Доказательная психологическая практика
Понятие доказательной психологической практики возникло в контексте появления т.н. доказательной медицины (Evidence-Based Medicine). Под доказательной медициной понимается, согласно определению рабочей группы 1992 г., «подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных» (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Казалось бы, что кардинально нового в сравнении с традиционным подходом к медицинской практике? Разве доказательства эффективности и безопасности не являлись всегда решающим аргументом для применения того или иного лечения? Необходимо, однако, принять во внимание, что традиционно рекомендации по выбору метода лечения, вошедшие в учебники медицины, во многом основывались на мнении авторитетных специалистов в соответствующих областях, а не собранных в различных клиниках и статистически обоснованных доказательствах (Царенко, 2004). Доказательная медицина, таким образом, связана с перераспределением весов аргументации: уменьшается вес экспертного суждения и увеличивается – статистических доказательств, полученных в результате контролируемых экспериментов. Фактически происходит признание несовершенства экспертной оценки и ее частичное вытеснение более объективированными методами.
Тенденция к объективации, уменьшению по возможности роли субъективной роли экспертной оценки в принятии решений в целом должна быть признана прогрессивной по нескольким основаниям.
Во-первых, психологические исследования показывают подверженность экспертной оценки различным искажающим влияниям. Так, в известном эксперименте Чепменов было показано, что корреляции, меньшие, чем r=0,6, не воспринимаются клиницистами «на глаз», если у них нет предварительной гипотезы о присутствии этих корреляций. Более того, если предварительная гипотеза наличествует, то корреляции видятся даже там, где их нет или даже их знак отрицателен. Экспертное суждение, таким образом, весьма зависимо от предварительных установок клиницистов.
Во-вторых, эксперты – тоже люди, которые могут иметь свои интересы в отношении оценки различных видов лечения. Искажения могут происходить по причине вольного или невольного завышения авторами или адептами научных школ результатов методов, принадлежащих самим авторам или выработанных в их школах.
В-третьих, даже если предположить чудесное появление в научном сообществе идеальных экспертов, обладающих полной прозрачностью и объективностью оценок, все равно для признания их экспертного уровня научному сообществу необходимы объективные критерии оценки, которые можно было бы сравнить с оценками этих экспертов.
Собственно интенсивное развитие доказательных подходов в медицине началось после того, как была показана неэффективность ряда подходов к лечению, рекомендуемых на основе экспертного мнения. Эксперты заключают во многом на основании А-взаимодействия. В лечение закладывается логика, вытекающая из исследования процесса. Если становится известна причина болезни, то поиск направляется на механизмы устранения этой причины. Запуск этого механизма и воспринимается как логичный способ лечения заболевания.
Вместе с тем, очевидно, что доказательная медицина вызывает восторг далеко не у всех медиков. Снижение роли экспертного мнения не доставляет особого удовольствия экспертам. Вынесение вердикта относительно успешности лечения становится процедурой, несущей значительно меньший личный творческий вклад. Медицинское познание превращается в гигантскую машину, стремящуюся к превращению специалистов в винтики механизма. Логика медицинского рассуждения уступает место поиску информации.
Порой высказывается мнение, что доказательная медицина – метод давления бюрократов на медиков. Кроме того, доказательная медицина требует изменения работы практикующего врача. Становится необходимым отслеживать результаты многочисленных исследовательских работ, публикуемых в различных журналах, причем главным образом на английском языке.
Новые медицинские подходы не прошли бесследно для психологии. Психологическая практика в ряде западных стран достаточно быстро оказалась затронута доказательным движением. Это коснулось в первую очередь психотерапии и привело к тому, что психотерапевтические исследования получили второе дыхание. Надежность свидетельств исследований в пользу того или иного вида психотерапии стала восприниматься как существенно превышающая надежность экспертных оценок авторитетных психотерапевтов. Тот факт, что внутри психотерапии существует непрекращающаяся борьба школ еще больше склоняет чашу весов в пользу идеи объективации методов оценки эффективности (Валлерстейн, 1996; Wallerstein, 1986).
