Личностно обусловленные условия: воздействие на когнитивные конструкты
Каузальная атрибуция:Концепции, разработанные в контексте переработанной теории выученной беспомощности (Seligman, Abramson, Semmel & Baeyer, 1979), служат интерпретации недостатка мотивации и действий. Определенные атрибутивные стили рассматриваются как ответственные за общее снижение активности, которое не может быть достаточно ясно объяснено с помощью переменных окружающей среды. Самый главный вопрос заключается в том, какие причины рассматриваются как ответственные за неуспех в данной ситуации. Релевантными параметрами являются: внутреннее/внешнее, глобальное/специфическое, стабильное/временное.
Соответствующие атрибуции применительно к затруднениям в работе можно проиллюстрировать следующими высказываниями: «Я не понимаю эту книгу» (внутреннее), «Книга написана непонятно» (внешнее), «Я недостаточно умен» (глобальное), «У меня нет способностей к статистике» (специфическое), «Мне не хватает терпения» (стабильное), «Я очень устал» (временное).
Если неудачи атрибутируются внутренне, глобально и стабильно (т. е. если индивид возлагает ответственность за них на собственные долговременные и общие недостатки), то надежд на улучшение почти нет и в результате возникают устойчивые дефициты мотивации. С терапевтической точки зрения можно, например, действовать следующим образом: можно предложить пациенту фиксировать все неудачи (или то, что пациент принимает за них) и попробовать найти все мыслимые внешние, специфические и временные причины этих неудач. Это, вероятно, имеет смысл только в том случае, если такие причины действительно существуют. Вместо того чтобы говорить: «Я недостаточно одарен, я не понял реферат», можно сказать «Реферат, действительно, какой-то путаный и ужасно построен; другие его тоже не поняли». Благодаря систематической реатрибуции пациент должен разработать реалистичные взгляды на причины своих затруднений и благодаря этому освободиться от возникших мотивационных проблем и негативной самооценки (см. Antaki & Bewin, 1982).
Ожидания относительно компетентности. Наши размышления сходны с тезисом Бандуры о том, что формирование ожиданий относительно собственной компетентности является основным элементом успешной терапии. Уверенность в компетентности в этом смысле относится к детерминирующему поведение комплексу ожиданий (наряду с ожиданиями результатов), который должен быть в центре терапевтического внимания. Правда, автор не предлагает для этого какой-то особой техники, а интерпретирует механизм воздействия уже существующих терапевтических форм, особенно систематическую десенсибилизацию, как позитивное изменение ожиданий относительно компетентности. Интерпретация систематической десенсибилизации как «психотерапии посредством контробусловливания» (Wolpe, 1958) в соответствии с этим заменяется или по крайней мере дополняется интерпретацией как формы тренинга компетентности (Bandura, 1977; 1982; Bandura & Adams, 1977; Biran & Wilson, 1981).
Демотивирующие убеждения. Эллис (Ellis, 1962; Ellis & Grieger, 1977) рассматривал в качестве основной причины возникновения эмоциональных и мотивационных затруднений так называемые «иррациональные убеждения». Особенно тревожным и поэтому тормозящим активность является убеждение: «Я ни к чему не пригоден, поскольку я не всегда совершенен, компетентен и работоспособен или по крайней мере почти всегда в важнейших областях». Это убеждение часто связано с сильным страхом оказаться несостоятельным в данной ситуации, низкой готовностью к риску и избеганием каких-либо достижений. Все мы, вероятно, знаем людей, которые после нескольких лет учебы в университете не могут сдать выпускной экзамен, так как боятся провала. Необходимо заменить упомянутые иррациональные представления рациональными, например: «Я несовершенное существо с ограниченными возможностями и ошибками. Лучше просто выполнить дело, чем добиваться его выполнения в наисовершенном виде». К используемым техникам принадлежат так называемый «сократовский диалог» и «диспуты». Обе техники являются вербально ориентированными стратегиями индоктринации (правда, зачастую связанными с методами, основанными на воображении, и почти всегда с практическими «домашними заданиями»). При этом психотерапевт может предложить себя в качестве модели, примерно как в диалоге, приведенном в прим. 31.3.1.
Примечание 31.3.1. Психотерапевт как модель: пример диалога (Walen et al., 1980, S. 119)
Терапевт. Разве можно не заблуждаться и не делать ошибок? Господи ты боже мой, я сделал сотни ошибок. Теперь, если это произойдет с Вами, Вы будете считать себя глупцом?
Пациент. Конечно!
Т. А если это произойдет со мной, тогда я буду глупцом?
П. Нет!
Т. Таким образом, существуют два различных правила в мире; кто же установил эти правила?
П. Я думаю, что я сам.
