Психологическая помощь

Психологическая коррекция
Психологическая коррекция является направленным психологическим воздействием на определенные психологические структуры для обеспечения всесторонне эффективной и полноценной жизнедеятельности человека в данный момент и в дальнейшем, симулирования способности к развитию. Данный термин появился в 1970-е гг. В этот момент активно развивалась психотерапия, особенно групповая. Актуализировался вопрос, имеет ли право психолог заниматься психотерапевтической деятельностью, так как само название подразумевало лечебное воздействие. Однако на практике психологи успешно занимались психотерапией, так как были в то время более подготовлены к такого рода деятельности, особенно к работе в группах. Но по закону лечебной практикой имеет право заниматься только специалист, имеющий высшее медицинское образование, поэтому введение термина «психологическая коррекция» было направлено на преодоление юридических проблем: врач воздействует на психологическое состояние пациента, он занимается психотерапией. Были введены, но не являются столь же распространенными термины «неврачебная психотерапия», «внеклиническая психотерапия», «психологическая психотерапия». За рубежом для обозначения деятельности психолога в области психотерапии употребляется термин «психологическая психотерапия», в России – «психологическая коррекция». Вопрос о соотношении терминов «психотерапия» и «психологическая коррекция» в настоящее время до конца не решен, существуют два взгляда на эту проблему.
Один из них признает полную идентичность данных понятий, но при этом не делается акцент на то, что психологическая коррекция используется не только в медицине. Не менее широкое применение психологическая коррекция нашла в педагогике, а также в некоторых других отраслях человеческой деятельности. Простое человеческое общение может содержать в себе психологическую коррекцию. Другой взгляд на эту проблему базируется на том, что психологическая коррекция в основном должна заниматься психопрофилактикой на всех ее этапах. Однако на практике имеет место более широкое применение психологической коррекции в медицине. Такая трактовка термина психологической коррекции подходит в отношении соматических заболеваний, а в области невротических расстройств полностью отделить друг от друга понятия «психологическая коррекция» и «психотерапия» не получится, так как при правильном подходе к лечению невроза они будут являться звеньями одной цепи. Кроме того, в настоящее время развивается восстановительная медицина, которая в комплексе восстановительного лечения любых заболеваний использует подход, учитывающий в этиологии и патогенезе наличие всех факторов (биологического, психологического и социального), каждый из которых нуждается в своих отдельных лечебных или корректирующих воздействиях. Если психологический фактор при данном заболевании является этиологическим, то воздействие на него ближе к психотерапии как части лечебного воздействия. Соотношение психологической коррекции и психотерапии можно определить только индивидуально при каждом конкретном заболевании. Доля психологического фактора в этиологии и патогенезе конкретной нозологии определяет использование соответствующих методов психологической коррекции, направленных на решение лечебных (психотерапевтических) задач, и дает возможность рассматривать методы психологической коррекции как методы психотерапии.
Мнение о том, что психологическая коррекция должна заниматься только психопрофилактикой, не соответствует существующему положению и потому, что психологическая коррекция является лишь одним из методов психопрофилактики, хотя и широко распространенным.
Помимо понятия «психологическая коррекция», существует термин «психологическое вмешательство». Оба подразумевают целенаправленное психологическое воздействие. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство используются в различных областях человеческой деятельности. И то и другое выполняет задачи профилактики, лечения (психотерапии) и реабилитации. Таким образом, можно считать эти понятия идентичными по своей сути. Следовательно, психотерапия является одной из функций психологической коррекции или психологического вмешательства.

