Выбор: освобождаться от симптома или нет

Клиенту зачастую кажется, что симптомы патологии находятся за рамками их контроля, что он беспомощен перед лицом столь ужасного положения вещей настолько, что у него даже нет сил, что­бы все-таки принять решение: действительно ли он (она, семья в целом) готов избавиться от своего страдания. Когда дело доходит до выбора, избавляться от симптома или нет, клиенты оказывают­ся беспомощными. Патологические симптомы особенно часто мо­гут появляться в семейных системах, где для взаимоотношений ха­рактерна осложненная противоречиями коммуникация. Схемы об­щения, отягченные внутренними противоречиями, создают ощуще­ние безысходности и отсутствия выбора. Независимо от того, дела­ет член системы какие-то шаги или нет, его клеймят позором. Ос­ложненная внутренними противоречиями схема общения приглаша­ет сделать два несовместимых действия: «Подойди ко мне как можно ближе, но не касайся меня!». Такие схемы часто вызывают симптомы душевного смятения или заболевания, потому что ставят реципиен­та в условия, когда он должен (принимать парадоксальное решение.

Терапевту, занимающемуся коммуникативной и стратегической терапией, приходится проявлять недюжинную изобретательность в «вызволении» клиентов из ловушек «двойной связи» путем созда­ния «терапевтической двойной связи» - в согласии с принципом го­меопатической медицины лечить подобное подобным. Если терапев­тическая ловушка сконструирована правильно, она ставит клиента перед выбором: подчиниться указаниям врача или отвергнуть их.

Работа клиента весьма несложная: выбирай, будешь ли ты под­чиняться инструкциям терапевта или восстанешь против них. А вот I перед терапевтом стоит задача значительнее. Ему надо найти та­кой парадокс, чтобы излечить клиента независимо от того, подчи­няется ли последний указаниям или же бунтует. Директивы струк­турируются таким образом, чтобы:

1) клиент продолжал вести себя согласно уже избранной им ли­
нии поведения;

2) клиенту было дано понять, что выплескивание симптомов
болезни в виде сцен (acting out) приведет к изменениям в его жизни;

3) клиент, таким образом, попадал в парадоксальную ситуацию,
так как ему предлагают меняться, ничего не меняя.

Совершенно очевидно, что пациент поставлен в ситуацию, в ко­торой невозможно находиться. Если пациент выбирает сотрудни­чество с врачом и действует так, как того требуют симптомы, то в их действиях исчезает подоплека - «Больше ничего не могу с этим поделать». Поведение теперь диктуется выбором, а не бессилием. Если клиенты отвергают директивы врача, то им остается только одно - не действовать в соответствии с диктатом симптоматики, что и является целью терапии.

Терапевтическая двойная связь (или терапевтический капкан) предполагает интенсивное взаимодействие на поприще терапий, пациент в большей степени связывает с ним свое выживание и на­дежды на будущее (П. Вацлавик и др., 1967, 1974; в русском перево­де - 2000 г,). В довершение ко всему, директивы должны быть даны клиенту так убедительно, чтобы он не мог рассеять парадоксаль­ность предлагаемого каким-либо простым комментарием. Если клиент заявляет что-нибудь вроде: «То, что вы предлагаете, трюка­чество», парадоксальность рассеивается.

Когда у Д. Джексона проходила лечение все время ссорившаяся супружеская пара, он придавал их спорам иную интерпретацию. Он сказал им, что споры свидетельствуют об их эмоциональной сопри­частности друг с другом и что они на самом деле показывают, на­сколько супруги любят друг друга. Им было рекомендовано ссо­риться, чтобы продолжать показывать друг другу свою любовь. Нет сомнений, юмористичность подобной рекомендации «дошла» до супругов, и они вознамерились доказать психотерапевту, насколь­ко он был не прав. Самым лучшим способом сделать это было про­сто прекратить ссориться. Чтобы доказать терапевту отсутствие любви между ними, супруги прекратили ссориться. После этого они убедились, насколько лучше стали ладить друг с другом (П. Вацла­вик и др., 1967).

