Г) Исследование чтения
Исследование чтения наряду с исследованием письма входит в число основных разделов изучения состояния корковых функций и имеет большое значение для топической диагностики очаговых поражений.
Как уже было упомянуто выше, в отличие от письма, при котором процесс идет от мысли к звуковому анализу слова, а затем к графеме, при чтении процесс имеет обратное направление: он начинается со зрительного восприятия и анализа графемы, переходит к перешифровке комплекса графем в соответствующие звуковые структуры и кончается усвоением значения написанного. Существенная особенность чтения, на которой мы уже останавливались, заключается в том, что состав тех операций, на которые распадается процесс чтения, является глубоко различным на разных стадиях формирования этого навыка. Если на начальных этапах чтение представляет собой развернутую деятельность, включающую все упомянутые выше операции, то на дальнейших этапах оно превращается в свернутый, высокоавтоматизированный процесс, почти не включающий в свой состав звуковой анализ и синтез слов и превращающийся в непосредственное узнавание значения написанных слов, а иногда и целых фраз.
Исследованию чтения предшествуют ориентировочные пробы, направленные на анализ остроты зрения, полей зрения и движений глаз, о которых мы уже упоминали выше. Некоторые предварительные данные о состоянии чтения получают при тех пробах (например, складывание из разрезной азбуки или анализа собственного письма), которые использовались для Других целей, но фактически опирались на процессы чтения.
Специальное исследование чтения начинается с анализа восприятия букв и продолжается в опытах, устанавливающих состояние чтения слов и, наконец, текста. Оно протекает, как правило, в двух формах – громкого чтения, включающего артикуляцию читаемого, и «внутреннего» чтения (чтения про себя), при котором эти артикуляции исключаются, и больной должен непосредственно схватывать значение предложенного слова, показывая на соответствующую картинку или отвечая на контрольный вопрос.
Как и в исследовании письма, опыты с чтением могут усложняться путем сокращения времени экспозиции или усложнения предлагаемого материала или, наоборот, облегчаться путем введения соответствующих средств, позволяющих больному выполнить данную задачу с помощью ряда обходных путей.
Мы рассмотрим этапы исследования процесса чтения в отдельности. Исследование чтения начинается с опыта на узнавание отдельных букв. Больному предъявляется ряд изолированных букв, написанных как печатным, так и письменным шрифтом, и предлагается либо назвать их, либо (если в силу речевых дефектов это оказывается трудным) указать на подобную же букву, но написанную другим шрифтом. Иногда для того чтобы убедиться, воспринял ли больной данную букву, ему предлагается указать какое-нибудь слово, с которым эта буква привычно связана (например, при показе букв «о», «к» и :«с» спрашивают, которая из них «Катя», «Оля» и «Соня»).
В целях выявления дефектов оптического узнавания букв некоторые из них пишут стилизованно, изображают зеркально (причем требуется узнать правильно написанную букву) или же перечеркивают дополнительными штрихами, осложняющими зрительное выделение буквы из фона.
Для того чтобы устранить затруднение зрительного узнавания буквы, больному разрешают обводить предъявленную букву, анализировать ее путем списывания или ощупывать рельефно изображенные буквы.
При этом опыте исследующий должен обращать внимание на то, сразу ли узнается данная буква и какой характер имеют возникающие при этом затруднения. Последнее легко устанавливается путем сопоставления данных, получаемых при предъявлении различно изображенных букв и в опытах, при которых последовательно включаются оптические трудности, устанавливается необходимость произношения соответствующего звука и т.д.
Явления литеральной оптической агнозии, связанные с поражением затылочных долей мозга, выступают в этом опыте с достаточной отчетливостью.
