Биологические факторы
В научной медицинской литературе в настоящее время опубликовано большое количество исследований, посвященных биологическим факторам, влияющим на пищевое поведение.
Среди биологических факторов, ответственных за развитие НПП, указана роль серотонинергических структур мозга. Так снижение серотонинергической активности, проявляющееся замедленным насыщением, депрессивным настроением и импульсивностью, выявляется у пациентов с НБ, тогда как повышение активности в серотонинергических структурах головного мозга в большей степени удел пациентов с НА. В ряде работ обсуждается роль катехоламинов (дофамин, норадреналин), нейропептидов (β-эндорфины, холецистокинин, нейропептид Y, пептид YY в патогенезе НПП), нейроактивных факторов роста (фактор роста нервов, нейротропный фактор мозга, нейротропины 3,4,5) (Палмер Б., 2006).
В своей работе H. Bruch назвала пациентов с НБ «худые толстые люди» («thin fat people»), указывая на их психологические противоречия.
Согласно распространенной точке зрения психологической основой возникновения НПП является заниженная самооценка, которая замыкается на проблеме питания, поддержания веса, достижения идеальной формы тела. Важную роль в данном процессе может играть имеющаяся у пациентов с НБ дисморфомания – патологическая убежденность в наличии мнимого физического недостатка.
Дисморфоманические представления могут иметь вид тревожных, навязчивых опасений, доминирующих идей – при НБ легкой, средней степени тяжести), сверхценных идей – при тяжелой булимии или бредовых идей в рамках осевого синдрома при вялотекущей шизофрении.
Пациент пытается компенсировать заниженную самооценку за счет стремления к идеальному весу, однако, учитывая объективные сложности при коррекции веса, имеющуюся дисморфоманию, идеальные параметры не всегда достижимы.
При следовании определенной диете у большинства пациенток неизбежно возникают нейроэндокринные сдвиги, приводящие к психологическому и соматическому дискомфорту, что может привести к срыву – приступу обжорства. У больных с НБ формируется порочный круг диета, приступ обжорства, ограничительное поведение, диета и т.п. Деструктивно на психическое состояние в данной ситуации действует ощущение, что попытки самосовершенствования и самоконтроля закончились совсем не так, как это планировалось (Палмер Б., 2006). Возникающее чувство вины, еще больше снижает самооценку, что усугубляет ситуацию порочного круга. Часто новые этапы обострения НПП, в частности НБ, ассоциированы с различными социальными неудачами, приводящими к снижению самооценки – в данном случае человек хочет что-то изменить в жизни и этим что-то оказывается собственный вес.
Связи поведения мыслей и эмоций у пациентов с НБ представлено на рисунке 1.
Рис. 1. Связи мыслей эмоций и поведения у пациента с нервной булимией.
 | |||||||
 | |||||||
 | |||||||
 | |||||||
|
Клиническая картина и течение
Эпизоды обжорства у пациентов с НБ характеризуются одномоментным употреблением аномально большого количества пищи, как правило, это высококалорийные продукты, такие как мороженное, пирожные, торты, чипсы, печение. В процессе эпизода переедания больные могут употреблять много жидкости для облегчения рвоты в дальнейшем.
Обычно страдающие булимией стесняются своих патологических привычек и стараются скрыть «булимические кризы», употребляя избыточные количества пищи в одиночестве.
При этом довольно часто пациенты трактуют употребление любого количества запрещенной пищи, к примеру, одного куска торта или пирожного, в качестве эпизода обжорства, что не считается булимическим эпизодом. Условным критерием булимического эпизода является употребление объема пищи, соответствующего 1000 Ккал и более. Постоянное «перекусывание» небольшими количествами пищи в течение всего дня также не является признаком классической нервной булимии.
Классификация эпизодов употребления пищи представлена в табл. 3.
Табл. 3. Классификация эпизодов переедания(Скугаревский О.А., 2005).
| Контроль количества/качества потребляемой пищи | Количество еды | |
| Большое | Небольшое, но оцениваемое, как большое | |
| Утрата контроля | Объективный булимический эпизод | Субъективный булимический эпизод |
| Нет утраты контроля | Объективное переедание | Субъективное переедание |
Булимические эпизоды могут быть запланированными или незапланированными. Провоцирующими факторами выступают плохое настроение, состояние стресса, сильное чувство голода, вызванное предшествующими ограничениями, чувства неудовлетворенности своим весом и формой тела. В процессе поглощения пищи может наблюдаться временный подъем настроения, однако за ним следует спад настроения и безжалостная самокритика.