В другом случае Д.Джексон пытался протестировать одного молодого человека, верившего, что он Бог и державшегося в отда­лении от других пациентов и персонала клиники. Пациент все вре­мя оставался по другую сторону комнаты от стола терапевта и иг­норировал все вопросы и замечания. Убежденность в своей боже­ственной сущности, сказал ему Джексон, крайне опасна, потому что он может потерять контроль над ситуацией вокруг. Но если моло­дой Бог хочет воспользоваться таким шансом, Джексон поверит. Во время структурирования этого терапевтического противоречия пациент начал сильно нервничать, но в то же время и интересовать­ся происходящим вокруг. Следует ли ему воспользоваться шансом, чтобы к нему относились как к Богу? Затем терапевт встал перед пациентом на колени и протянул ему ключ от больницы, говоря, что, будучи Богом, тот, конечно, не нуждается ни в каких ключах; но если он действительно Бог, то он гораздо больше, чем врач, за­служивает того, чтобы быть держателем ключа. После таких слов пациент сбросил с себя образ каменного истукана и сказал: «Му­жик, у кого-то из нас с головой не в порядке!»

Катарсис

Вирджиния Сатир отличалась от коллег из Пало-Альто тем, что гораздо больше внимания уделяла чувствам. Она комбинировала системную терапию с Эго-психологией и гештальт-терапией. Сатир соглашалась с утверждением, что в «проблемных» семьях нуж­но налаживать четкий обмен информацией. Тем не менее у боль­шинства семей были проблемы с непосредственным выражением своих чувств. И если люди не могут открыто высказывать, что они чувствуют по отношению друг к другу, то у них наверняка возника­ет проблема двусмысленных взаимоотношений внутри семейной системы. Поэтому в подходе Сатир к системной работе значитель­ное внимание уделялось помощи семьям в выражении эмоций и, следовательно, изменению правил, препятствующих созданию вза­имоотношений на уровне чувств (В. Сатир, 1967, 1972).

Задача клиента состоит в том, чтобы начать брать на себя риск высказывать свои чувства более прямо в словесной форме, а не толь­ко косвенно через невербальную коммуникацию. Сначала клиенты пытаются глубже взглянуть на те чувства, которые они обычно изы­мают из процесса общения. Обвинители стараются удалить из об­щения высказывания о своих чувствах по отношению к другому че­ловеку; миротворцы не говорят о самих себе; суперрационалисты ста­раются не говорить вслух о своих чувствах по отношению к обсуж­даемому предмету; «безумцы» вообще ни о чем не могут сказать внятно. Когда клиенты, наконец, начинают понимать, какую схему передачи информации они ригидно используют, от них требуется начать борьбу за более гармоничное общение, которого можно до­стичь, привнеся в обмен информацией исключаемые ранее эмоции.

В начале курса терапии пациенту помогают понять, какому спо­собу дисфункциональной коммуникации он навязчиво следует. Пу­тем обратной связи и интерпретации поступающих сигналов тера­певт, практикующий систему В. Сатир, помогает клиентам выяснить тот смысл, который они привычно и бессознательно вкладывают в вербальные и невербальные формы коммуникации. По мере того как клиент начинает осознавать глубинные чувства, обыкновенно выражаемые им только косвенно, в невербальной форме, терапевт поощряет его делать это более непосредственно и адресно в словес­ной форме. Причем терапевт скорее поощрит выражение клиентом первичных чувств - тяжкой обиды или глубокого потрясения, чем вторичных - гнева или зависти. Вторичные чувства, такие как гнев, могут оказаться дисфункциональными для взаимоотношений в семье, в то время как первичные чувства всегда помогают семьям создать атмосферу доверия и поддержки.

Контробусловливание

Джей Хейли выделяется из групп работавших в Институте ис­следования психической деятельности ученых тем, что он концент­рировал свое внимание на аспекте проявления человеком власти над другими. За каждым актом коммуникации стоит борьба за власть в межличностных отношениях. По мнению Хейли, власти над другими достигает тот, кто настолько основательно укрепляет позиции, что может влиять на грядущие события. Тактика укрепле­ния власти - это способы маневрирования, к которым прибегают люди (по мысли Хейли, психотерапевты в том числе), чтобы упро­чить свое влияние на внешнюю социальную среду, поставить ее под свой контроль и сделать предсказуемой.