Психологическое консультирование
Понимание этого термина также неоднозначно. Консультирование может быть школьным, семейным, профессиональным, организационным и включать в себя следующие аспекты: психологические, социально-психологические, связанные с межличностным взаимодействием, психологическими моментами управления. Психологическое консультирование – это деятельность профессионального психолога, направленная на оптимизацию психической активности консультируемого, преодоление его неприятных психических состояний, психологических затруднений, помощь в организации его самовоспитания. Психологическое консультирование и психотерапия очень близки по своей сущности, решаемым задачам и применяемым методам. Основное отличие состоит в том, что психологи нацелены на активизацию имеющихся ресурсов у пациента, а психотерапевты стремятся привести пациента к переменам в его личности. Психологическое консультирование и психотерапию можно рассматривать как этапы одного и того же процесса. Психолог консультирует, информирует, объясняет, а психотерапевт предлагает методы коррекции при недостатке собственных активизированных ресурсов. На первом этапе общения с пациентом психолог должен отдифференцировать сильные и слабые его стороны, направлять свою деятельность на развитие сильных сторон личности и исправление слабых. При использовании метода психологического консультирования акцент делается на личную ответственность клиента за ход собственной жизни.
Основные методические подходы к психологическому консультированию:
1) проблемно-ориентированные, направленные на анализ внешних причин проблемы и поиск путей их устранения;
2) личностно-ориентированные, направленные на анализ причин возникновения проблемных и конфликтных ситуаций, базирующихся на личностных особенностях, и путей разрешения и предотвращения их в будущем;
3) метод выявления и активизации скрытых ресурсов для решения проблемы.
Четкого разделения между понятиями «психологическое консультирование» и «психотерапия» выявить не удается. Психологическое консультирование находит применение и в медицине (например, беременных или пациентов с соматическими заболеваниями, обратившихся за помощью по поводу личных проблем, не зависящих от их заболевания).
Между психотерапией и психологическим консультированием больше сходства, чем различий. Оба метода используют психологические средства воздействия; выполняют функции лечения, профилактики, реабилитации и развития; имеют сходные цели (достижение позитивных изменений в эмоциональной и поведенческой сферах личности); опираются на научные психологические теории; осуществляются специалистами, имеющими на это право в соответствии с образованием.
Подобно психотерапии, психологическое консультирование может иметь в своей основе различные теоретические подходы (психодинамический, поведенческий, гуманистический). Вне зависимости от теоретической ориентации выделены следующие основные задачи психологического консультирования:
1) эмоциональная поддержка и внимание к переживаниям клиента;
2) расширение сознания и повышение психологической компетентности;
3) изменение отношения к проблеме (из тупика к выбору решения); 4) повышение стрессовой и кризисной толерантности;
5) развитие реалистичности и плюралистичности мировоззрения;
6) повышение ответственности пациента и выработка готовности к творческому освоению мира.

Этапы психологического консультирования
1. Проблема существует, но не осознана консультируемым. Сам пациент может понимать, что существует некая проблема, но не понимать, какая, или вовсе не понимать, что у него есть проблема. В этом случае он попадает к психологу не по собственному желанию, а по настоятельным просьбам или требованиям окружающих.
2. Осознание совершилось в результате работы с психологом и собственных наблюдений, но желание что-то предпринимать еще не появилось.
3. Этот этап можно охарактеризовать русской пословицей: «Капля камень точит». Под постоянным напором окружающих пациент осознал, что без постороннего психологического вмешательства ему не обойтись.
4. Этап активных действий. Пациент прилагает максимум сил, времени и денег, чтобы добиться решения проблемы.
5. Этап сохранения и поддержания достигнутых результатов.
Описанные этапы могут протекать по-разному. Можно выделить четыре варианта течения:
1) стабильный: пациент длительно задерживается на каждом этапе;
2) прогрессирующий: пациент стремительно и целенаправленно продвигается от одного этапа к другому; 3) регрессный: пациент неожиданно возвращается к более раннему этапу,
4) рециркулирующий: наблюдается смена прогрессирующего варианта на регрессный, и наоборот.
К техническим этапам психологического консультирования и психотерапии относятся:
1) установление контакта, необходимого для профессионального консультирования;
2) предоставление клиенту возможности выговориться (иногда возможность рассказать о своих переживаниях ведет к тому, что человек начинает по-другому видеть проблему и находит самостоятельно методы для ее решения);
3) предоставление клиенту эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации;
4) совместное с клиентом перерабатывание проблемы;
5) заключение динамического контракта (т. е. согласование с клиентом организационных аспектов и доли ответственности каждого из участников, выявление и коррекция нереальных ожиданий пациента);
6) формирование вариантов возможных решений проблемы (консультант, исходя из своего профессионального и жизненного опыта, дает рекомендации только после того, как пациент сформулировал 2–3 решения);
7) принятие оптимального решения из представленного регистра с точки зрения пациента; 8) закрепление мотивационных аспектов и планирование путей и способов реализации выбранного плана;
9) в конце консультирования предоставление пациенту права при необходимости повторного приема или назначение впоследствии дополнительной встречи. Частным случаем психологического консультирования является семейное консультирование. В качестве клиента здесь рассматривается семья в целом, а проблема – как общая.
Обучение психологической саморегуляции. Основными задачами являются выделение состояния человека как объекта воздействия и изыскание собственных внутренних ресурсов организма, способных оказать психическое самовоздействие. Выделяют такие приемы, как самоприказ, самоисповедь, самоубеждение, ритуальные действия. Возможно использование целых комплексов саморегуляции: техники релаксации, аутогенной тренировки и др. Релаксация представляет собой начальный этап аутогенной тренировки, характеризуется ощущением внутреннего комфорта, снятием напряжения, тревоги, беспокойства.
Техника нервно-мышечной релаксации основана на физиологическом воздействии на костно-мышечную систему и состоит из серии упражнений, расслабляющих основные группы мышц тела. Каждое упражнение состоит из чередования сильного напряжения и резкого расслабления тех или иных групп мышц. Аутогенная тренировка заключается в технике овладения собственными эмоциями, тренировке воли и внимания с формированием привычки к самонаблюдению и самоотчету. Низшая ее ступень подразумевает воздействие на вегетативные функции: регулирование числа дыхательных движений, сердцебиений, мышечного напряжения, ощущение тепла и холода в определенных частях тела. В случае успешного овладения перечисленными приемами можно переходить к высшей ступени аутогенной тренировки, заключающейся в умении управлять такими психическими функциями, как внимание, воображение, мышление, воля, эмоции.