Т. Тогда теперь Вы можете ввести и другие правила, правила, которые будут более корректными по отношению к Вам, и Вы, таким образом, сможете жить как все остальное человечество.
---
Уже давно ведется дискуссия о том, можно ли вообще причислить к причинам депрессии такие самообесценивающие, лишающие мужества и поэтому демотивирующие базовые предположения и вытекающие из них автоматические мысли различного рода. Ведь они могут быть также следствиями депрессии или каузально нерелевантными эпифеноменами. Оснований для такого скептицизма достаточно много, во всяком случае, кажется, становится все более ясным, что такие демотивирующие когниции во время здоровых периодов жизни депрессивных пациентов проявляются не чаще, чем у лиц без депрессии (обобщено у Miranda, Persons & Byers, 1990). Интересной попыткой объяснения этих результатов является гипотеза, что эти когниции у подверженных депрессии людей хотя обычно и латентны (и поэтому неизмеримы), но активизируются при эмоциональном стрессе и затем, на следующем этапе развития, инициируют тяжелую депрессию. Этот процесс называется mood priming,и он неоднократно исследовался. Сегаль и Инграм (Segal & Ingram, 1994) на основании данных, представленных ими, считают это явление неоспоримым. В последнее время была снова подтверждена зависимость настроения от воспоминаний (Watkins, Vache, Verney, Muller & Mathews, 1996) и от негативных когниций (Roberts & Kassel, 1996). Правда, вопрос об отношении причины и следствия все еще остается нерешенным, как и практический вопрос о точке приложения интервенции. Мы позднее еще вернемся к этому вопросу.
Теория депрессии, основанная на самоверификации. К ярким и трудным с терапевтической точки зрения феноменам принадлежит склонность депрессивных пациентов упрямо защищать свою негативную самооценку и снова и снова искать и предъявлять доказательства своей никчемности. Эта тенденция к самоверификации была констатирована во многих исследованиях. Гислер, Джозеф и Свенн (Giesler, Joseph & Swann, 1996), предложившие обзор релевантных исследований, считают, что это объясняется основной мотивацией к установлению конгруэнтности между образом Я и опытом. Эта конгруэнтность должна обеспечивать прогнозируемость и контроль в интраиндивидуальных и интериндивидуальных областях. Однако успешное «удовлетворение» этого мотива все глубже погружает в депрессию. Тем удивительнее, что столь высок уровень спонтанного выздоровления у депрессивных пациентов — правда, это поражает в любой модели. Мы рассматриваем это как дополнительное свидетельство того, что механизмы воздействия возникновения и терапии депрессии еще недостаточно ясны.
Мотивация к действиям и нормативные ожидания. Для более полного понимания факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией Дж. Д. Фишер и В. А. Фишер подробно проанализировали три типа детерминант, а именно наличие или отсутствие информации, мотивации и поведенческих навыков. После того как в многочисленных исследованиях были подтверждены корреляционные взаимосвязи (Fisher & Fisher, 1992; Fisher, Fisher, Williams & Malloy, 1994), для каждой из этих компонент были разработаны специальные методы интервенции и проверена их эффективность с точки зрения изменения сексуального поведения, являющегося фактором риска (Fisher, Fisher, Misovich, Kimble & Malloy, 1996). Мотивация здесь включает два аспекта: собственная установка к способам поведения, которые могут уменьшить риск ВИЧ-инфицирования (в основном использование презервативов), а также предполагаемые установки и нормы релевантной референтной группы. Интервенция, нацеленная на эти установки, включает три компонента:
1. Дискуссии, проводимые в малых группах, в которых открыто высказываются и обсуждаются отвергаемые установки с целью формирования позитивных альтернатив (например, использование тех презервативов, которые меньше других снижают ощущения; представление того факта, что использование презервативов в большей степени является знаком расположения, чем отказ от его использования).
2. Дискуссии в больших группах, в которых малые группы могут представлять и пропагандировать свои предложения. Таким образом, должно стать ясно, что идеал сексуального, избегающего риска поведения все больше и больше завоевывает сторонников.
3. Просмотр профессионально снятого видеофильма «Люди, такие же как мы», в котором повествуется о шести похожих на зрителей лицах, оказавшихся инфицированными ВИЧ. Это «...social comparison others in the video attempt to influence attitudes toward safer behaviors by stressing that the discomforts of condom use are miniscule compared with the real-life catastrophes they have experienced with HIV and AIDS, and also suggest that it is becoming progressively more normative and expected to practice safer sex» («...социальное сопоставление себя с другими лицами с помощью видео имеет своей задачей повлиять на отношение к безопасному способу поведения, поскольку подчеркивается, что неудобство использования презервативов является минимальным „злом“ по сравнению с той катастрофой, которую они испытали в реальной жизни в виде ВИЧ-инфекции и СПИД, и предполагается, что было бы весьма полезно, если бы практика „безопасного" секса стала бы нормой поведения» (пер. с англ.) Fisher et all., 1996, S. 118).