Эпизод переедания часто продолжается до тех пор, пока субъект не почувствует себя «переполненным до болевых ощущений».
На ранних стадиях расстройства пациенты могут испытывать чувство «дереализации» во время эпизода переедания – потерю чувства реальности. Для более поздних стадий заболевания чувство потери реальности менее характерно, тогда как субъект испытывает невозможность противостоять неудержимому импульсу поглощения пищи или невозможность прервать уже начавшийся приступ. Потеря контроля во время «булимического криза» не является абсолютной: субъект, как правило, продолжает поглощение пищи, несмотря на телефонные звонки, но сразу прекращает есть, если кто-то неожиданно оказывается в помещении.
Самым частым вариантом компенсирующего поведения у больных с нервной булимией является индуцированная рвота после приступа обжорства – 80–90% случаев. Пациенты, как правило, провоцируют рвоту, пользуясь пальцами, другими предметами; при этом на более поздних стадиях заболевания рвота может вызываться без дополнительного воздействия, только лишь по желанию. После эпизода рвоты у пациента купируется чувство физического (болезненное чувство переполнения в животе) и психического (страх потолстеть) дискомфорта. У некоторых пациентов именно рвота, а не эпизод переедания, является кульминацией булимического эпизода: пациент специально объедается для того, чтобы вызвать рвоту, или вызывает рвоту даже после приема небольших объемов пищи. При прогрессировании заболевания у пациента с НБ рвотой может заканчиваться любой прием пищи.
Значительно реже по частоте использования находятся очистительные процедуры, связанные с неумеренным использованием слабительных, мочегонных средств, гомонов щитовидной железы или анорексигенных препаратов.
В ряде случае больные с НБ не прибегают к очистительному поведению и компенсируют последствия переедания голоданием и/или чрезмерной физической активностью. Критерием чрезмерности физической активности является ее выполнение в необычное время в необычных условиях в неудовлетворительном физическом состоянии, ситуации когда физическая активность мешает выполнению других важных видов повседневной деятельности.
Субъекты, страдающие НБ, как правило, имеют вес в пределах нормы, хотя некоторые из них могут весить несколько выше или ниже нормы. Обычно они контролируют питание между приступами обжорства, предпочитая низкокалорийные продукты и избегая те продукты, которые, по их мнению, могут привести к увеличению веса или спровоцировать эпизод неконтролируемого поглощения пищи.
У пациентов с НБ часто встречаются расстройства настроения – депрессивные симптомы на фоне заниженной самооценки, симптомы тревожности, связанные с дисморфоманическими переживаниями, которые обычно уменьшаются на фоне лечения пищевого расстройства. Примерно в третьей части случаев наблюдается зависимость или злоупотребление алкоголем и/или психоактивными препаратами. Часто субъекты начинают прибегать к стимулирующим препаратам в попытке контроля над аппетитом и весом (Нардонэ Д., 2009).
Очистительный тип НБ (с индуцированной рвотой, использованием слабительных, диуретиков) является более неблагоприятным вариантом: такие пациенты имеют более низкую массу тела, более выраженные личностные расстройства, большую обеспокоенность своим весом и формой тела, они чаще имеют соматические отклонения, в частности водно-электролитные нарушения.
На фоне длительного существования или тяжелого течения НБ у пациентов могут появляться соматические осложнения, перечисленные в таблице 4.
Табл. 4. Соматические проявления нервной булимии.
| Системы органов | Симптомы | Клинические признаки, результаты обследований |
| Общий метаболизм | Слабость, раздражительность | Снижение тургора кожи. У лиц, использующих слабительные: увеличение плотности и осмолярности мочи, гипомагниемия, гипофосфатемия. У лиц, использующих диуретики: уменьшение плотности и осмолярности мочи, гипокалийемия. У лиц, вызывающих рвоту: гипокалиемия, гипохлоремический алкалоз. |
| ЖКТ | У лиц, использующих слабительные: ухудшение моторики кишечника, запоры, газообразование, боли в животе. У лиц, использующих диуретики: запоры. У лиц, вызывающих рвоту: боли в животе, ощущение дискомфорта, периодическая непроизвольная рвота. | У лиц, использующих слабительные: гипокинез толстого кишечника, меланоз. У лиц, вызывающих рвоту: рвота с прожилками крови, различные поражения пищевода и желудка (в том числе эрозивно-язвенные). |
| Половая система | Проблемы бесплодия. | Скудные менструации, нерегулярный цикл. Гипоэстрогенемия. |
| Орофарин-геальная система (у пациентов вызывающих рвоту) | Разрушение зубов, боли в глотке, болезненное припухание щек и шеи. | Кариес с эрозиями зубной эмали, особенно лингвальной поверхности резцов, эритема глотки; увеличение слюнных желез. Рентгенологические признаки повреждения зубной эмали; гиперамилаземия, связанная с хроническим воспалением слюнных желез. |
| Сердечно-сосудистая система | Слабость, сердцебиение, нарушение ритма | Аритмия на ЭКГ |
Повышенная вероятность возникновения сердечных аритмий у пациентов с НБ ассоциирована с гипокалиемией, вследствие частой рвоты, применения слабительных и диуретиков.