Центральной частью исследования являются опыты с чтением, слогов и 'слов. Сначала для исследования аналитико-синтетического чтения больному предлагают прочесть ряд простых и сложных слогов («по», «как», «ан», «ос» или «тро», «кра», «стро» и т.п.). Исследователь внимательно наблюдает за тем, как протекает чтение этих слогов, обнаруживает ли больной сужение зрительного восприятия до одной буквы, оказываясь неспособным сразу воспринять целый комплекс, или же, хорошо воспринимая этот зрительный комплекс, оказывается не в состоянии перешифровать его на систему звуков, затрудняясь в нахождении этих звуков или в слиянии их в слоги. Специальное внимание должно уделяться тем случаям, когда больной, оказываясь не в состоянии прочитать бессмысленное сочетание букв, заменяет его каким-нибудь осмысленным словом, например, читая «троп» как «топор» и т.п. Этот симптом говорит о глубоком нарушении аналитико-синтетического процесса чтения, выходящем за пределы частных зрительно-гностических дефектов.
Следующей стадией исследования чтения являются опыты с чтением целых слов. Для этой цели больному предлагают прочесть простые и хорошо упроченные слова («Москва», «правда», «хлеб» и т.п.) или более сложные по своему составу и менее привычные слова («костер», «гардероб», «перегной», и т.п.). Особое место занимает чтение слов, которые настолько упрочены, что превратились в непосредственно узнаваемые идеограммы (например, имя или фамилия больного, СССР, РСФСР и т.п.), а также слов, имеющих очень сложную структуру («кораблекрушение», «перепланировка») или совсем незнакомых («астроцитома», «трансплантация» и т.п.).
Как было указано выше, этот опыт может проводиться как в условиях громкого прочитывания, так и в условиях чтения этих слов про себя, причем дальнейшая проверка результатов производится либо путем 'нахождения соответствующего изображения, либо путем последующего вопроса о значении прочитанного слова. Сенсибилизированным вариантом этой пробы является предъявление больному слов, написанных разными по начертанию буквами, или слов, перечеркнутых дополнительными штрихами. В этих случаях оптические условия узнавания слова усложняются, и стертые дефекты зрительного восприятия выступают более отчетливо.
К числу сенсибилизированных относятся также пробы, при которых написанное слово предлагается на очень короткий отрезок времени (например, в тахистоскопе или путем быстрого показа написанного слова, прикрываемого рукой). Эти опыты исключают движение глаз больного и помогают выявить «сужение зрительного внимания» или явления «симультанной агнозии».
Специальным вариантом этих опытов является анализ неправильно написанных слов, при котором больному дают слово с пропущенными буквами или перестановкой букв, что, однако, не делает его непонятным, и предлагают найти ошибку.
При опытах с чтением слов исследующий должен обратить особое внимание на то, имеет ли он дело с подлинным прочитыванием слова или с его непосредственным узнаванием. В первом случае больной легко произносит слово, иногда узнает и исправляет допущенные в нем ошибки, нередко прочитывает его не сразу, с известными артикуляционными трудностями. Во втором случае он понимает значение слова, дает соответствующее описание его содержания или даже показывает изображение, которое данным словом обозначается, однако не может ни произнести это слово, ни прочитать какой-нибудь его фрагмент, ни тем более обнаружить ошибку в его написании.
Естественно, что чтение малознакомых слов оказывается в этих случаях совершенно недоступным. Расхождение между подлинным аналитико-синтетическим чтением и непосредственным «идеографическим» узнаванием слова может иметь большое диагностическое значение.
Серьезное внимание при исследовании чтения слов должно быть обращено на все симптомы, указывающие на нарушение симультанного восприятия целой зрительной структуры слова, на сужение восприятия слова до одной или двух букв. Эти дефекты, проявляющиеся в том, что больной оказывается не в состоянии сразу воспринять целое слово и нередко бывает принужден к постепенному побуквенному складыванию даже наиболее простых слов, указывает на поражение теменно-затылочных отделов мозга и представляет собой один из наиболее ценных диагностических признаков.