Психологический тренинг
Его целями являются: личностный рост, обучение разнообразным психологическим техникам, отработка новых вариантов поведения в известных ситуациях. Групповой психологический тренинг направлен на формирование навыков самопознания, саморазвития и самокоррекции. Его отличием от психотерапии является отсутствие собственно лечения. Психологический тренинг может проводить медицинский психолог или психолог без медицинского образования совместно с психотерапевтом. Отличительными чертами тренингов, отличающими их от других методов психологии, являются нацеленность на саморазвитие участников процесса, работа с относительно постоянной группой в течение нескольких дней подряд (работа должна проходить в удобном изолированном помещении), соблюдение атмосферы раскрепощенности и психологической безопасности между участниками группы, применение активных методов групповой работы, развивающих и анализирующих ситуацию «здесь и теперь», вербализованная рефлексия. Основными целями, объединяющими различные тренинговые группы, являются самоисследование и развитие самосознания участников группы с целью коррекции или профилактики эмоциональных нарушений, изучение психологических закономерностей и эффективных способов взаимодействия личностей с целью гармонизации общения с окружающими, исследование конкретных психологических проблем участников группы с целью предложения методов их решения, оптимизации субъективного самочувствия и укрепления физического здоровья, содействие процессу личностного совершенствования, реализации творческого потенциала для оптимизации жизнедеятельности и получения успеха.
Основные принципы работы в тренинговых группах, характерные для большинства из них:
1) предметом анализа являются процессы, происходящие «здесь теперь»;
2) требуются самораскрытие, искренность и откровенность;
3) основное внимание участников должно быть сосредоточено на самопознании и самоанализе;
4) психологический тренинг является активной формой обучения и развития, поэтому активность каждого из участников обязательна;
5) при обращении друг к другу следует использовать местоимение «ты» независимо от пола, возраста и социального статуса, на время проведения тренинга желательно выбрать себе «игровое имя».

Характеристика психотерапевта
Необходимо охарактеризовать личностные аспекты данного специалиста, влияющие на процесс лечения. Возраст, пол и этническая принадлежность обычно не оказывают существенного влияния на процесс взаимодействия, однако, если они сходны с такими же характеристиками пациента, вероятно, это обстоятельство окажет положительное влияние на процесс лечения. Более значимыми характеристиками являются умение устанавливать доверительные отношения с пациентом, профессионализм и опыт, уверенность в себе, чувство собственного достоинства и уважение к больному. Психотерапевт, обладающий данными характеристиками, с самого начала общения в результате манеры взаимодействия с пациентом способен улучшить его самооценку, а значит, достичь промежуточного результата своей деятельности.