Развитие доказательной практики привело к тому, что результаты психотерапевтических исследований стали учитываться при определении степени обоснованности того или иного вида терапии тех или других расстройств с вытекающими отсюда последствиями, в том числе и финансового характера. Так, Американская психологическая ассоциация создала по этой проблеме специальную комиссию, которая занялась выявлением видов терапии, эффективность которых может считаться доказанной научными исследованиями. При этом доказательность данных в пользу или против данного вида терапии была разделена на несколько уровней, на верхнем из которых находятся множественные подтверждения эффективности с помощью рандомизированных контрольных испытаний двойным слепым методом. В 1995 г. комиссия опубликовала список из 25 видов терапии, эффективность которых доказана. К 1998 г. список был расширен до 71 наименования. Многие финансирующие психотерапию организации на локальном, региональном и федеральном уровнях стали использовать этот список для ограничения финансирования теми видами терапии, которые оказались в списке (Levant, 2005).
Американская психологическая ассоциация вновь обратилась к проблеме доказательной психологической практики, создав новую комиссию. В этом докладе в частности было дано определение: доказательная психологическая практика – соединение высококачественных научных исследований с клиническим экспертным опытом в контексте особенностей, культуры и предпочтений пациента (Evidence-based practice in psychology, 2006).
На основании сказанного можно вообразить доказательную практику в области работы с одаренностью. На основании исследований создается описание методов, способствующих достижению одаренными детьми как мягких, так и твердых точек, образуется список этих методов и образовательными документами на уровне расшифровки образовательных стандартов (или даже самими стандартами) практикам предписывается пользоваться только этими проверенными методами. Соответствует ли такая картина развернутому этапу функционирования того, что выше было названо интенсивной системой работы с одаренными детьми? Представляется, что не в полной мере. Доказательная практика в сфере поддержки одаренности (как, впрочем, и в психотерапии) еще весьма несовершенна и требует улучшения. Более того, применение доказательной практики означает ограничение на применение ряда практических методов, а именно тех, эффективность которых не доказана. Тем самым уменьшаются возможности практиков по варьированию и поиску нового. На этапе, когда многие технологии еще предстоит улучшать или даже создавать заново, такое ограничение способно затормозить поступательное развитие.
В связи со сказанным оптимальной представляется модель не строго доказательно организованной практики, а практики с элементами доказательного подхода. Доказательность необходима, но она не должна требоваться с самого начала существования метода. Представляется необходимым параллельное развитие методов разной степени доказанности, которая должна представлять собой процесс, движущийся к окончательной квалификации.
Более того, методам доказательства эффективности предстоит еще сильно совершенствоваться, о чем речь пойдет ниже.
Следует сказать, что проблематика доказательной психологической практики вызвала весьма эмоционально проходящие дебаты в сфере, например, психотерапии. Можно выделить несколько групп оснований, действующих как за, так и против этого подхода. В пользу доказательной практики работает следующее.
Во-первых, для административного регулирования и финансирования психологической практики важным элементом является оценка ее результатов. Правоохранительная система, законодательство, государственные органы, страховые организации спрашивают у врачей и психотерапевтов обоснования того, что их деятельность оптимальна. Поэтому доказательная практика оказывается привлекательной для администрирования. Так, североамериканский штат Орегон установил, что с 2007 г. 75% услуг в области душевного здоровья и наркологии, оплачиваемых штатом, должны основываться на доказательной терапии.
Во-вторых, обратная связь является необходимым моментом работы по совершенствованию психологических и психотерапевтических техник. Без понимания того, насколько хороши или плохи результаты применения того или иного метода, невозможно рациональное совершенствование деятельности практикующего психолога или психотерапевта.
В-третьих, идея доказательной практики является привлекательной для клиентов, которые получают удостоверение надежности и обоснованности предлагаемых им услуг. Тем самым среди терапевтов появляется соблазн объявить, что практикуют доказательный метод.
В то же время многие практики относятся к доказательному подходу с большой настороженностью. В деятельности психолога-практика в разных сочетаниях присутствуют две стороны. Одна из них, наиболее творческая, связана с разработкой новых технологий психологической работы. Другая заключается в том, чтобы эти технологии использовать и реализовывать для пользы конкретному пациенту. Конечно, среди психотерапевтов есть те, кто внес своего больше, и те, кому это удалось меньше, но все же творческий характер профессии определяется тем, что у каждого есть потенциальная возможность своего вклада. Доказательная практика в тех формах, в каких она сейчас намечается, фактически вынуждает психотерапевтов быть исполнителями чужих технологий, допуская, возможно, и существование категории «инженеров», которым поручено эти технологии создавать и совершенствовать. Кроме того, между первыми и вторыми встают преподаватели и тренеры, которые тиражируют технологии, обучая практиков-исполнителей их использованию. Такая перспектива мало кого радует. Как пишет известный психотерапевт, «…туда, где все ясно, приходят учиться те, кому важно, чтобы все было ясно, а если над ними еще и простерта длань обязательного, не ими выбранного супервизора и ему тоже все ясно… и если все ”методики, техники и приемы“ описаны в методических рекомендациях, то, пожалуй, по сравнению с этим царством гармонии кабинет психотерапевта в районном ПНД советских времен еще покажется оазисом в пустыне» (Михайлова, 2006, с. 80).