Авторы сообщают о значительных успехах, зарегистрированных в двух исследованиях терапевтических эффектов. Правда, относительный вклад каждого из трех компонентов интервенции при этом не выявлялся.
Ситуационные условия
Контроль над стимулами. Типичной сферой применения контроля над стимулами являются укоренившиеся привычки в связи с патологическими влечениями, зависимым поведением и социально неприемлемой импульсивностью. При контроле над стимулами речь идет о том, чтобы избежать факторов, вызывающих такие по большей части автоматически протекающие процессы, или соответствующих объектов (другой стратегией является прерывание процесса после того, как он начался): например:
- при проблемах с алкоголем:не держать дома алкогольных напитков, не посещать пивных, избегать рекламы алкоголя так долго, как это возможно;
- при переедании:держать в холодильнике только соответствующие необходимые продукты питания, не читать поваренных книг и рецептов в журналах;
- при затруднениях в учебе:не читать увлекательных романов в комнате для занятий, никаких газет, журналов, никакого телевидения, работать только в местах, где ничего другого нельзя делать и где работают другие (например, в библиотеках), не отвечать на телефонные звонки;
- при зависимости от психотропных веществ:никаких поисков «сцены» («Szene»), поменять место жительства;
- при зависимости от никотина:делать сигареты доступными только в определенное время или совсем убрать из квартиры, не находиться рядом с курящими, отвернуться, если герой кинофильма закурил сигарету.
В качества примера контроля над стимулами можно описать программу, которая применяется для редукции некоторых форм поведения типа А, а именно еды наспех. В рамках амбулаторной интервенции были выработаны шесть правил поведения, которые не только привели к увеличению времени, которое пациенты тратили на еду и отдых, но также и к клинически значимому уменьшению числа психосоматических нарушений. Вот эти шесть правил:
а) Определите для каждого приема пищи определенную продолжительность (в минутах) еды и расслабления.
б) Ешьте только за одним столом, и только за ним.
в) Никогда не читайте и не работайте во время приема пищи.
г) Не работайте после еды, а расслабьтесь в течение установленного времени.
д) Отдыхайте не на своем рабочем месте, а где-нибудь в другом месте.
е) Не работайте в отведенное для расслабления время и не думайте при этом о своей работе (Nakano, 1996).
Согласованность подкрепления. Мотивация исчезает, если соответствующие действия не приводят к успеху, т. е. если они не получают подкрепления, если не возникает взаимосвязанных отношений между действиями и событиями. При этом трудности могут возникать, если 1) такого согласования не существует или оно существует в ограниченном объеме (например, при обедненной событиями обстановке, как, например, в доме престарелых или после потери рабочего места или близкого человека; см. об этом интерпретацию Левинсона (Lewinsohn, 1974) депрессивной демотивированности) или если 2) согласование хотя и существует, но не является эффективным (см. прим. 31.3.2). Это проявляется, например, в случае, если подкрепляющий стимул для индивида приобретает непривычно низкую значимость или даже становится аверсивным (как, например, питание при нервной анорексии), или у таких лиц с нарушениями, у которых сами по себе нормальные условия образования взаимосвязи обладают слишком слабой структурой и поэтому не дают соответствующего, регулирующего мотивацию эффекта, например при некоторых формах задержки умственного развития или психозах. В этом случае целесообразно создать искусственную высокоструктурированную среду для образования таких взаимосвязей. Одной из возможностей структурировать общий распорядок дня в клинике является так называемая жетонная система вознаграждения («token economies»), при которой четко устанавливается, какие способы поведения будут подкрепляться с помощью жетонов (т. е. баллов или игровых жетонов, которые по определенной системе могут быть обменены на вещественные подкрепляющие стимулы), а какие — игнорироваться. Этот метод, требующий больших затрат, содержит по крайней мере два компонента: руководство с помощью точных правил и управление за счет точных взаимосвязей (см. Skinner, 1969; дискуссия о регулируемых взаимосвязями и управляемых правилами способах поведения). Как почти везде, здесь тоже не удается четко разделить различные аспекты интервенции (Florin & Meyer-Osterkamp, 1974; Paul & Lentz, 1977). Высокоструктурированные условия образования взаимосвязей, конечно, тоже могут использоваться только в определенное время (в ходе проведения тренинга), чтобы повысить мотивацию к определенным действиям, которые необходимы для приобретения базисных навыков. Это справедливо для программ тренинга, проводимого с целью развития у детей с аутизмом речи или формирования умения самостоятельно есть, одеваться или ходить в туалет. Чтобы облегчить сложное действие, его разбивают на несколько небольших шагов и непосредственно подкрепляют каждый отдельный этап, чаще всего после предварительной депривации и с помощью научения по моделям (Garcia et al., 1973; Watson & Uzzell, 1981).
