Повреждения мочеиспускательного канала

Среди повреждений органов мочеполовой системы у мужчин травма мочеиспускательного канала занимает первое место и часто сочетается с переломом костей таза. У женщин такие травмы наблюдаются крайне редко.

Различают изолированные и сочетанные, а также закрытые (подкожные) и открытые повреждения мочеиспускательного канала.

Закрытыми называют повреждения мочеиспускательного канала без нарушения целостности кожного покрова. При сочетанных повреждениях одновременно с мочеиспускательным каналом может нарушаться целостность костей таза, прямой кишки, полового члена или других соседних тканей и органов. Иногда происходит отрыв мочеиспускательного канала от шейки мочевого пузыря.

Повреждения мочеиспускательного канала у мужчин, как правило, локализуются в перепончатой и предстательной частях, иногда в губчатой части.

Причиной повреждения мочеиспускательного канала служат различные механические воздействия; первое место занимают переломы костей таза (повреждаются перепончатая и реже предстательная части). При падении промежностью на твердый предмет, ударе в область промежности обычно повреждается губчатая часть мочеиспускательного канала.

К закрытым повреждениям мочеиспускательного канала относят и так называемый ложный ход. Это инструментальное повреждение стенки мочеиспускательного канала с образованием в парауретральном пространстве дополнительного хода. Ложные ходы возникают вследствие грубого проведения инструмента (катетера, бужа, уретроскопа, цистоскопа); они могут образовываться в любом участке уретры, но чаще - в губчатой и перепончатой ее частях.

Открытые повреждения мочеиспускательного канала подразделяют на колотые, резаные, рваные, укушенные и огнестрельные. Колотые раны локализуются преимущественно в промежностном (т. е. фиксированном) отделе мочеиспускательного канала. При этом довольно часто повреждаются мочевой пузырь, прямая кишка и прилежащие мягкие ткани. Резаные раны чаще локализуются в губчатой части мочеиспускательного канала и обычно сопровождаются травмой пещеристых тел, а иногда и органов мошонки. Рваные и укушенные раны мочеиспускательного канала встречаются редко, они локализуются в его губчатой части и всегда сочетаются с повреждением полового члена.

Повреждения мочеиспускательного канала у женщин могут быть следствием родовой и хирургической травм.

Клиническое течение повреждений мочеиспускательного канала зависит от локализации и характера травмы. Патогномоничные симптомы - местная боль, задержка мочеиспускания, уретроррагия, гематома (или урогематома) в области промежности. Боль в области мочеиспускательного канала при повреждениях появляется сразу после травмы, усиливается при попытке мочеиспускания и становится особенно интенсивной при проникновении мочи в поврежденные ткани.

Задержка мочеиспускания может быть вызвана как смещением концов мочеиспускательного канала при полном разрыве, так и сдавлением его просвета гематомой или урогематомой, а также закупоркой сгустком крови.

У некоторых больных наблюдается лишь затруднение при мочеиспускании, струя мочи при этом истончена.

Уретроррагия более выражена при повреждении переднего отдела мочеиспускательного канала. Она может быть весьма незначительной и кратковременной.

При непроникающих разрывах мочеиспускательного канала кровь изливается в парауретральные ткани и образуется гематома, а при одновременном затекании мочи - урогематома. При разрывах заднего отдела мочеиспускательного канала мочой инфильтрируется тазовая клетчатка. Излившаяся в клетчатку моча приводит к некрозу тканей, а присоединение инфекции - к флегмоне. Гематома или урогематома распространяется на мошонку, а иногда и на внутреннюю поверхность бедер, при этом кожа мошонки и промежности приобретает сине-багровый цвет.

Тяжесть состояния пациента при сочетанных повреждениях мочеиспускательного канала зависит от вида перелома костей таза, степени повреждения прямой кишки и других органов, кровопотери и распространенности мочевого затека.

Диагностика повреждений мочеиспускательного канала при наличии характерных симптомов не представляет трудностей. При осмотре обращают внимание на выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Пальпацией определяют переполнение мочевого пузыря и мочевую инфильтрацию тканей наружных половых органов. Пальцевое ректальное исследование при повреждении заднего отдела мочеиспускательного канала позволяет определить припухлость в области предстательной железы, а надавливание на нее пальцем вызывает выделение крови из наружного отдела уретры.

Основной метод распознавания повреждений уретры - уретрография, которая позволяет установить степень, характер и локализацию повреждения, выявить затекание рентгеноконтрастного вещества в парауретральные ткани (рис. 12.6).

Лечебная тактика при повреждениях мочеиспускательного канала зависит от характера травмы.

Непроникающие разрывы лечат консервативно: назначают постельный режим, холод на промежность, мочегонные средства и антибактериальные препараты. При задержке мочеиспускания прибегают к капиллярной пункции или постоянной катетеризации мочевого пузыря в течение 2-5 дней. При проникающих разрывах обязательно отводят мочу путем эпицистостомии, урогематому вскрывают и дренируют.