Исследование чтения заканчивают опытами с чтением фраз и целого текста. Сначала больному предлагают прочесть целую фразу, состоящую из небольшого числа слов. Для специального анализа того, в какой мере прочным является подлинное чтение фразы и не заменяется ли оно угадыванием ее смысла, можно использовать прием, при котором больному дают предложение, не соответствующее ожидаемому смыслу (например, «у меня очень болит голень» (вместо «голова») или «я лежу в восьмой (вместо девятой) палате» и т.д.). В случаях, когда процесс подлинного чтения оказывается недостаточно стойким и легко заменяется импульсивным, «угадывающим» чтением, точное прочтение фраз становится недоступным.
Во второй части этого исследования больному предлагают прочесть отрывок, состоящий из нескольких строк четко напечатанного текста. При проведении этой пробы исследующий должен обращать особое внимание на сохранность движения глаз больного, прослеживающих строку, а также – насколько легко больной переходит с одной строки на другую. Особенно важны те случаи, когда, легко читая отдельные слова, больной оказывается не в состоянии читать связный текст, теряя строку и беспорядочно выхватывая отдельные слова. Эти нарушения, часто встречающиеся в случаях симультанной агнозии и оптической атаксии, должны тщательно регистрироваться.
Не менее существенным является факт игнорирования одной (чаще всего левой) стороны текста. В этих случаях, указывающих на явления левосторонней фиксированной гемианопсии, больной начинает читать не с начала, а с середины строки, прочитывать только ту часть текста, которая расположена в правом поле зрения, и нередко заявляет о «бессмысленности» данного ему текста, который он воспринимает лишь частично.
Тщательному анализу подлежат также те случаи, когда больной, начиная читать текст относительно правильно, быстро переходит к «угадывающему чтению» и фактически подменяет процесс чтения плохо контролируемыми ассоциациями и побочными связями, которые замещают чтение. Такие факты чаще всего вместе с другими признаками дефекта селективности действия могут часто встречаться при выраженном «лобном синдроме».
Нарушение чтения букв и слов – литеральная и вербальная алексия – издавна рассматривалось как зрительное расстройство и относилось к симптомам поражения затылочных долей мозга.
Это остается верным в том смысле, что первичные нарушения чтения действительно связаны с дефектами зрительного анализа и синтеза. Однако сводить алексию к зрительным расстройствам и считать, что ее возникновение возможно лишь в случаях поражения затылочных долей мозга, – значило бы не учитывать всей сложности этих нарушений и того богатства форм, в которых они проявляются.
Оптическая алексия, возникающая при поражении затылочных отделов мозга и составляющая центральную форму расстройств чтения, выступает в двух основных вариантах.
В одних случаях, получивших название литеральных алексий, синтетическое восприятие графем и зрительное выделение их сигнальных признаков оказываются настолько нарушенными, что буквы либо .вообще теряют свой смысл, либо узнавание их становится резко неустойчивым. В этих случаях близкие по начертанию буквы начинают смешиваться («м» читается как «н» 'или «п», «к» как «х», «в» как «з» или «е» и т.д.). При стертых формах этого нарушения четко напечатанные буквы продолжают узнаваться, но достаточно придать им стилизованный характер, перечеркнуть букву лишними штрихами или включить ее в слог, чтобы составляющие ее элементы переставали выделяться и узнавание буквы исчезало. Характерно, что в таких случаях, представляющих собой разновидность оптической агнозии (которая здесь связана с функциональной системой речи), обведение контуров буквы может иногда существенно помогать ее узнаванию. Этот факт, описанный в свое время Гельбом и Гольдштейном (1920), является одним из исходных как для диагностики этих расстройств, так и для приемов восстановительного обучения.
Второй формой зрительных расстройств чтения является широко известная вербальная алексия. Больные с таким нарушением легко узнают отдельные звуки, однако не могут схватывать целых слов и принуждены восстанавливать их путем последовательного складывания из отдельных букв. Характерным для этих случаев является тот факт, что такие больные не узнают «в лицо» ни относительно мало привычных, ни хорошо упроченных в прежнем опыте слов; даже такие близкие к идеограммам слова, как фамилия больного, или такие символы, как СССР, РСФСР, не узнаются больным и в лучшем случае медленно расшифровываются по отдельным буквам.
