Нарушение мнестических процессов при поражении лобных отделов мозга
Вопреки многим предположениям, высказывавшимся в литературе, поражение лобных долей не приводит к первичным нарушениям памяти; это видно хотя бы из того, что хорошо упроченные в прошлом опыте стереотипы могут сохраняться у таких больных достаточно долго. Однако в этих случаях существенно страдает другая сторона мнестической деятельности, а именно возможность создавать прочные мотивы запоминания и поддерживать активное напряжение, необходимое для произвольного запоминания, а также возможность переключения от одного комплекса следов к другому. В результате процесс запоминания и воспроизведения материала существенно нарушается. Все это свидетельствует о том, что при поражении лобных долей мозга страдает не первичная основа памяти, а сложная мнестическая деятельность в целом.
Основные особенности нарушения мнестической деятельности при поражении лобных отделов мозга выявляются уже в простых опытах с заучиванием ряда, состоящего из 8 - 10 словесных или наглядных элементов. Как правило, нормальный испытуемый прочно удерживает данную ему мнестическую задачу, стремится запомнить соответствующий ряд и, если оказывается не в состоянии сделать то сразу, начинает активно заучивать его, с каждым повторением наращивая число воспроизводимых элементов.
Больной с поражением лобных долей мозга, как правило, легко удерживает то число элементов предъявленного ему ряда, которое может запечатлеться непосредственно, без усилий (при ряде из 10 слов непосредственно запечатлеваются 4 - 5 элементов); однако при дальнейших предъявлениях серии он не увеличивает количества воспроизводимых слов, объем воспроизведения остается на уровне 4 - 5 элементов. На кривой заучивания у больного с поражением лобных долей мозга можно видеть своеобразное "плато", характеризующее инактивный тип мнестических процессов.
В случаях наиболее массивных поражений лобных долей мозга инертность наблюдается и при воспроизведении фраз. Так, больной, повторив после фразы «девочка пьет чай» фразу «мальчик ударил собаку», вместо первой фразы продолжает упорно повторять «мальчик ударил собаку» или «мальчик... пьет чай». Число таких персевераций у больных с поражением лобных долей более чем вдвое выше, чем у больных с поражением задних отделов мозга.
24. Интеллектуальные процессы при поражении лобных отделов мозга.
Нарушения отмечаются в интеллектуальной деятельности больных с поражением лобных долей мозга, начиная от наиболее простых и наглядных форм ее и кончая сложными видами отвлеченной дискурсивной деятельности. Нарушается, как правило, программа действий, включенных в состав интеллектуального акта, и больной заменяет подлинную интеллектуальную деятельность либо серией импульсивно возникающих фрагментарных догадок, либо же воспроизведением инертных стереотипов.
Процесс наглядного мышления заменяется элементарным угадыванием или фрагментарными оценками, и организованная интеллектуальная деятельность становится недоступной.
Еще более отчетливо нарушения мышления у больных с поражением лобных долей мозга выступают в процессе решения вербальных задач, и в частности при решении арифметических примеров, требующих постоянного переключения с одной операции на другую.
В еще более отчетливой форме процесс нарушения интеллектуальной деятельности у больных с поражением лобных долей мозга выступает при решении сравнительно сложных задач. Помочь больному решить задачу, как это показала Л. С. Цветкова, можно только раздроблением требуемой программы на ряд последовательных вопросов и вынесением вовне каждого звена программы. Однако даже и этот путь оказывается очень трудным для больного с поражением лобных долей мозга, и малейшее сокращение системы внешних опор снова приводит к распаду интеллектуального акта. Наблюдение за решением сложных задач является, пожалуй, наиболее тонким средством диагностики поражений лобных долей мозга.
25. Лобная (динамическая) афазия.
Синдром динамической афазии возникает при поражении областей лобной доли левого полушария, расположенных кпереди от «зоны Брока». Проявления этой формы афазии весьма разнообразны: от очень легких, почти незаметных для постороннего наблюдателя нарушений до грубого распада экспрессивной речи. Общим для всех форм динамической афазии является то, что у больных при отсутствии развернутой фразовой речи нет трудностей в повторении, в назывании, в понимании речи, то есть у них нет ни сенсорных, ни акустико-мнестических нарушений и нет или почти нет моторных нарушений. Такие больные легко перечисляют дни недели, месяцы, им доступно воспроизведение упроченных штампов (речевые стереотипы, поговорки, стихотворные строчки), они без труда отвечают на те вопросы, которые не требуют распространенного ответа. Речевые трудности у этих больных появляются лишь при необходимости построить активное развернутое высказывание. Такие больные не могут подробно рассказать о себе, пересказать увиденное или услышанное, написать письмо.
Нарушения замысла могут быть разными по степени выраженности: в тяжелых случаях больной вообще молчит и не пытается начинать говорить; в более легких случаях нарушение может быть почти незаметным для постороннего наблюдателя, проявляясь лишь при необходимости планировать достаточно развернутые высказывания. (Такие больные не могут составить сочинения, связно рассказать сюжетную картинку, но относительно легко составляют рассказ по серии картинок, где последовательность картинок создает план рассказа).
А.Р. Лурия высказывает предположение, что у больных с этой формой афазии страдает внутренняя динамическая схема высказывания, в результате чего «общая мысль, не воплощающаяся в известную внутреннюю речевую схему, не выходит за пределы общей, неоформленной интенции» и не может служить поэтому основой для построения высказывания. По мнению А.Р. Лурия, это нарушение вызывается распадом внутренней речи, которую он вслед за Л.С. Выготским рассматривает как производное от внешней речи образование, отличающееся от нее своей структурой и функциями. Согласно этой точке зрения, внутренняя речь непосредственно связана с сокращением развернутого предложения до общей смысловой схемы и развертыванием общей смысловой схемы до целого высказывания.
Таким образом, у больных, страдающих лобной динамической афазией, грубые дефекты активного построения развернутой экспрессивной речи вызываются распадом тех сокращенных внутренних речевых схем, которые служат основой для развертывания высказывания.