Глава 23. Психологические аспекты реабилитации

Йоханнес Цубер, Йоахим Вейс, Уве Кох

Система реабилитации и роль реабилитационной психологии

Понятия «недостаточность» и «реабилитация», а также цели реабилитации

Бинтиг (Bintig, 1980, S. 71) предлагает следующее рабочее определение понятия недостаточность:«Наличие относительно тяжелого, продолжительного, но принципиально поддающегося реабилитации нарушения — соматического, умственного, психического либо затрагивающего органы чувств, — которое субъективно или объективно затрудняет жизнь и может иметь следствием отклоняющееся поведение». В этом определении ясно выражено, что недостаточность характеризуется не только самим нарушением, но и его следствиями, его переработкой самим индивидом, а также реакцией социального окружения. В этом всеобъемлющем понятии учтены, кроме того, и три аспекта, отмеченных в определении недостаточности, предложенном ВОЗ, а именно: поражение (impairment), функциональное ограничение (disability) и социальное нарушение (handicap) (Mathesius, Jochheim, Barolin & Heinz, 1994).

Классификация видов недостаточности может быть самой разной (ср. Brackhane, 1988). Так, Федеральное общество по реабилитации подразделяет недостаточность на физическую, умственную и психическую, а, например, Йохейм (Jochheim, 1979) различает в аспекте функционального ограничения не менее 80 различных видов недостаточности, придавая особое значение таким главным категориям, как поведенческие ограничения, коммуникативные ограничения, ограничения в реализации повседневных задач, двигательные ограничения.

Усилия, направленные на то, чтобы предотвратить превращение болезни или недостаточности в стойкое нарушение личностных, социальных и профессиональных условий жизни или, если это невозможно, свести эти последствия к минимуму, называются реабилитацией.

Одной из целей реабилитации, признаваемой многими специалистами, является социальная интеграция больного или неполноценного человека (ср. раздел 2.4), что означает по возможности его более активное участие в жизни общества. Причем понимать социальную интеграцию надо не как одностороннее приспособление неполноценного человека к обществу, но и как соответствующее формирование окружающей среды, направленное на облегчение его жизни. Социальную интеграцию часто следует считать величиной относительной, так как во многих случаях можно достичь лишь частичного участия в жизни общества.

Многие определения исходят из сниженной трудоспособности такого индивида и соответствующих последствий для процесса общественного производства. Подобная реабилитация, нередко ориентированная на принцип целесообразности, находит свое отражение в таких лозунгах, как «реабилитация до пенсии» или «реабилитация как ключ к постоянному месту работы» (ср. Stegie & Koch, 1982).

Правовые основы

Современная практика реабилитации в Германии в большой мере определяется целым рядом законов по реабилитации, которые регулируют подведомственность различных реабилитационных услуг. Вот шесть носителей этих услуг: страхование на случай болезни, страхование от несчастных случаев и пенсионное страхование, обеспечение инвалидов войны, Федеральное ведомство по вопросам труда, и наконец, социальная помощь. При этом социальная помощь вступает в силу только тогда, когда ни неполноценный человек, ни кто-либо из других носителей социальных услуг не могут возместить плату за реабилитацию. Реабилитационный уравнивающий закон направлен на то, чтобы выровнять услуги разных ведомств, регулировать полномочия и обеспечить непрерывность реабилитации. Для неполноценных лиц составляется общий план реабилитации, и их обязанность — содействовать этому плану.

Система медицинской, профессиональной и школьной реабилитации

Судя по всему, в Германии имеется единственная в своем роде система медицинской, школьной и профессиональной реабилитации (см. табл. 23.1).

Таблица 23.1. Спектр реабилитационных мероприятий

Медицинские услуги	В том числе врачебные и зубоврачебные услуги, лекарственные и перевязочные средства, лечебная гимнастика, двигательная, речевая и трудовая терапия, протезирование
Услуги в профессиональной сфере	В том числе помощь в получении или сохранении рабочего места, в выборе профессии, в профессиональной адаптации
Услуги по общей социальной интеграции	В том числе содействие в получении адекватного школьного образования для неполноценных лиц, по как можно более активному участию в общественной жизни
Дополнительные услуги	В том числе деньги на тот «переходный» период, пока человек не устроится на работу, взносы законного социального страхования, помощь в ведении домашнего хозяйства

Хотя в медицинской реабилитации можно выделить стационарную, полустационарную и амбулаторную реабилитацию, большая часть услуг предоставляется в рамках стационарной реабилитации. Стационарные медицинские реабилитационные мероприятия в небольшой степени осуществляются уже во время пребывания в больнице, когда, например, обычное лечение дополняется лечебной гимнастикой, двигательной терапией или трудотерапией. Но все-таки чаще всего медицинская реабилитация проводится в санаторных и специальных учреждениях. Спектр предложений медицинских реабилитационных учреждений очень широк: от так называемого свободного общественного курортного лечения в курортных пансионатах и до лечения в санаториях, курортных клиниках и специальных клиниках.

Профессиональная реабилитация означает профессиональную и социальную интеграцию, или реинтеграцию, больных и неполноценных лиц. На институциональном уровне для достижения этих целей были созданы 49 мастерских, предназначенных для первичного обучения подростков с физической либо умственной недостаточностью, и 28 предприятий по профессиональному содействию — для обучения взрослых. Кроме этого, имеется 632 мастерские для неполноценных лиц, где предоставляются охраняемые законом рабочие места, в основном умственно отсталым и частично психически больным (ср. раздел 2.3), которые не могут найти работу на общем рынке труда. К предприятиям с профессиональным обучением примыкают специальные службы по медицинскому, психологическому, педагогическому и социальному обслуживанию. По закону, при планировании мероприятий по профессиональной реинтеграции или переориентации следует адекватно принимать во внимание пригодность, склонность и предшествующую деятельность человека.

Дошкольная и школьная реабилитация неполноценных детей и подростков происходит в неплохо разработанной, но отделенной от обычного школьного образования системе специализированных учреждений, в которой можно выделить десять типов школ в зависимости от вида недостаточности. В последние годы общество стремится к тому, чтобы интегрировать неполноценных детей и «нормальных» детей и подростков. Такая интеграция позволила бы, в частности, ликвидировать социальные барьеры между неполноценными и «полноценными» людьми.

Услуги в рамках медицинской, профессиональной и школьной реабилитации предоставляются разными профессиональными группами. Верль (Wöhrl, 1988) выделяет шесть профессиональных групп в реабилитации: медицинская и терапевтическая, уход и обслуживание, технически-ремесленная, психосоциальная, педагогическая, а также консультирующая и представляющая профессиональные интересы. Важной предпосылкой успешной реабилитации является способность этих профессиональных групп к совместной работе.

В последние годы система реабилитации все чаще подвергалась критике в отношении ее эффективности (ср. Koch & Haag, 1988). Больше всего критикуется то обстоятельство, что хотя индивид получает самую разнообразную помощь, однако эта помощь лишь условно соответствует его субъективным потребностям. Основные пункты для критики следующие:

- Сильно выраженная институционализация системы реабилитации.

- Слишком позднее назначение медицинских и профессиональных реабилитационных мероприятий.

- Отсутствие амбулаторных реабилитационных мероприятий.

- Недостаточно развитые связи между медицинской и профессиональной реабилитацией.

- Отсутствие оценки реабилитационных мероприятий.