Субъективные проблемы доказательной психологической практики дополняются объективными, на которые обращают внимание ее противники. Этому способствует и то обстоятельство, что психотерапевтические исследования стали развиваться намного позже психотерапии и являются еще достаточно молодой сферой исследований.
Возникает, например, законный вопрос, откуда придут новые технологии, если самостоятельное экспериментирование и отклонение от алгоритмов в практической работе не приветствуется? В медицине эти технологии приходят из А-взаимодействия, затем проверяются на морских свинках или кроликах и лишь потом допускаются до применения на людях. А как быть психологии одаренности, А-взаимодействие в которой пока не достигло подобных высот, а отработка методов на мышах вряд ли разумна?
Еще одна группа замечаний касается использования методов, основанных на сравнении групп. Эти методы способны работать, если установлен четкий контроль над рядом параметров. Во-первых, это индивидуальные особенности ученика. Возможно, что некоторым одаренным детям в связи с индивидуальными особенностями может быть более благоприятно ускорение, а кому-то – обогащение. Исследования, выполненные на группах, конечно, позволяют оценивать превалирующий эффект. Однако взаимодействие индивидуальности с методом может быть настолько велико, чтобы превратить для подгруппы учеников благотворный эффект в его противоположность.
Во-вторых, особенности работы учителя также могут взаимодействовать с эффективностью методов. Более того, возможна культурная специфика, в результате которой в одних культурах определенные методы могут работать лучше других. Возможно также взаимодействие метода с методикой преподавания и т.д.
Следует отметить, что в провидении анализа с учетом подобных факторов нет ничего невозможного. Более того, в психотерапевтических исследованиях подобные подходы достаточно давно практикуются. Так, показывается роль особенностей пациента в успехе лечения. Пример исследования этого обстоятельства: показано, что бихевиоральный тренинг родителей при терапии гиперактивности и дефицита внимания у детей эффективнее при наличии у матери определенных черт, а именно – высокой самоэффективности (Hoofdakker, Nauta, Veen-Mulders и др., 2009).
Важную роль в успехе психотерапии играют личность психотерапевта и установившийся между психотерапевтом и клиентом психотерапевтический альянс. Дж. Норкросс приводит итоговые данные, обобщающие влияние различных факторов на успех психотерапии (J. Norcross http://www.slidefinder.net/p/psychotherapy_relationships_evidence_based/practices/1925845).
Психотерапевтический метод (8% объясненной дисперсии) оказался лишь чуть более важным фактором, чем индивидуальность психотерапевта (7%), и менее важным, чем сложившиеся терапевтические отношения (10%) и вклад пациента (25%). Еще 5% приходится на взаимодействие перечисленных факторов. Хотя необъясненная дисперсия составляет по этой оценке 45%, все же можно констатировать, что в сфере психотерапевтических исследований проделана огромная работа, уже к настоящему моменту пролившая свет на ряд важных моментов.
Хотя подобного рода подходы нетрудно применить и в психологии одаренности, исследование, основанное на сравнении групп, во всех случаях несет ограничения. Применяемый метод должен быть однозначно определен, а желательно – алгоритмизирован. Вариации метода трудно поддаются изучению. Например, нужно четко описать, что включает в себя метод перегруппируемых параллелей, поскольку нельзя исключить, что действенность зависит не от метода в целом, а от его нюансов. Затрудняется анализ смешанных и промежуточных методов.
В будущем возможно развитие методов, фиксирующих продвижение внутри одного индивида, которые лишены перечисленных недостатков. Однако это не очень близкая перспектива, поскольку пока что научный задел в этой области минимален.
Все эти замечания свидетельствуют о том, что сфера методов оценки эффективности систем поддержки одаренности является непростой и наукоемкой. Ее развитие является одним из важных условий продвижения к интенсивной системе работы с одаренностью.