Сферы применения в плоскости общества

Подходы поведенческой терапии уже имеют определенную традицию в сфере клинической интервенции, воспитания и реабилитации; причем применение в основном оперантных принципов для изменения общественных и экологически релевантных условий человеческого поведения подходит так же хорошо, как и в более узкой области психических расстройств. Интересно, что эти сферы применения попадают в поле нашего зрения именно тогда, когда они приобретают особенный общественный вес, т. е. связаны с окружающей средой и экологией (см. Twardosz, 1984; Martens & Witt, 1988).

Важными сферами применения являются, например, изменение отношения человека к отходам производства, готовность к повторному использованию отходов и по возможности экономное использование энергии и руководство по использованию средств массового транспорта (ср. Kazdin, 1977).

В качестве примера приведем исследовательскую работу Винетта и Нитцеля (Winett & Nietzel, 1975): авторы формируют две основные группы из нескольких домохозяйств с целью экономии электроэнергии. По сравнению с исходными условиями в этих хозяйствах в течение четырех недель получается явная экономия энергии, если в дополнение к информации они имеют в перспективе еще и финансовые стимулы для такого поведения. Этот эффект отчетливо проявлялся еще две недели спустя после окончания исследования; правда, через восемь недель сошел на нет. Даже эта небольшая работа ясно показывает возможные сферы применения психологических принципов в социально релевантных сферах и связанные с этим этические проблемы. Изменение человеческого поведения — хотя бы ради достижения высоких и социально признанных целей — означает вмешательство в социальную систему, последствия которого надо себе ясно представлять. Названные вмешательства в социальные системы проявляются также в том, что разные подгруппы человеческого общества преследуют чрезвычайно разные цели: экономное использование горючего и, следовательно, общественных средств передвижения может иметь воздействия, связанные с довольно серьезными проблемами (сокращение рабочих мест на бензоколонках и в мастерских по ремонту автомобилей и т. д.). Таким образом, приступая к реализации соответствующих целей, необходимо тщательно взвесить все социальные и финансовые затраты.

Кроме того, целый ряд всевозможных болезней, в частности хронические расстройства, наглядно показывает, что мы сами своим поведением содействуем наступлению этих расстройств: так, в случае коронарных болезней сердца особый риск заболевания зависит от наших привычек в еде и всего жизненного стиля. Эти несколько примеров применения поведенческой терапии в плоскости общества всего лишь дают понять, что подобный психологический анализ и интервенция — вполне в наших силах. Реализация и последовательное претворение в жизнь таких стратегий зависит, правда, не столько от психологии, сколько от того, какие цели преследует само общество.

Эффективность

Метаанализы (Grawe, 1992; Grawe, Donati & Bernauer, 1994) по сопоставлению различных терапевтических методов впечатляющим образом подтверждают эффективность поведенческой терапии и отводят ей достойное место в психотерапевтическом обслуживании: «Итак, применение поведенческой терапии в клинической практике может опираться на широкий спектр терапевтических методов с доказанной эффективностью. С явным опережением всех других терапевтических форм действенность поведенческой терапии можно считать достаточно доказанной, чтобы приписать ей выдающуюся роль в психотерапевтическом обслуживании» (Grawe, 1992, S. 139).

Какое большое значение приобрела проблема эмпирической валидизации психотерапии, очень хорошо видно также по огромному количеству статей по этой теме в специальных журналах (ср. VandenBos, 1996; Hollon, 1996; Jacobson & Christensen, 1996; Sanderson & Woody, 1995).

Поскольку поведенческая терапия с успехом применяется практически при всех клинически релевантных расстройствах, мы не в состоянии в рамках этой общей главы подробно перечислить все возможности интервенции, включая их оценку. Очень хороший обзор терапевтических методов и рамочных условий, а равно и возможностей интервенции при отдельных расстройствах с соответствующей оценкой, предлагает изданный Марграфом (Margraf, 1996) «Учебник поведенческой терапии», в двух томах.

Приведем лишь один пример, вполне характеризующий исследования эффективности в поведенческой терапии. Группа ученых (Michelson, Mavissakalian & Marchione, 1985) исследовала различную эффективность разных поведенческих интервенций при лечении агорафобии (см. прим. 22.4.1).

Примечание 22.4.1. Исследование эффективности (Michelson, Mavissakalian & Marchione, 1985)

Постановка вопроса

Какие различные эффекты обнаруживаются при разных поведенческих интервенциях у больных агорафобией?

Методы

-Выборка. 39 пациентов с диагнозом «Агорафобия с паническими атаками».

- Методы исследования. Регистрация состояния в поведенческой (психотерапевт, консультант со стороны), субъективной (опросник тревоги, описание пациентов) и физиологической плоскости. Измерение в начале терапии, через 6 недель и в конце лечения; катамнез через 3 месяца.

- Интервенция. a) парадоксальная интенция (PI), b) градуированная экспозиция (GE), c) прогрессирующая релаксация (PR). Длительность лечения: 12 недель. Сопоставление трех уравненных по всем показателям лечебных групп.

Результаты

Уже в середине курса лечения (через 6 недель) группы, подвергавшиеся градуированной экспозиции и прогрессирующей релаксации, обнаружили отчетливые улучшения, что говорит о быстрой восприимчивости пациентов к ориентированным поведенчески и физиологически формам лечения. Количество пациентов с явными улучшениями составило после терапии PL — 67%, GE — 82% и PR — 70%. Заметной разницы между группами не выявлено. В катамнезе градуированная экспозиция GE и прогрессирующая релаксация PR несколько превзошли парадоксальную интенцию PI. В работе подчеркивается необходимость дифференцированной регистрации терапевтических эффектов и значение мультимодального подхода при лечении больных агорафобией.

---