Как мы уже указывали выше, разбирая близкие к этому явлению формы, вербальная алексия является, 'собственно, разновидностью симультанной агнозии, только связанной преимущественно с речевой системой. В основе этого дефекта лежит своеобразное явление патологического «сужения» зрительного восприятия, при котором слабая зрительная кора резко сужает свою «пропускную способность», оказываясь в состоянии одновременно иметь дело лишь с одним возбужденным пунктом.
Вербальная алексия часто встречается вместе со своеобразными явлениями нарушения взора, при которых больной легко теряет строку, выхватывает отдельные элементы из слова и отдельные фрагменты из разных строк. Некоторые механизмы этой связи симультанной агнозии и оптической атаксии были упомянуты выше.
Особая форма нарушения чтения встречается при так называемой левосторонней фиксированной гемианопсии. Особенность этого нарушения, как было упомянуто, заключается в том, что больной, страдающий выпадением левого поля зрения, не замечающий и не компенсирующий этого дефекта, может игнорировать всю левую часть предложенного ему текста и принимает весь читаемый им текст за бессмысленный. В некоторых случаях подобное же явление возникает и при чтении отдельных слов, в которых больной воспринимает лишь правую сторону и лишь «догадывается» о значении всего слова в целом. Проверку возможностей чтения при такого вида гемианопсии можно провести с помощью несложного приема: в этих случаях достаточно расположить слово вертикально, чтобы дефекты, возникающие при обычном чтении, устранялись.
Описанный синдром встречается, как правило, при поражении теменно-затылочных (или височно-теменно-затылочных) отделов мозга, чаще всего при поражениях обоих полушарий.
От описанных форм оптической алексии резко отличаются те формы, при которых нарушения чтения возникают как результат расстройств речевого акта и при которых алексия может рассматриваться как частный момент более широких афатических расстройств.
К таким случаям прежде всего относятся нарушения чтения при поражениях левой височной области, сопровождающихся явлениями сенсорной афазии. Нарушения чтения протекают в этих случаях очень своеобразно. Больной с такой формой алексии легко воспринимает целые, хорошо упроченные слова и узнает их смысл. Не говоря уже об упомянутых выше «оптических идеограммах», такие слова, как «Москва», «Правда», «Лондон», «Волга», без труда узнаются больным. Парадокс заключается здесь в том, что узнавая «в лицо» значение этих слов, больной оказывается не в состоянии ни прочесть их вслух, ни даже прочесть их отдельные фрагменты или входящие в их состав буквы. Те виды чтения, которые протекают по типу непосредственного узнавания знакомых слов, остаются у них сохранными, но те виды, при которых необходим сложный процесс звукобуквенного анализа, оказываются глубоко нарушенными. Поэтому больной, хорошо узнающий только что упомянутые хорошо упроченные слова, оказывается не в состоянии ни узнать, ни прочесть менее упроченные слова, остающиеся для него серией знаков, не имеющей своей звуковой опоры. На рис. 132 мы приводим несколько примеров такого нарушения чтения у больных с огнестрельными ранениями левой височной области.
При стертых формах височной афазии узнавание отдельных слов может сохраняться, но процесс систематического чтения целых фраз, а тем более процесс анализа звукобуквенного состава слова проявляет значительные нарушения. Совершенно естественно, что и здесь громкое чтение может быть менее сохранным, чем простое узнавание слов «в лицо».
Близкий к этому, хотя и существенно отличный в деталях, характер носят нарушения чтения при нарушении кинестетической основы речевого акта, приводящие к «афферентной» (кинестетической) моторной афазии.
Как и в только что упомянутых случаях сенсорной афазии, непосредственное узнавание хорошо упроченных слов может не страдать в этих случаях; однако подлинный аналитико-синтетический процесс чтения оказывается глубоко нарушенным. Это нарушение часто принимает другие формы, и больной, пытающийся найти нужную артикуляцию и оказывающийся не 'в состоянии дать ее с нужной четкостью, нередко лишь осложняет процесс узнавания слова; как мы уже указывали выше, артикулируя нёбно-язычное «л» как «д» или губное «б» как «м», он может прочесть «Нина» как «Дина», «губа» как «гума», «бабушка» как «мамушка» и т.д. Аналогичные и еще более выраженные дефекты выступают у этих больных при попытке чтения изолированных букв. На рис. 133 приведен пример таких нарушений чтения.