Характеристика пациента
Для эффективного взаимодействия в процессе психотерапии важны следующие особенности пациента:
1) привлекательность пациента (высокий интеллектуальный уровень, социальное благополучие, внешность и пр.); эта характеристика не является постоянной и может меняться по мере узнавания и взаимодействия;
2) соответствие ожиданий пациента и предложений психотерапевта; при их существенном несоответствии у пациента может сложиться негативное мнение о компетентности психотерапевта, что непременно отразится на эффективности проводимых мероприятий;
3) степень готовности пациента приступить к лечению или степень сопротивления оказываемым воздействиям. Если она высока, то без предварительной работы, направленной на осознание человеком своей проблемы и необходимости ее решения, все остальные мероприятия будут бессмысленны. Этот фактор коротко называют степенью дефензивности;
4) характер решаемой проблемы и степень ее интенсивности;
5) отсутствие или наличие поддержки со стороны окружающих (родственников, друзей, коллег по работе). При отсутствии поддержки на пациента влияет дополнительный стрессовый фактор: посещая психотерапевта, он должен поступать вопреки мнению окружающих, при наличии поддержки появляется дополнительный фактор, способствующий эффективному взаимодействию.

Характеристика психотерапевта и пациента
Обычная человеческая симпатия является наиболее благоприятной характеристикой. Хорошо, если она возникла спонтанно, при первом контакте. Психотерапевтическое взаимодействие предполагает в большинстве случаев длительное сотрудничество, поэтому межличностная привлекательность будет служить хорошим подспорьем при возникновении трудностей в общении. Лечение вообще может стать невозможным при возникновении антипатии, в этом случае можно получить обратный эффект от психотерапии. Если симпатия не возникает самостоятельно, ее желательно развивать, идя навстречу друг другу. Другим существенным аспектом является соразмерность личностных характеристик лечащего и лечащегося, к ним относятся темперамент, стиль общения, характер образования и некоторые другие. На то, каким вообще может быть рассматриваемый дуэт, влияют определенные организационные факторы.

Вероятность обращения к психологу или психотерапевту больше у городских жителей, чем у сельских, прежде всего из-за удаленности медицинской и психологической помощи от сельского населения. Экономическая доступность также имеет значение, так как не все государственные учреждения располагают психологическим консультированием, наличием в штатном расписании психотерапевта, а тарифы частных лечебных учреждений недоступны широким слоям населения, следовательно, их пациентами будут обеспеченные люди со своими особенностями психологии.
Этапы психотерапевтического воздействия (похожи на этапы психологического консультирования):
1) достижение доверительного контакта с пациентом, установление мотивации к лечению;
2) выяснение для врача и пациента источников и причин возникновения эмоциональных и поведенческих проблем;
3) установление точек приложения психотерапевтического воздействия;
4) применение конкретных методов для устранения выявленных нарушений;
5) закрепление полученного эффекта;
6) окончание курса лечения, профилактика возможного возникновения зависимости от психотерапевта.