Примечание 31.3.2. Терапия депрессивного мотивационного расстройства (Hamilton & Waldman, 1983)
Гамильтон и Вальдман описывают исследование отдельного случая, при котором проводилась терапия депрессивной потери интереса, мотивации и активного действия с помощью различных техник контроля над стимулами, формирования поведенческих взаимосвязей и самоинструктирования, ориентированного на совладение.
Пациент
Речь идет о 20-летнем студенте Эле, который сообщил, что вот уже четыре года страдает нециклической депрессией. Основным симптомом является потеря интереса и мотивации, усталость, проблемы с концентрацией внимания, отказ от социальных контактов, негативное пониженное настроение и саморазрушающие размышления. Эти размышления рассматриваются авторами в качестве основной причины других симптомов. Кроме того, Эл сообщил, что за это время он пережил развод родителей, сильный семейный стресс и испытывает постоянную критику со стороны матери.
Интервенция
Исследование метода лечения Эла протекало следующим образом: а) восемнадцатидневное исследование базисного уровня негативных мыслей; б) четырнадцатидневная поведенческая терапия; в) затем семидесятидневная когнитивная терапия и г) исследование, проведенное через шесть месяцев после окончания лечения. Во время фазы поведенческой терапии проводилась программа, в процессе которой Эл получал баллы («tokens»), если проявлял активность, относящуюся к учебе и повседневным делам (за поиск информации, касающейся учебы, преследование ежедневных учебных целей, приход на назначенные встречи и т. п.). С помощью жетонной системы Эл мог обменять выигранные баллы на приятный подкрепляющий стимул. Во второй фазе лечения эта поведенческая программа была заменена когнитивно ориентированным контрактом, в соответствии с которым Эл обязывался: а) каждый приступ самокопания сразу же когнитивно реструктурировать, т. е. записывать «пусковые» события, чувства, мысли и свою рациональную интерпретацию событий; б) ежедневно «выдавать» себе позитивные самоподкрепления, которые состояли в чтении позитивных высказываний о самом себе; и в) будучи в расслабленном состоянии, представлять себе с помощью самоинструктирования совладание с различными стрессовыми ситуациями.
Метод исследования
В ходе исследования, проводившегося до и после лечения, определялись частота возникновения и интенсивность негативных мыслей, депрессивных аффектов и общий объем депрессии (с помощью шкалы депрессии Бека; Beck, 1978). Интенсивность и частота возникновения мыслей ежедневно регистрировались во время фазы лечения Эла, а аффекты и депрессия регистрировались не только с помощью самоотчетов, но и с помощью внешней оценки, в частности оценки его товарищей по комнате.
Результаты
Во время (относительно короткой) фазы поведенческой терапии еще не было замечено значительного снижения частоты возникновения и интенсивности негативных мыслей; но после нее значения депрессивного мудрствования сильно упали. Этот прогресс, особенно относительно параметра интенсивности, сохранился и через шесть месяцев после лечения. Наряду с этим и показатели депрессивного, тревожного и недружелюбного настроения, как депрессии в целом, в катамнестическом исследовании были заметно ниже, чем до начала лечения. Это отмечалось как в самоотчетах Эла, так и во внешних оценках.
Дискуссия. Длительное мудрствование можно рассматривать как составную часть чрезмерной фиксации на актуальном положении вещей с последствиями в виде сниженной мотивации и соответствующих (о чем Эл также сообщал) дефицитов действий. Это исследование отдельного случая заболевания показывает, что такая фиксация на актуальном положении вещей может быть устранена с помощью техник поведенческо-когнитивного контроля над мыслями и подкреплением, с благоприятными последствиями для общей депрессивной картины симптомов. Правда, необходимо отметить, что предполагаемые мотивационные и поведенческие последствия терапии не регистрировались в дифференцированном виде, а только с помощью глобальной шкалы депрессии Бека. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что хотя в этом исследовании и упомянуто о рассказанной Элом семейной проблематике, но далее она не была ни исследована, ни задействована при лечении. В этом случае неясной осталась также и опасность семейно обусловленного депрессивного рецидива.
---
Кроме того, мотивацию к определенному поведению (например, приему пищи в случае нервной анорексии) можно повысить за счет того, что доступность подкрепляющих стимулов с высокой значимостью (например, социальных контактов) ставится в зависимость от этого поведения, причем значимость новых вводимых подкрепляющих стимулов можно повысить за счет предварительной депривации (Hsu, 1986) (см. прим. 31.3.2).