960-х гг. и за первые 5 лет реформ уменьшилась на 3 года (в среднем), у мужчин – на 4 года. Такое стремительное снижение беспрецедентно для мирного времени, и по этому показателю Россия в настоящее время занимает 135 место в мире. Разница в продолжительности жизни между полами в России в 1996 г. составила 12 лет (в 1996 г.– 14 лет).
Медицинская статистика на протяжении всех лет реформ фиксирует устойчивую тенденцию к росту заболеваемости практически по всем видам болезней. Возросла опасность вспышки эпидемических болезней, заболеваемость туберкулезом увеличилась почти в 2 раза (разными формами туберкулеза в России в настоящее время болеют 2,2 млн. человек). Заболеваемость СПИДом в России приняла характер эпидемии: за 1988-1996 гг. число заболевших выросло в 8 раз и в 1997 г. составило 3800 человек (среди ВИЧ-инфицированных 72%составляют наркоманы).
Почти 70% населения России живет в состоянии затяжного психоэмоционального и социального стресса, который истощает приспособительные и компенсаторные механизмы, поддерживающие здоровье людей, ведет к увеличению случаев психических заболеваний, росту реактивных психозов и неврозов, депрессий, алкоголизма и наркомании. Если в 1970 г. в стране было выявлено 124,8 тыс. больных алкоголизмом (или 95,8 человек на 100 тыс. населения), то в 1996 г. этот показатель достиг 204,6 тыс. (139,6 на 100 тыс. населения).
Особую тревогу у медиков и демографов вызывает рост наркомании в стране. За 5 лет (с 1992 по 1996 г.) число больных с диагнозом “наркомания” и “токсикомания” увеличилось почти в 3 раза и в 1996 г. достигло 97,3 тыс. человек (66,5 на 100 тыс. населения).
Уровень общей заболеваемости детей и подростков за последние 10 лет вырос в 4 раза (в том числе число зарегистрированных случаев болезней органов пищеварения – в 2,5 раза, нервно-психических расстройств – в 2 раза, болезней костно-мышечной системы – в 10 раз); 40% детей школьного возраста страдают хроническими заболеваниями, 50% имеют морфофункциональные отклонения (что можно расценивать как предболезнь) и лишь 10% школьников можно отнести к группе практически здоровых. За 10 лет (1987-1996 гг.) резко возросло число подростков, состоящих на диспансерном учете по поводу социально значимых заболеваний (сифилиса – в 31,5 раза, нарко- и токсикомании – в 7 раз, турберкулеза – на 37,4%).
Число молодых людей, непригодных по состоянию здоровья к военной службе, непрерывно увеличивается. По данным за 1997 г., 30% призывников не соответствовали медицинским требованиям. При этом у 29,6% призывников были обнаружены хронические соматические болезни, у 31,5% – заболевания, связанные с травмами и нарушениями опорно-двигательного аппарата, у 33% – психические расстройства (умственная отсталость, психопатия).
Резкое увеличение заболеваемости населения обусловлено прежде всего изменившимися условиями жизни. Исследования показывают, что здоровье нации лишь на 15% зависит от состояния системы здравоохранения, на 20% оно определяется генетическими факторами, на 25% – экологией и на 55% – социально-экономическими условиями и образом жизни человека.
Резко негативно на здоровье населения России влияет неблагоприятная экологическая ситуация. Около 40 млн. человек проживает в городах, где концентрация вредных веществ в 5-10 раз превышает предельно допустимые. Лишь половина жителей страны использует для питьевых нужд воду, соответствующую требованиям государственного стандарта. Высокий уровень химического и бактериального загрязнения питьевой воды оказывает непосредственное влияние на заболеваемость населения во многих регионах страны, приводит к возникновению вспышек кишечных инфекций, вирусного гепатита А.
Одной из важнейших причин нынешнего кризиса системы здравоохранения является резкое сокращение средств, выделяемых на его финансирование: в конце 1980-х гг. расходы на здравоохранение в СССР держались на уровне 3,67о ВВП, а в современной России они составляют 2,5% ВВП. В соответствии с рекомендацией Всемирной организации здравоохранения для развивающихся стран доля ВВП на здравоохранение не должна быть ниже 5%ВЫП. Хотя доля затрат на здравоохранение в ВВП на протяжении последних лет остается примерно на одном уровне, реальный объем финансирования здравоохранения падает. Так, в 1995 г. он составлял лишь 83% от уровня 1994 г. Подобная картина наблюдалась и в 1996-1997 гг. В расчете на душу населения уровень затрат на здравоохранение в" России в настоящее время составляет 15,1% от уровня затрат во Франции, 22,1% от уровня затрат в Германии и 21%, от уровня затрат в США.
В последние годы центр тяжести финансирования здравоохранения переместился на региональный уровень. На долю местных бюджетов приходится около 56% всех финансовых средств, расходуемых на здравоохранение, на долю федерального бюджета – лишь 6%. Доля расходов на здравоохранение в консолидированном бюджете (т.е. в совокупном бюджете федеральных и местных органов власти) в 1996 г. составляла 9,6% в 1997 г.– 9,1%.Но даже эти скудные средства, предназначенные на финансирование здравоохранения, постоянно урезаются.
В результате резкого сокращения расходов на здравоохранение обеспеченность населения услугами больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений снизилась: в 1993 г. в России на 1 больничную койку приходилось 77 человек, в 1996 г.– 81 человек (в сельской местности – почти в 2 раза больше). В России на одного врача приходится 219 человек, при этом обеспеченность в сельской местности в 3 раза ниже, чем в городе.
В 1991 г. в стране проводится реформа здравоохранения, но непродуманные и хаотичные действия по ее осуществлению привели лишь к еще большему углублению кризиса всей системы здравоохранения. Сегодня российское здравоохранение не обеспечивает населению даже минимального уровня медицинской помощи, включая такие важнейшие ее элементы, как охрана здоровья матери и ребенка и санитарно-эпидемиологический контроль.
Реформа привела к разрушению самой системы здравоохранения и замене ее стихийным рынком медицинских услуг. Введение обязательного медицинского страхования стало шагом назад в организации здравоохранения в России. Ее следствием явилось сокращение объемов медицинской помощи, снижение ее качества, усиление неравенства в пользовании медицинскими услугами по социальным группам и по регионам. При этом государство в значительной мере сняло с себя ответственность за оказание населению медицинской помощи.(См.: Герасименко Н.Ф. Кризис здоровья и здравоохранения как угроза национальной безопасности страны//Аналитический вестник/Федеральное Собрание. Парламент РФ. Гос. Дума. М., 1997.)