В своей классической, но вызвавшей противоречивые оценки кни­ге «Как Христос властвовал над людьми» и других эссе (1986) Хей­ли не берется за анализ духовного влияния идей Иисуса Христа его интересует прагматический аспект деятельности Иисуса как организатора и вдохновителя, как вожака и лидера, давшего своим последователям ясную и жесткую программу действий. По мнению Хейли, Христос был гениальным экспертом по тактике капитуля­ции, применяемой, к примеру, некоторыми зверями и птицами. Когда, например, дерутся два волка и один из них на волосок от гибели, побежденный вдруг неожиданно поднимает голову и под­ставляет противнику незащищенное горло. Этот маневр обескура­живает оппонента; он не может убить своего недруга, пока тот на­столько беззащитен. И хотя волк-победитель в силах делать что угодно, его поведение на самом деле контролирует побежденный, который стоит и беспомощно предлагает противнику впиться клы­ками в яремную вену. Христос проповедовал тактику капитуляции, призывая подставлять под удар другую щеку, если вас ударили по одной, и прощать «ненавидящих и обидящих нас». Слабость и без­защитность перед лицом силы почти всегда расстраивает планы оп­понента и дает шанс выиграть дело.

Такой подход к анализу власти в семейных системах положен в основу директивной терапии Хейли, направленной на разрешение проблем (1976, 1980,1990). Хейли пытается схватить занесенную тя­желую руку властелина семейной системы. Предлагаемые им типо­вые процедуры включают разъяснение, перестановку системы ко­ординат (refraining) и создание набора директив, которые постули­руются в виде своеобразной борьбы терапевта, «контркондицио­нирования», с неопределенными и нечеткими семейными правила­ми. В рамках контркондиционирования семья должны перестроить систему взаимосвязей таким образом, чтобы новые взаимосвязи стали несовместимы со старой практикой выстраивания патологи­ческих взаимосвязей. Основательно изучив работу известного гип­нотерапевта Милтона Эриксона, Хейли формулирует два типа ди­ректив (Д. Хейли, 1973).

Прямые директивы даются тогда, когда терапевт хочет, чтобы семья выполняла непосредственно то, что ей говорится. Пример: разобщенной, лишенной спонтанных отношений и чересчур серь­езной семье предлагается по меньшей мере два часа в день играть в развлекательные игры, Парадоксальные директивы базируются на теоретическом фундаменте Дона Джексона. Их дают тогда, когда члены семьи должны встать в оппозицию к терапевту. Один из при­меров - «пари победителя»; терапевт бьется об заклад с подрост­ком с отклоняющимся поведением, что тот будет продолжать вести себя ненормально. Терапевт заявляет, что подросток априори не контролирует свое поведение и поэтому ему, естественно, не удаст­ся выполнить предписание терапевта. Подростку, таким образом, подбрасывается линия поведения, аналогичная «терапевтическому капкану».

В более поздние годы (1984) Д.Хейли разработал терапию ис­пытанием - системный поворот к бихевиориальному процессу пред­видения поступков особенно не поддающихся лечению пациентов. По этой системе психотерапевт предписывает пациенту, желающе­му изменить себя, подходящее ему испытание, которое тяжелее, чем мучающая пациента проблема. К предписываемому испытанию предъявляется одно требование - оно должно доставлять пациенту мучения не меньшие, чем доставляет ему основной симптом. Полу­чается вариант парадокса: лекарство горше, чем сама болезнь.

В одном случае женщина в возрасте за тридцать страдала от чрез­мерной тревоги с регулярными приступами потливости. Согласно стратегии Д.Хейли ей следовало предписать такой вид деятельнос­ти, который был бы для нее настолько неприятен, что она волей-неволей изжила бы приступы тревоги, лишь бы только этой дея­тельностью не заниматься. Условия психотерапевтического кон­тракта были следующими. Если у пациентки днем было достаточ­но приступов тревоги со слишком обильным потоотделением, то ночью она должна была встать в 2 часа, помыть полы и начистить их воском. И так повторялось каждую ночь, несмотря на то, что энергия впустую тратилась на ненавистный пациентке труд - тра­тилась до тех пор, пока у нее не исчезли приступы потливости. Ус­пех этого, так сказать, фокуса зависит от неспособности клиента разгадать, в чем состоит его суть. Терапевт, работающий по систе­ме Хейли, также должен обзавестись имиджем чрезвычайно власт­ного человека, проконтролировать, чтобы оговоренное в психоте­рапевтическом контракте испытание имело протяженность во вре­мени, и больной не выпал бы из курса лечения сразу после его начала.