Отличные от только что описанных форм нарушения чтения можно наблюдать в случаях «эфферентной» (кинетической) моторной афазии. Основное отличие этих форм от тех, которые мы только что разбирали, состоит в том, что отдельные буквы узнаются (а иногда и произносятся) без всякого труда, но самое простое слияние звуко-букв в слоги оказывается глубоко нарушенным. Больной не может изменить исходное звучание данной фонемы в зависимости от ее места в слоге и обычно оказывается не в состоянии осуществить слияние звуков в слог, продолжая прочитывать этот слог по отдельным буквам. Однако такой дефект не обусловливается оптическим сужением «поля чтения», как это имеет место при симультанной агнозии или вербальной алексии. Механизм этого дефекта связан с нарушениями кинетического синтеза, характерными в той или иной степени для всех поражений премоторных отделов коры, но выступающими здесь в функциональной системе речи. Именно в связи с такими дефектами чтение целых слов оказывается особенно нарушенным. Больной, воспринимающий все слово по буквам, но оказывающийся не в состоянии произвести нужные кинетические синтезы, очень часто прекращает эту непосильную для него работу и заменяет подлинное чтение угадыванием значения слов по отдельным фрагментам. На рис. 134 мы даем примеры таких нарушений чтения.
В только что описанных случаях переход к «угадывающему» чтению может быть результатом затруднений, связанных с техникой слияния звуко-букв в слоги. При поражении лобных долей мозга такой переход к «угадывающему» чтению может быть результатом того основного дефекта, который характеризует больных этой группы,–нарушения избирательного характера всех регулируемых речью процессов и распада сличения результата действия с исходным намерением, что является важным условием осуществления целенаправленного акта. Именно в связи с этим дефектом чтение текста может превращаться у больного с лобным синдромом в неконтролируемую сеть догадок, побочных связей и персевераций, о которых мы уже упоминали выше. Однако этот дефект выходит за пределы нарушения чтения в узком смысле этого слова и .должен рассматриваться как частное проявление более широких расстройств.
* * *
Описывая отдельные формы нарушения письма и чтения, сопровождающие различные речевые расстройства, и подчеркивая те признаки, которые являются ведущими в каждом случае, мы сознательно шли на некоторый – дидактически оправданный – схематизм изложения.
Следует, однако, помнить, что все эти виды нарушений письма и чтения протекают как проявление нарушения функциональной системы речевого акта в целом, и что практически при нарушениях письма и чтения, сопровождающих разные формы афазий, эти первичные симптомы чаще всего встречаются не в чистом, а в комплексном виде. Поэтому исследователь, анализирующий нарушения речи, письма и чтения, всегда должен быть готов к тому, что 0'сновные симптомы, описанные нами выше, будут встречаться в разнообразных сочетаниях. От опыта и умения исследователя, опирающегося на анализ синдрома в целом, зависит выделение ведущих признаков и их правильное топическое истолкование.
Одновременно следует помнить, что характер наблюдаемых симптомов в значительной степени зависит как от уровня преморбидного развития навыка (речи, письма и чтения), так и от того, что у больных, обладающих разной степенью автоматизированности этих процессов, письмо и чтение строятся по-разному и обладают разным психофизиологическим составом, что неизбежно сказывается на возникающей симптоматике.
Наконец, следует помнить, что эти процессы могут резко изменяться в зависимости от истощения, наступающего по ходу опыта, и протекать различно при изменении общего тонуса корковой деятельности. Поэтому, сохраняя системный подход к анализу симптомов, необходимо принимать во внимание нейродинамические условия изучаемых процессов, которые накладывают свой отпечаток на клиническую симптоматику.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЧЕТА