Эффективность психотерапии

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ

Нарастающая тенденция интеграции психотерапии в общую медицину и превращения ее в общемедицинскую специальность заостряет вопрос об эффективности психотерапии — предпосылках, критериях и методах ее оценки.
Требование разработки критериев и методов О. э. п. становится все более актуальным в связи с опережающим развитием методов, организационных форм психотерапии, увеличением числа специалистов-психотерапевтов в системе здравоохранения. Организаторы психотерапевтической службы, отмечает Шкода (Skoda С., 1979), все чаще встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохранения для охраны психического здоровья. Небезынтересно отметить, что эта проблема становится весьма значимой и за рубежом. Так, Хайн и др. (Hine F. et al., 1982) в статье, посвященной проблемам эффективности психотерапии, ссылается на решение финансовой комиссии Конгресса США изменить порядок финансирования психотерапевтического обслуживания населения путем поощрения только тех направлений психотерапии, которые базируются на научных оценках ее эффективности.
Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылки для ее решения по данным различных авторов (Карвасарский Б. Д., 1985; Stokvis В., 1959; Kratochvil S., 1976; Leder S. et al., 1982).
1. Чтобы оценить эффективность психотерапии, требуется прежде всего четко определить метод, с помощью которого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится о психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их комбинациях — рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверждение в практике работы психотерапевта «комплексного» подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов.
2. При квалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника. Очевидно, что это одновременно требование к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитывается. И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии «в руках» психотерапевтов с различной степенью квалификации, естественно, дадут различные результаты.
3. Число пациентов, леченных с помощью данного метода, должно быть статистически значимым. В то же время при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдельных пациентах, которые подвергались многомесячному или даже многолетнему воздействию психотерапии.
4. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же имеются в виду группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, больных амбулаторных и госпитализированных, с острым и затяжным течением и т. д.
5. Группа пациентов, создаваемая для О. э. п., должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число больных заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.
6. О. э. п. не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения.
7. Весьма целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапии и т. д.
8. Должна учитываться личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психотерапии (по данным литературы).
9. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностически благоприятные или неблагоприятные для проведения психотерапии.
10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, предшествующими встречами с психотерапевтами и теми или иными методами психотерапии.
11. В целях объективности необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.
12. Число повторно исследованных больных в катамнезе должно быть репрезентативным по отношению ко всему контингенту лечившихся; таких больных должно быть не менее 90% от общего их числа.
13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, желательно независимого оценщика (так называемые объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели).
14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).
15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных с помощью психотерапии, могли с течением времени происходить и вне лечения.
16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода.
Перечень возможных предпосылок, требуемых для объективной О. э. п., можно было бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп важно учитывать местность, из которой прибыл на лечение больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности психотерапевтов и т. д.).
В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.
По мере все большего использования метода групповой психотерапии казалось, что уже сам по себе внешний, более «открытый» характер лечения в группе, предполагающий взаимодействие относительно большого количества участников, в отличие от «камерности» диадного контакта «врач—больной», предоставляет возможности наблюдения, последствия которого влияют на течение психотерапевтического процесса в гораздо меньшей степени, чем при индивидуальной психотерапии.
В то же время в плане О. э. п. отмеченные преимущества применительно к групповой психотерапии в значительной степени нейтрализуются тем, что расширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группы серьезно осложняет возможности контроля над изучаемыми переменными. Еще более важно то обстоятельство, что включение в этот процесс группы как социально-психологической целостности влечет за собой необходимость учета ряда качественно новых переменных, имманентных группе как таковой и отсутствующих в диадном контакте. Дополнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия является в первую очередь процессом лечебным, следовательно, оценка его конечных результатов имеет всегда индивидуализированный характер, неразрывно связана с клиническими аспектами оценки изменений, происходящих в человеке, и вследствие этого требует постоянного соотнесения трех исследовательских плоскостей — клинической, индивидуально-психологической и социально-психологической.