Общие факторы психотерапевтического воздействия:
1) отношения сотрудничества между лечащим и получающим лечение;
2) уверенность пациента в возможности решения своей проблемы, откуда проистекает готовность к обсуждению;
3) обучающее воздействие психотерапевта методом информирования;
4) изменение поведения пациента вследствие одобрения или неодобрения врача;
5) приобретение новых социальных навыков на примере модели психотерапевта;
6) приведение поведения пациента к более адаптивным нормам;
7) применение методов убеждения и внушения.
Психотерапия носит интердисциплинарный характер как следствие ее широкого и эффективного применения. В круг ее задач входят собственно лечебные, лечебно-профилактические и лечебно-реабилитационные действия. Прежде всего прямое использование лечебного действия психотерапии осуществляется при заболеваниях, в причинах и развитии которых решающее значение имеет психический (психологический) фактор. К ним относятся все неврозы, другие пограничные состояния и психосоматические расстройства. Лечебно-профилактическое воздействие психотерапии необходимо при воздействии на соматические заболевания и их последствия, опираясь на психологические и психосоциальные реакции на них (реакция личности на факт заболевания, вынужденное изменение социального статуса или характера профессиональной деятельности, вынужденный отказ от тех или иных потребностей, отношений, вынужденная переоценка ценностей), при некоторых соматических расстройствах, оказывающих влияние на поведение и эмоциональный фон пациента (например, при остром нарушении мозгового кровообращения). Задачи психотерапевтических методов в процессе лечебно-реабилитационного воздействия особенно актуальны при хронических, длительно или вяло текущих заболеваниях при отсутствии перспективы полного выздоровления. В ходе реабилитации решается задача адаптации и реадаптации больного к изменившимся условиям его жизни сначала в условиях лечебного учреждения, затем вне его с возрастанием интенсивности включения в социальную жизнь. Учитывая возрастающее с каждым годом количество инвалидов в нашем обществе, психотерапевтические мероприятия реабилитационной направленности приобретают все более важную роль.
Интердисциплинарный характер психотерапии находит все большее отражение в организации психотерапевтической службы и организации обучения по специальности «Психотерапия». Увеличивается количество психотерапевтических кабинетов поликлиник и стационаров и штатных единиц по данной специальности. Растет число реабилитационных центров различной специализации. Психотерапия включается в территориальные программы обязательного медицинского страхования, растет число кабинетов психологической коррекции и психологической помощи на промышленных предприятиях, государственных и частных учреждениях, служб психологического консультирования на коммерческой и бесплатной основе. Увеличивается число телефонов доверия, уважающие себя крупные организации считают престижным иметь комнаты психологической разгрузки и штатного психолога-консультанта. Развивается школьная психологическая служба. Расширение показаний к использованию психотерапии осуществляется и через развитие службы семейных врачей, врачей общей практики, появление новых врачебных специальностей, таких как, например, врач восстановительной медицины.

Показания к психотерапии
Показания к психотерапии весьма широки вследствие комплексного подхода к диагностике и лечению различных заболеваний, учитывающего наличие в этиологии и патогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), что делает необходимым воздействие, направленное на каждый из указанных факторов. Таким образом, психотерапия применяется как основной или дополнительный вид лечения у пациентов почти с любой патологией. Различаются только объем и направленность психотерапевтических вмешательств. Они определяются значением психологического фактора в возникновении и развитии данного заболевания, а также предполагаемыми последствиями перенесенного ранее или текущего патологического процесса. Чем более выражен психогенный фактор в природе текущей болезни, чем яснее прослеживается связь между психотравмирующей ситуацией, особенностями травмированной личности и возникшим заболеванием, тем больше потребность в психотерапевтическом вмешательстве, тем больше будет ее удельный вес среди прочих лечебных мероприятий. Кроме того, показания обусловлены прогнозируемыми последствиями болезни. Последствия могут быть клинического, психологического или социально-психологического характера. Возможно развитие вторичной невротизации, которая будет вызвана не чисто психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает переносимое заболевание.
Другим показанием к психотерапии является неадекватная реакция личности на болезнь, возможно, вследствие исходных особенностей данной личности. Неадекватная реакция, например ипохондрического характера, будет усугублять течение болезни. Назначаемая психотерапия в данном случае призвана воздействовать на эмоциональный фон и улучшать общий настрой больного на процесс лечения и стремление к выздоровлению. У некоторых заболеваний возможны психологические и социально-психологические последствия. Тяжелая болезнь способна существенно изменить привычный образ жизни человека, сделать невозможной реализацию значимых потребностей и стремлений, к которым он привык, может привести к необходимым переменам в личной жизни и профессиональной деятельности, сужению круга интересов, нарушению работоспособности, ограничению социальных контактов, что в целом приводит к занижению самооценки, формированию неуверенности в себе. В результате возможны нарушения адекватных стереотипов реагирования, эмоционального и поведенческого.
Еще одним показанием к назначению психотерапии являются длительно протекающие хронические заболевания, в результате которых происходят трансформация личностных особенностей, формирование мнительности, тревожности, плаксивости, эгоизма и эгоцентризма. Помимо перечисленных показаний, основанных на нозологических формах, обязателен индивидуальный подход, учитывающий психологические особенности личности, наличие достаточной мотивации или достаточных возможностей формирования мотивации к использованию психотерапии как метода воздействия, положительный или отрицательный опыт применения психотерапии в прошлом, если он был.