К частым проявлениям НБ также относится гипертрофия жевательных мышц из-за чего лицо принимает характерную форму, при этом у 50% пациентов, проходящих стационарное лечение, отмечается повышенный уровень амилазы крови на фоне изменения слюнных желез (Евсегнеев Р.А., 2010).
Отечный синдром у пациента с выраженным булимическим расстройством может появляться вследствие гипопротеинемии, а также повышения концентрации альдостерона на фоне применения слабительных препаратов и диуретиков.
Частой патологией у пациентов с НБ являются моторные нарушения в верхних отделах ЖКТ: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, постпрандиальный дистресс-синдром, дуоденостаз, эрозивно-язвенные повреждения верхних отделов ЖКТ. Язвенное поражение верхних отделов ЖКТ, отмечающееся у 1/6 части пациентов с НПП, может осложняться кровотечением. Причиной кровотечения также может являться симптом Мелори-Вейса на фоне рвотных позывов. К эстренным ситуациям, которые могут случиться у пациента с НБ, также относится спонтанная перфорация желудка на фоне выраженного переедания.
В практической деятельности у пациентов с НБ часто проводится дифференциальный диагноз с различными заболеваниями верхних отделов ЖКТ, которые могут сопровождаться рвотой, исключается патология ЦНС – опухоли мозга, синдром Клейне-Левина, шизофрения (Евсегнеев Р.А., 2010).
НБ, как правило, имеет хроническое волнообразное течение с периодами затиханий и обострений.
К моменту первичного обращения к врачу в среднем продолжительность заболевания составляет 5 лет, а процесс лечения растягивается на 5–10 лет. Худший прогноз в плане выздоровления отмечается у пациентов, страдавших ожирением в детстве, с пониженной самооценкой, имеющих расстройства личности, страдающих депрессией.
НБ считается более благоприятным заболеванием для курации по сравнению с НА.
Табл. 5. Отличия в течении НА и НБ (срок наблюдения <10 лет) (Скугаревский О.А., 2005).
| Параметр | НА | НБ |
| Смертельный исход | 10% | 1% |
| Хронизация расстройства | 10% | 10% |
| Расстройство, не достигшее критериев диагностики (неполный синдром) | 15% | 20% |
| Изменение диагностической рубрики в структуре НПП (НБ на НА, НА на НБ) | 15% (около половины пациенток имели симптом НБ периодически) | 1% |
| Отсутствие НПП при катамнестическом наблюдении | 50% | 70% |
Терапия
В отличие от пациентов с НА больные с НБ часто ищут медицинской помощи. В подавляющем числе случаев терапия проводится амбулаторно и лишь при наличии выраженных соматических осложнений пациент госпитализируется в стационар (Евсегнеев Р.А., 2010). Терапевтическое вмешательство при нервной булимии является самым эффективным по сравнению с другими нарушениями пищевого поведения, так по данным некоторых авторов положительный результат достигается в 88% случаев (Нардонэ Д., 2009; Treasure I., 2013).
В процессе лечения пациентов с НБ используется психотерапевтическое и лекарственное воздействие.
В настоящее время на первом этапе лечения заболевания предпочтение отдается психотерапевтическому воздействию, преимущественно когнитивно-бихевиоральному подходу, тогда как фармакотерапия присоединяется при неэффективности психотерапевтического воздействия. При этом в ряде работ было продемонстрировано, что комбинированное применение психотерапевтического и фармакологического вмешательства на первом этапе лечения характеризуется большей эффективность по сравнению с использованием вышеперечисленных вмешательств по отдельности. Несомненным показанием к добавлению медикаментозной терапии у пациентов с НБ является наличие выраженных психологических отклонений – тревожных, депрессивных тенденций, расстройств личности (Скугаревский О.А., 2005; Нардонэ Д., 2009).