Признание этой неразрывной связи ставит под сомнение обоснованность и целесообразность принятого разделения работ в этой области на исследования процесса и эффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, в основном зарубежной, посвященной изучению групповой психотерапии, показывает, что в большинстве случаев результаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной этого являются не только различия в теоретических подходах авторов к пониманию ими целей, задач и механизмов терапевтического процесса, но и, в первую очередь, недостаточно четкое определение критериев эффективности, а следовательно, недостаточно обоснованный выбор изучаемых переменных. Этот разрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что исследованию подвергаются либо параметры, произвольно установленные авторами в соответствии с их теоретической ориентацией, либо феномены, являющиеся объектом традиционного анализа в социальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако, специально не изучается. В качестве простейшего примера можно указать на проблему численности и состава психотерапевтической группы. Принято считать (в соответствии с данными социальной психологии малых групп), что оптимальным количеством является 10-12 человек и что группа должна быть гетерогенной во всех отношениях, кроме нозологического состава. Однако в литературе отсутствуют указания, для всякого ли пациента такие условия являются оптимальными. То же самое можно сказать о тематике групповых дискуссий, типе активности, характере интеракции и др.
Не подлежит сомнению, что выбор критериев эффективности психотерапии самым непосредственным образом определяется ее целями, в свою очередь вытекающими из принятой теоретической концепции. В большей степени это относится к оценке эффективности личностно-ориентированных систем психотерапии, в том числе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.
По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое больным (и по мере возможности объективно регистрируемое) клиническое симптоматическое улучшение является, несомненно, важным критерием О. э. п. Клинический опыт с применением широких катамнестических данных убедительно свидетельствует о необходимости привлечения для О. э. п. определенных социально-психологических критериев. К ним относятся: степень понимания пациентом психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях и установках; улучшение социального функционирования и др.
Критерии эффективности психотерапии должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики:
1) соматической,
2) психологической,
3) социальной.
Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.
Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова при неврозах можно использовать несколько критериев, которые до некоторой степени могут рассматриваться и как показатели глубины лечения. При проведении психотерапии на первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направлении) степени понимания больным психологических механизмов его заболевания приняты в качестве первого из дополнительных социально-психологических критериев оценки эффективности лечения. На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и отношений больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) параметры, характеризующие степень восстановления нарушенных отношений личности, т. е. изменения в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит к нормализации социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функционирования в различных сферах деятельности.
Возрастает интерес к разработке критериев и методов О. э. п. при ряде других заболеваний. Так, Б. М. Гузиков (1982) предлагает оценивать эффективность психотерапии (в частности, в групповой форме) при алкоголизме с помощью следующих четырех критериев: степень преодоления пациентом анозогнозии: это и неспособность признать себя больным алкоголизмом, и нежелание лечиться и т. д.; степень объективности оценки больным своих личностных особенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.; степень социально-психологической реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и иных отношений пациента; длительность ремиссии. Автором подчеркивается большая надежность О. э. п. при алкоголизме с учетом использования всех указанных критериев.
В исследованиях В. М. Воловика (1979) и его коллег анализируются вопросы эффективности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступают психологический и социальный критерии, содержательные аспекты которых, естественно, определяются целями проводимой индивидуальной и групповой психотерапии. Основными направлениями психотерапевтического вмешательства здесь являются:
1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению;
2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания;
3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний;
4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующего больного.
Значительно усложнилось понятие эффективности психотерапии при соматических заболеваниях. Среди критериев психотерапии и реабилитации этих больных выделяются: медицинский (включающий в себя физический), психологический, профессиональный и социально-экономический.
Методы исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статистического анализа полученных с их помощью результатов.
Приводим в качестве примера комплекс методик, разработанных с учетом принятой и описанной выше системы из четырех критериев для О. э. п. при неврозах (Карвасарский Б. Д., Ледер С., 1990). Основой для О. э. п. больных неврозами служила клиническая шкала, представленная в четырех градациях и отражающая динамику улучшения относительно каждого из указанных выше критериев. Эта шкала может быть использована как при обычной клинической оценке врачом результатов проведенной терапии, так и в различных клинико-психологических методиках.
Наряду с клинической шкалой для учета степени симптоматического улучшения могут применяться различные оценочные шкалы. Так, опросник Александровича (Aleksandrowicz J. W., 1977) включает пункты, относящиеся к различного рода невротическим расстройствам. Степень выраженности симптоматики оценивают в баллах (от 0 до 3). Для каждого пациента полученные оценки суммируются и подсчитывается количество ответов в каждом из четырех разрядов (1 — симптоматика проявляется часто или характеризуется выраженной интенсивностью, 2 — симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью, 3 — симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интенсивностью, 4 — симптоматика отсутствует). Исследование проводят в начале и в конце лечения. Сравнение полученных величин позволяет отнести перемены в симптоматике к таким категориям оценки эффективности, как значительное улучшение, незначительное улучшение, без перемен, ухудшение. Представляет интерес вопрос о том, какие группы симптомов первоначально доминируют в клинической картине больного и какие подвергаются изменениям в процессе лечения. Опросник позволяет оценить наличие и динамику пяти симптомокомплексов: обсессивно-фобических расстройств, эмоциональных нарушений, соматических расстройств, перцептивно-гностических и личностных нарушений.
Для определения динамики осознания психологических механизмов болезни в процессе психотерапии больных неврозами в дополнение к клиническому методу используются клинико-психологические шкалы и проективные методики. Степень осознания и понимания больным психологических механизмов своего заболевания может оцениваться с помощью опросника, состоящего из трех частей, разработанного в клинике неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве. Первая часть — это шкала для измерения степени понимания пациентом связи между выраженностью имеющихся у него расстройств, ситуацией и способом переживания: пациент должен выбрать из перечня предлагаемых высказываний то, которое отражает его понимание причин периодического усиления симптоматики. Каждый ответ имеет определенный вес, учитывающий степень осознания, представленную в указанных выше пунктах опросника. В процессе лечения происходит изменение частоты выбора ответов, отражающее степень осознания. Если до начала лечения преобладают ответы типа: «симптоматика усиливается вследствие перемены погоды», «без видимых причин», то к концу лечения чаще всего называются следующие: «в некоторых трудных для меня ситуациях», «вследствие переживания мною таких чувств, как неуверенность, обида, злость и т. д.» Вторая часть опросника представляет собой шкалу, предназначенную для измерения степени понимания пациентом связи между возникновением невротических нарушений и различными факторами. Пациент должен выбрать высказывания, отражающие его понимание возникновения невротических нарушений. В процессе лечения происходит изменение степени осознания больным психологических механизмов своего заболевания — от непонимания роли психогенных факторов в возникновении невроза (в лучшем случае признается связь между его симптомами и неспецифическим напряжением) к осознанию специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания их генеза. Третья часть опросника представляет собой перечень основных эмоционально-личностных проблем при неврозах. Наиболее частыми из них, отмечаемыми самими больными, являются: конфликт между потребностью подчиняться и доминировать, конфликт между зависимостью и независимостью, конфликт между потребностью достижения и страхом неудач и расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений, а также конфликты, связанные с неадекватной нормативностью. В процессе лечения пациенты полнее идентифицируют свою конфликтную проблематику и придают ей все большее значение в качестве причины возникновения невротических расстройств. Выделенные к концу лечения больным проблемы сравниваются с данными об этих проблемах, полученными от лечащего врача. Такое сопоставление позволяет определить уровень осознания пациентом своих невротических проблем. Правильное же понимание им своей проблематики способствует ее конструктивной интеллектуальной и эмоциональной переработке, что приводит к снижению уровня нервно-психического напряжения и, как следствие этого, к редуцированию симптоматики.
Установление степени реконструкции нарушенных личностных отношений больного в процессе психотерапии может осуществляться с помощью проективных методов (незаконченных предложений и др.), семантического дифференциала Осгуда, метода Люшера, методики Q-сортировки, межличностной методики Лири. Динамика самооценки (идеальные и реальные представления о себе), отношения к другим, к своему заболеванию отражают процесс реконструкции личности. Для изучения отношения к лечению может быть использован опросник, содержащий 22 высказывания, характеризующих разнообразную мотивацию к лечению: установка на достижение осознания, на изменение поведения, на достижение симптоматического улучшения, «вторичного выигрыша» от болезни, иная мотивация (например, собственная концепция болезни, желание лечиться современными методами и пр.). Если в начале лечения у больных преобладает установка на достижение симптоматического улучшения, на пассивное получение помощи, то в процессе психотерапии наблюдается существенная динамика, а именно формируются установки, направленные на достижение осознания и изменение поведения. Являясь первичными результатами психотерапии, такие установки в дальнейшем обеспечивают ее эффективность.
О степени восстановления полноценного социального функционирования больного можно косвенно судить по изменению его поведения в отделении (выполнение обязанностей по самообслуживанию, участие в трудовой терапии, положительное влияние на других больных), а также, что более показательно, в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социальных связей и других жизненных характеристик. Дополнительную информацию может представлять специальная анкета, отражающая степень удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах жизни (семья, работа и общество).
Использование этой системы оценок позволяет не только получать целостное представление о результатах лечения пациента, но и прогнозировать их устойчивость, а также определять реальные терапевтические задачи и оптимальные психотерапевтические методы для различных категорий больных неврозами.
Разумеется, для оценки изменений в состоянии больных неврозами и другими заболеваниями по критериям симптоматического улучшения, психологическим и социально-психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, специально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механизмов, — клинические шкалы, психологические, социально-психологические, психофизиологические, физиологические методики и т. д.
Необходимо лишь подчеркнуть, что обнаружение динамики в состоянии больного с помощью психологических методов требует применения при повторных исследованиях сходных методик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, однако, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков в выполнении заданий.
В случаях применения экспериментально-психологических методик для О. э. п. исходят из обычного для психодиагностики принципа отличия выборки больных от нормальной выборки, а также из того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические показатели их приближаются к показателям нормы. Поэтому основное внимание акцентируется на разности средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. Многими авторами, особенно при продолжительной (в течение месяцев, а иногда и лет) терапии, динамически изучаются с помощью тех же психологических методик и контрольные группы больных, не подвергавшихся лечебному воздействию.
При О. э. п. больных неврозами, психическими и другими заболеваниями могут использоваться относительно более объективные психофизиологические методы (Мягер В. К., 1971; Карвасарский Б. Д., 1990). Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности, обусловленная перестройкой его отношения к прежде патогенным условиям и воздействиям. Для определения эффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методов регистрируются изменения вегетативно-соматических, физиологических и психических функций (Платонов К. И., 1962; Буль П. И., 1974; Свядощ А. М., 1976; Чугунов В. С., Васильев В. Н., 1984; Вассерман Л. И., 1989; Гаренкова Н. И., 1995, и др.).
Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше предпосылок, критериев, результатов исследований с помощью адекватных этим критериям методов (а в конечном счете — множества самых разнообразных переменных) для О. э. п. создает почти непреодолимые трудности при решении этой проблемы. Определенный выход многие авторы видят в возможностях, открывающихся при использовании все более сложных программ многомерной статистики с применением современной компьютерной техники. В то же время не прекращаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки специальной методологии такого анализа, также с использованием сложных статистических методов.
При всей трудности О. э. п. дальнейшая разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы всегда будет требовать учета своеобразия природы, клиники и механизмов развития болезни, используемых методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.