Родительская анкета для оценки травматических переживаний детей

Уважаемые родители!

Заполнение анкеты начните с указания вида психологической травмы, возможно, перенесенной вашим ребенком. Независимо от того, были ли в жизни вашего ребенка травматические случаи, перейдите к заполнению следующей части анкеты. Она состоит из двух таблиц. Первая включает 5 вопросов, описывающих поведение ребенка непосредственно после травмы. Если в жизни вашего ребенка не было травматических случаев, то вам ее заполнять не надо. Вторая таблица, состоящая из 30 вопросов, описывает поведение ребенка в течение последнего месяца. Даже если ваш ребенок не переживал травматических случаев, тем не менее, пожалуйста, заполните эту часть анкеты.

На каждое утверждение выберите один из трех вариантов ответов. Если вы считаете, что утверждение не отражает поведение вашего ребенка, то поставьте галочку напротив этого утверждения в колонке «Нет». Если вы сомневаетесь или не можете точно вспомнить, то поставьте галочку напротив этого утверждения в колонке «Скорее да». Если вы считаете, что утверждение точно описывает поведение вашего ребенка, то поставьте галочку напротив этого утверждения в колонке «Да». Спасибо за сотрудничество.

Ф. И. О. ребенка_____________________________

Возраст______

Пол: М Ж___

Кто заполнял (отец, мать, другой воспитатель)_____________

Возможно, что ваш ребенок пережил какое-либо событие, которое могло травмировать его психику. Пожалуйста, отметьте галочкой каждое из событий (и возраст вашего ребенка во время каждого из случаев) в списке, приведенном ниже:

Событие	Возраст (лет)
Автомобильная катастрофа
Другая катастрофа (несчастный случай)
Пожар
Стихийное бедствие
Серьезное физическое заболевание
Длительная или повторные госпитализации
Физическое насилие
Сексуальное домогательство или насилие
Смерть близкого человека
Пребывание в зоне военных действий
Пребывание в качестве заложника
Другое травмирующее событие (уточните)

Пожалуйста, опишите это событие (например, где это произошло, кто был с вашим ребенком во время происшествия, насколько часто это происходило, как долго это продолжалось, насколько тяжелыми были последствия для ребенка, обращались ли вы за медицинской или психологической помощью по этому поводу и т. д.)

Пожалуйста, отметьте в следующем списке (поставьте крестики в соответствующие столбцы), насколько характерны данные чувства или подобное поведение для вашего ребенка. Если ребенок пережил несколько травмирующих случаев, то отвечайте о наиболее тяжелом из них. *

Таблица 1. Сразу после травмы:

	Утверждение	Нет	Скорее да	Да
	Ребенок чувствовал ужас (очень сильный страх).
	Ребенок чувствовал отвращение.
	Ребенок чувствовал себя беспомощным.
	Ребенок был возбужденным. Он был гиперактивен, трудно контролируем, импульсивен.
	Поведение ребенка стало отличаться от обычного: оно стало менее организованным, менее осмысленным.

Таблица 2. В течение последнего месяца:

№	Утверждение	Нет	Скорее да	Да
	Ребенок рассказывает о неприятных воспоминаниях о событии.
	Ребенок легко пугается. Например, сильно вздрагивает, когда слышит неожиданный или громкий звук.
	Ребенок расстраивается, когда вспоминает о событии.
	Ребенок кажется «оцепеневшим» (его эмоции не видны).
	Ребенок избегает действий, которые напоминают ему о событии.
	Ребенок кажется злым или раздражительным
	Ребенку трудно вспомнить детали случившегося.
	У ребенка появились проблемы со сном или засыпанием
	Кажется, что ребенок старается держаться на расстоянии от других людей.
	Ребенку трудно оставаться наедине с друзьями, одноклассниками, учителями.
	Ребенок делает вещи, которые были свойственны ему в младшем возрасте например, сосет большой палец, просится спать с родителями, появился энурез и т. д.
	Ребенок говорит, что у него возникают такие же чувства, как если бы событие произошло снова.
	Ребенок суетлив и не может сидеть спокойно.
	Ребенок избегает мест, которые напоминают ему о случившемся
	Ребенку трудно оставаться наедине с членами семьи
	Ребенок стал сильно смущаться, когда в его присутствии обсуждают проблемы пола.
	Кажется, что ребенок находится на грани нервного срыва.
	Кажется, что ребенок ошеломлен или одурманен
	Бывает, что ребенок ведет себя так, как если бы событие произошло снова.
	У ребенка проблемы с оценкой времени Он может спутать время суток, день недели или перепутать время, когда произошло какое-то событие
	Ребенок избегает разговоров о случившемся.
	Ребенку снятся плохие сны.
	Ребенок жалуется на плохое физическое самочувствие, когда что-то напоминает ему о событии Например, у него возникает головная или зубная боль, затрудненное дыхание и т. д.
	Ребенку стало трудно справляться с обычной деятельностью (школьные занятия, работа по дому)
	Ребенок играет в случившееся (он проигрывает событие, рисует или придумывает).
	Ребенок кажется заторможенным. Ему требуется больше времени, чем раньше, на обычные действия
	Ребенок говорит о том, что окружающий мир выглядит непривычно. Например, вещи стали выглядеть или звучать по-другому.
	Ребенок избегает людей, которые напоминают ему о событии.
	У ребенка возникли проблемы с концентрацией внимания.
	Ребенок говорит, что не хочет думать о случившемся.

Обработка результатов

Проводится подсчет баллов отдельно по каждой из шкал, а также отдельно по вопросам первой и второй таблиц. Ответы родителей оцениваются следующим образом: 2 балла за ответ «да», 1 балл за ответ «скорее да» и 0 баллов за ответ «нет».

Критерию А (немедленное реагирование) соответствуют вопросы. 1–5 таблицы 1.

Критерию В (навязчивое воспроизведение) соответствуют вопросы: 1, 3, 12, 19, 22, 23, 25 таблицы 2.

Критерию С (избегание) соответствуют вопросы: 4, 5, 7, 9, 14, 16, 18, 20, 21, 26, 27, 28, 30 таблицы 2.

Критерию D (возросшая возбудимость) соответствуют вопросы: 2,6, 8,13,17,29 таблицы 2.

Критерию F (нарушения функционирования) соответствуют вопросы: 10, 11, 15, 24 таблицы 2.

Общий уровень посттравматических симптомов: вопросы 1–30 таблицы 2.