Рис. 12.6. Восходящая уретроцистограмма. Разрыв мочеиспускательного канала

При небольших переломах костей таза без смещения, удовлетворительном состоянии пострадавшего, ранней госпитализации (до 6 ч с момента травмы) и при отсутствии значительной мочевой инфильтрации и парауретральной гематомы одновременно с эпицистостомией выполняют первичный уретеро-уретероанастомоз (первичный шов уретры). Операцию проводят промежностным доступом; иссекают поврежденные ткани уретры и сшивают ее конец в конец. Во время операции для нахождения места разрыва через мочевой пузырь в уретру вводят буж. Если же первичная пластика не может быть выполнена, то прибегают только к эпицистостомии, а восстановительную операцию проводят не ранее, чем через 2-3 мес после травмы.

При крайне тяжелом состоянии пострадавшего временно можно ограничиться троакарной эпицистостомией или капиллярной пункцией мочевого пузыря.

При открытых повреждениях мочеиспускательного канала проводят эпицистостомию, затем выполняют тщательный гемостаз и первичную хирургическую обработку раны, рассекают и дренируют урогематому и, если нет противопоказаний, проводят первичный уретеро-уретероанастомоз.

В остальных случаях ограничиваются эпицистостомией и дренированием раны после ее обработки. Если мочевая инфильтрация распространяется в клетчатку малого таза, то прибегают к дренированию через запирательное отверстие по Буяльскому-Мак-Уортеру.

Прогноз при травмах мочеиспускательного канала зависит от тяжести и локализации повреждения, своевременности диагностики, интенсивности и объема лечения, тяжести сочетанных повреждений. Наиболее частое позднее осложнение травмы мочеиспускательного канала - стриктура уретры.

Стриктура - стойкое сужение мочеиспускательного канала, вызванное образованием в стенках канала рубцовой ткани и затрудняющее мочеиспускание. Заболевание встречается в основном у мужчин.

Чаще стриктуры мочеиспускательного канала локализуются в перепончатой и предстательной его частях.

Среди причин заболевания на первом месте стоят закрытые и открытые повреждения мочеиспускательного канала, которые сопутствуют перелому костей таза. Второе место по частоте занимают воспалительные стриктуры, развивающиеся после гонорейных и неспецифических уретритов.

Травматические стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала формируются через 2-3 недели после травмы, что соответствует срокам созревания рубца при заживлении раны.

Небольшие сужения мочеиспускательного канала клинически долго не проявляются.

Основной симптом стриктуры мочеиспускательного канала - нарушение мочеиспускания: сужение струи мочи, разбрызгивание ее или выделение каплями при сильном натуживании.

Время опорожнения мочевого пузыря удлиняется. Резко выраженная стриктура приводит к появлению остаточной мочи, что сопровождается ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, учащением мочеиспускания и непроизвольным вытеканием мочи.

Распознание стриктуры мочеиспускательного канала не представляет трудностей. Большое значение придают изучению жалоб пациента и анамнеза заболевания. Из объективных методов исследования наибольшее значение имеют бужирование и уретрография, позволяющие определить локализацию, калибр и границы стриктуры (рис. 12.7). Уретроскопию применяют при неясной клинической картине, когда осмотр мочеиспускательного канала необходим для дифференциальной диагностики.

Рис. 12.7. Уретроцистограмма. Травматическая стриктура перепончатого отдела мочеиспускательного канала

Стриктуру мочеиспускательного канала необходимо дифференцировать от заболеваний, для которых характерно нарушенное мочеиспускание: доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы, острого и хронического простатита, камня или опухоли мочеиспускательного канала.

Лечение стриктур уретры включает бужирование и оперативные вмешательства.

Бужированием лечат стриктуры небольшой протяженности, проходимые для бужей. Его проводят осторожно, без всякого насилия.

В мочеиспускательный канал вводят бужи последовательно возрастающего калибра. Однако бужирование не считается радикальным методом лечения стриктур мочеиспускательного канала. Насильственное растяжение рубцовых тканей может привести к их разрыву и последующему прогрессированию рубцового процесса.

При хирургическом лечении стриктур небольшой протяженности (до 2 см) и локализации их в бульбарной части мочеиспускательного канала операцией выбора служит резекция суженного участка с наложением уретеро-уретероанастомоза (операция Б. Н. Хольцова). Мочевой пузырь дренируют посредством эпицистостомии.

При протяженных стриктурах для замещения пораженного участка уретры выполняют лоскутную уретропластику, в частности - буккальную пластику уретры (с использованием эпителия щеки), реже - лингвальную пластику (с использованием участка поверхности языка).

При стриктурах простатической части уретры проводят уретероцистоанастомоз инвагинацией мочеиспускательного канала в шейку мочевого пузыря (операция П. Д. Соловова). В настоящее время наиболее эффективным методом лечения стриктур мочеиспускательного канала является внутренняя оптическая уретеротомия (рассечение рубцовых тканей под визуальным контролем), которая, как правило, выполняется только при стриктурах переднего отдела уретры небольшой протяженности. Другие операции (насильственная туннелизация, формирование уретры на катетере) применяются редко, как правило, в случаях непротяженных стриктур переднего отдела уретры.

После радикальных оперативных вмешательств и внутренней оптической уретеротомии при стриктурах мочеиспускательного канала прогноз благоприятен. Однако необходимо диспансерное наблюдение за этими пациентами.